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18F-FDG PET/CT聯(lián)合磁共振功能成像在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤鑒別診斷中的價(jià)值

2022-01-17 09:42:48閆峰山李會(huì)強(qiáng)徐俊玲
關(guān)鍵詞:膠質(zhì)瘤淋巴瘤磁共振

閆峰山 尤 陽(yáng) 軒 昂 付 暢 李會(huì)強(qiáng) 王 莉 徐俊玲△

1)河南省人民醫(yī)院鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003 2)河南醫(yī)學(xué)科學(xué)院,河南 鄭州 450000

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)為較少見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤,腫瘤起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(大腦、眼睛、軟腦膜或脊髓),沒有其他系統(tǒng)性淋巴瘤的證據(jù),是結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的一種亞型,以彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤多見,約占原發(fā)性腦腫瘤的3%~4%[1-2],占所有淋巴瘤的的1%~2%。在過去幾十年中,發(fā)病率隨人類平均壽命及免疫缺陷患者數(shù)目的增加而緩慢增加[3]。PCNSL 的準(zhǔn)確診斷決定以放化療為主的治療策略[4-7],過去多以磁共振為主的影像手段來(lái)進(jìn)行診斷[8-9],然而PCNSL的常規(guī)CT和MRI表現(xiàn)雖有一定特征性,但臨床仍存在與多種腦內(nèi)其他惡性腫瘤(如Ⅲ~Ⅵ級(jí)膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤)影像表現(xiàn)的交叉重疊,因而鑒別診斷極其困難[10-11]。近年來(lái)功能影像學(xué)(18F-FDG PET/CT 和fMRI)檢查在PCNSL 診斷及預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用逐漸增多[12-18],其中18F-FDG PET/CT不僅在診斷中起重要作用,而且也成為淋巴瘤治療和療效評(píng)估最為有效的手段,應(yīng)用越來(lái)越廣泛,但迄今國(guó)內(nèi)罕見聯(lián)合fMRI及PET/CT診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的應(yīng)用報(bào)道。為總結(jié)18F-FDG PET/CT 和fMRI 在PCNSL 中的表現(xiàn)特點(diǎn),探討18F-FDG PET/CT 聯(lián)合fMRI 對(duì)PCNSL診斷和鑒別診斷價(jià)值,本研究回顧性分析17 例PCNSL 患者18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)及其中10 例患者的fMRI 表現(xiàn),并與同期Ⅲ~Ⅵ級(jí)膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤患者18F-FDG PET/CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析,以期探討18F-FDG PET/CT聯(lián)合fMRI對(duì)PCNSL的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015-01—2019-03 在河南省人民醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)(手術(shù)切除)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤的17 例患者,其中女9 例,男8例,年齡(62.41±9.82)歲;收集患者的臨床、PET/CT 影像資料及MRI 影像資料,同時(shí)收集14 例Ⅲ~Ⅵ級(jí)膠質(zhì)瘤[女6 例,男8 例,年齡(56.64±11.04)歲]和14 例腦轉(zhuǎn)移瘤[女7 例,男7例,年齡(66.57±14.97歲)]PET/CT影像資料。所有患者均未接受任何抗腫瘤治療。本研究已通過院倫理委員會(huì)審查,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法觀察PCNSL 患者PET/CT 代謝特征及fMRI影像特征,利用PET/CT影像后處理工作站,測(cè)量PCNSL、腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤患者SUVmax,SUVmean 代謝參數(shù),同時(shí)觀察PCNSL 患者功能磁共振(PWI、DWI)特征,并利用磁共振后處理工作站測(cè)量PCNSL 患者ADC 值。所有影像資料讀取及測(cè)量由3 名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師進(jìn)行,每個(gè)病例測(cè)量結(jié)果求其平均值。

1.2.118F-FDG PET/CT 顯像:顯像設(shè)備為美國(guó)GE DiscoveryTMVCT PET/CT 儀,18F-FDG 由美國(guó)醫(yī)用回旋加速器GE Mini trace和FDG(由北京派特公司提供)自動(dòng)合成裝置合成,放化純度>95%,檢查前,受試者禁食6 h以上,指尖采血驗(yàn)血糖,空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下;靜脈注射18F-FDG,劑量5.55 MBq/kg。在溫度適宜的環(huán)境中閉目休息40~50 min 后進(jìn)行顯像;顯像時(shí)將頭部固定于相同位置,采用先CT 透射掃描,后PET 發(fā)射掃描的方式進(jìn)行采集;首先進(jìn)行頭部三維采集,頭部采集完成后再進(jìn)行體部三維采集。采集時(shí)間30 min,其中頭顱采集10 min。腦部PET/CT 掃描參數(shù):CT電壓120 kV,電流240 mA,層厚5 mm;PET顯示野為25.0 cm,矩陣128×128。采集計(jì)數(shù)用迭代法重建,分別獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。

1.2.2 磁共振顯像:顯像設(shè)備為美國(guó)通用Discovery MR750 3.0T 磁共振,T1WI:TR 1 593 ms、TE 24 ms、FOV 24×24 cm2、矩陣320×256、層厚4 mm;T2WI:TR/TE 4 600 ms/110 ms,F(xiàn)OV 24×24 cm2,矩陣320×256,層厚4 mm;DWI:TR/TE 4 000 ms/112 ms,F(xiàn)OV 24×24 cm2,矩陣128×128,層厚4 mm,層數(shù)38,B值0 和1 000 s/mm2;PWI:高壓注射器注射Gd-DTPA(馬根維顯),成像參數(shù)TR 1 500,TE minimum,F(xiàn)OV 24,矩陣128×128,層厚5 mm,層數(shù):22。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 23.0對(duì)3組受試者的性別(計(jì)數(shù)資料)分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn),年齡(符合正態(tài)分布)分別進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(樣本符合正態(tài)分布)比較膠質(zhì)瘤組與轉(zhuǎn)移瘤組SUVmax、SUVmean 差異,繼而比較淋巴瘤組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax、SUVmean 差異,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS 23.0軟件勾畫淋巴瘤組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax及SUVmean ROC 曲線,得出診斷最優(yōu)閾值。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析10例具備磁共振影像資料患者ADC平均值與SUVmax 值和SUVmean 值相關(guān)性。計(jì)量樣本均符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 PCNSL、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤3 組患者的人口學(xué)、病理及PET/CT 資料圖1 為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者病變PET/CT 圖像,圖2 為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者PET/CT 聯(lián)合MRI 圖像。淋巴瘤組和膠質(zhì)瘤組(性別P=0.576,年齡P=0.135)、淋巴瘤組和轉(zhuǎn)移瘤組(性別P=0.870,年齡P=0.360)、膠質(zhì)瘤組和轉(zhuǎn)移瘤組(性別P=0.705,年齡P=0.056)患者性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1~2。

圖1 老年男性患者,72歲,右側(cè)額顳部稍高密度腫塊,代謝增高,SUVmax 29.4,SUVmean 24.8,周圍腦實(shí)質(zhì)水腫Figure 1 An elderly male patient,72 years old,A slightly high-density and high metabolic mass in the right frontotemporal region,suvmax 29.4 and suvmean 24.8,with brain edema around the mass

圖2 老年女性患者,62歲,左側(cè)側(cè)腦室旁結(jié)節(jié),周圍腦實(shí)質(zhì)大片水腫,T2稍高信號(hào),DWI高信號(hào),ADC低信號(hào),PWI低灌注,PET/CT顯示代謝增高,SUVmax 15.5,SUVmean 7.1Figure 2 Elderly female patient,62 years old,left paraventricular nodule,large edema of surrounding brain parenchyma,slightly high T2 signal,high DWI signal,low ADC signal,low PWI perfusion,PET/CT showed increased metabolism,suvmax 15.5,suvmean 7.1

表1 PCNSL、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤3組患者的人口學(xué)資料和病理類型Table 1 Demographic data and pathological types of patients with PCNSL,glioma and metastasis

表2 PCNSL、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤組患者腦PET/CT檢查的FDG代謝特征Table 2 FDG metabolic characteristics of brain PET/CT in PCNSL,glioma and metastasis groups

2.2 PCNSL 組、膠質(zhì)瘤組、轉(zhuǎn)移瘤組18F-FDG PET/CT代謝特征及對(duì)比膠質(zhì)瘤組和轉(zhuǎn)移瘤組SUVmax(t=0.308)、SUVmean(t=0.739)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,PCNSL 組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax(t=0)、SUVmean(t=0)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,PCNSL 組SUVmax 及SUVmean 顯著高于膠質(zhì)瘤組、轉(zhuǎn)移瘤組。根據(jù)ROC曲線分析,PCNSL組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax 曲線下面積AUC:0.836,取截?cái)嘀礢UVmax 為17.55 時(shí),鑒別診斷敏感性0.765,特異性0.821(圖3);PCNSL 組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmean曲線下面積AUC:0.853,取截?cái)嘀礢UVmean為11.9時(shí),鑒別診斷敏感性0.882,特異性0.75(圖4)。

圖3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax ROC曲線,中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax曲線下面積AUC:0.836,取截?cái)嘀礢UVmax為17.55時(shí),鑒別診斷敏感性0.765,特異性0.821Figure 3 SUVmax ROC curve of central nervous system lymphoma group and glioma and metastasis combined group,AUC under SUVmax curve of central nervous system lymphoma group and glioma and metastasis combined group is 0.836,when the cut-off value SUVmax is 17.55,the differential diagnosis sensitivity is 0.765 and the specificity is 0.821

圖4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmean ROC 曲線,中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤組和膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmean曲線下面積AUC:0.853,取截?cái)嘀礢UVmean為11.9時(shí),鑒別診斷敏感性0.882,特異性0.75Figure 4 SUVmean ROC curve of central nervous system lymphoma group and glioma and metastasis combined group,AUC under suvmean curve of central nervous system lymphoma group and glioma and metastasis combined group is 0.853,when the cut-off value suvmean is 11.9,the differential diagnosis sensitivity is 0.882 and the specificity is 0.75

2.3 10 例PCNSL 常規(guī)及fMRI 表現(xiàn)特征PCNSL 組患者共有病灶15 個(gè),表現(xiàn)為T1WI等-低信號(hào),T2WI 等-高信號(hào),DWI 高信號(hào),ADC 低信號(hào),其中ADC 值為0.75±0.02(0.651~0.853),PWI低灌注13例,等灌注2例(圖2)。10 例同時(shí)具備磁共振影像資料患者ADC平均值與其SUVmax值、SUVmean值呈顯著負(fù)相關(guān)。

3 討論

18F-FDG PET/CT 因可同時(shí)反映病灶的解剖信息及代謝信息,可明顯增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確性[19]。SUVmax 作為PET/CT最常用的代謝參數(shù),是一種基于腫瘤代謝程度的半定量參數(shù),反映了18F-FDG攝取最高部位腫瘤組織的代謝活性,SUVmean 作為SUVmax的補(bǔ)充,反映腫瘤病灶平均代謝活性。本研究中膠質(zhì)瘤組和轉(zhuǎn)移瘤組SUVmax、SUVmean 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而PCNSL組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax、SUVmean 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;根據(jù)ROC 曲線分析,PCNSL 組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax 曲線下面積AUC:0.836,取截?cái)嘀礢UVmax為17.55時(shí),鑒別診斷敏感性0.765,特異性0.821;PCNSL 組與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmean曲線下面積AUC:0.853,取截?cái)嘀礢UVmean為11.9時(shí),鑒別診斷敏感性0.882,特異性0.75。以上結(jié)果表明PCNSL 組SUVmax 和SUVmean 顯著高于膠質(zhì)瘤組和轉(zhuǎn)移瘤組,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤代謝較膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤旺盛[19],可能因彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤侵襲性高,這種高惡性淋巴瘤增值活躍,對(duì)代謝顯像劑18F-FDG攝取程度往往較高。PCNSL 組與膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合組SUVmax及SUVmean有顯著差異,本研究通過ROC 曲線分析得出診斷閾值,SUVmax、SUVmean 分別為17.55 和11.9 時(shí),鑒別診斷準(zhǔn)確率最高,與文獻(xiàn)報(bào)道的SUVmax>25高度懷疑淋巴瘤有一定差異[20],雖可能與樣本量小或病例選擇偏倚有關(guān),但也說明病灶SUV越大,淋巴瘤的可能性越大,故腫瘤的代謝活性對(duì)于指導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與其他顱內(nèi)常見腫瘤鑒別診斷有重要幫助。

PCNSL 好發(fā)于臨近中線結(jié)構(gòu)的深部腦實(shí)質(zhì),以血管周圍間隙為中心向外呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),MRI 表現(xiàn)為T1等信號(hào)或低信號(hào)、T2等信號(hào)或高信號(hào),CT掃描呈稍高密度灶,屬于乏血管腫瘤,不易出現(xiàn)囊變壞死,Ⅲ~Ⅵ級(jí)膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)最常見腫瘤,MRI 表現(xiàn)為T1低信號(hào),T2高信號(hào),易出現(xiàn)壞死、囊變、出血,水腫,且占位效應(yīng)明顯。轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在灰白質(zhì)交接區(qū),多發(fā),同時(shí)具有小結(jié)節(jié)、大水腫特點(diǎn),因腫瘤性病變的解剖信息存在一定交叉,鑒別診斷常存在很大困難。功能磁共振成像是目前學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)[21],DWI是目前唯一能夠無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的技術(shù),PWI可反映組織微觀血流動(dòng)力學(xué)信息,早期研究表明PCNSL 為DWI 高信號(hào),ADC 低信號(hào),PWI 低灌注腫塊。本研究進(jìn)行MRI掃描的10例PCNSL患者均呈DWI 高信號(hào),ADC 低信號(hào)(ADC 值0.75±0.02),與文獻(xiàn)[22]報(bào)道相符。DWI 高信號(hào),ADC 低信號(hào)可能與淋巴瘤內(nèi)含豐富的網(wǎng)狀纖維及腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密,細(xì)胞外間隙小,細(xì)胞內(nèi)核大,胞質(zhì)少,含水少相關(guān),這為鑒別診斷提供重要依據(jù)[23]。本研究發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者平均ADC 值與SUVmax及SUVmean 均呈負(fù)相關(guān),與文獻(xiàn)[24]報(bào)道相符。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已在多種其他腫瘤中證明ADC 與SUV 存在負(fù)相關(guān)性,并將其解釋為葡萄糖代謝信息與腫瘤細(xì)胞致密程度存在相關(guān)性,這種將功能磁共振成像與代謝成像結(jié)合的診斷模式將為以后惡性腫瘤鑒別診斷提供依據(jù)。本研究中10 例患者均進(jìn)行PWI 灌注掃描,其中13 個(gè)病灶呈典型的低灌注,2 個(gè)病灶呈等灌注,與文獻(xiàn)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者PWI呈低灌注基本相符[25],學(xué)者將其解釋為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種乏血管腫瘤,其血管無(wú)明顯的內(nèi)皮細(xì)胞增生、缺乏新生血管,因此在PWI上常表現(xiàn)為低灌注,與其他顱內(nèi)惡性腫瘤(特別是膠質(zhì)瘤)表現(xiàn)為高灌注不同,具有特異性診斷價(jià)值。

通過本研究分析18F-FDG PET/CT 代謝顯像對(duì)PCNSL 具備較高診斷價(jià)值,病灶SUV 越大,淋巴瘤的可能性越大,但觀察病灶SUVmax 及SUVmean 絕對(duì)值發(fā)現(xiàn),PCNSL 組、膠質(zhì)瘤組及轉(zhuǎn)移瘤組存在一定交叉,僅通過SUVmax 17.55和SUVmean 11.9診斷閾值鑒別診斷仍存在許多困難,常規(guī)MRI 從病灶分布、形態(tài)及信號(hào)對(duì)病灶作出鑒別診斷,診斷準(zhǔn)確性較低,fMRI 彌散加權(quán)成像是一項(xiàng)測(cè)定組織內(nèi)自由水分子運(yùn)動(dòng)的MR技術(shù),可評(píng)估病灶微結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞密度是影響DWI信號(hào)的重要因素,腦惡性腫瘤細(xì)胞密度高,可造成自由水彌散受限,繼而DWI 呈現(xiàn)高信號(hào)。磁共振灌注成像主要反映組織微觀血流動(dòng)力學(xué)的信息,可在毛細(xì)血管水平研究腫瘤的微血管生成,更準(zhǔn)確地反映出腫瘤病理學(xué)表現(xiàn)。雖PCNSL DWI和PWI顯像具備一定特征性,但腦惡性腫瘤大部分表現(xiàn)為DWI高信號(hào),ADC低信號(hào),不具備特異性鑒別診斷價(jià)值。PWI 雖然具備一定特異性診斷價(jià)值,但不能反映腫瘤代謝活性,本研究結(jié)合18F-FDG PET/CT 代謝顯像及fMRI(DWI、PWI)顯像系統(tǒng)性總結(jié)PCNSL 影像特征,PCNSL18F-FDG PET/CT 腫瘤代謝顯著增高,提示其為一種高惡性腫瘤,fMRI顯像ADC低信號(hào)且與SUV 值呈負(fù)相關(guān),PWI 呈低灌注,這些顯像特點(diǎn)將顯著提高PCNSL 診斷準(zhǔn)確性,準(zhǔn)確反映腫瘤細(xì)胞代謝、密度及血管生成情況,將為臨床診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)和腫瘤病理生理學(xué)研究提供極大幫助。

本研究通過對(duì)一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者PET/CT影像及fMRI影像分析,得到有意義結(jié)果,可為臨床診斷和鑒別診斷提供重要依據(jù)。本研究存在以下不足:(1)樣本量小,可能存在一定統(tǒng)計(jì)偏差;(2)磁共振樣本量太小,結(jié)論尚不全面;(3)未進(jìn)行同機(jī)PET/MR 顯像;(4)未開展中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤新探針成像研究[26-28]。在今后工作中,需繼續(xù)積累病例進(jìn)行大樣本研究并聯(lián)合分析PET/CT及MRI多參數(shù)成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷及鑒別診斷中的價(jià)值[29],同期開展PET/CT、PET/MR 在淋巴瘤療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究[30]。

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