衛(wèi)建輝 翟哲民 李敏 尚麗麗 劉存學(xué) 劉玲 張翠萍 齊鶴 王琦 張翠

三門峽市中心醫(yī)院高血壓科，河南省三門峽市 472000

H型高血壓是指伴有高同型半胱氨酸(Hcy)血癥(血Hcy≥10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓，我國18歲及以上居民高血壓的標(biāo)化患病率為23.2%，而高血壓患者中H型高血壓患者占比高達(dá)75.0%左右[1-2]。與常規(guī)高血壓患者相比，H型高血壓患者腦卒中、心血管疾病等的發(fā)生風(fēng)險顯著增加[3]。持續(xù)高血壓可導(dǎo)致患者多臟器損害及功能減退，發(fā)生腦卒中、心肌缺血、心力衰竭、腎功能不全等，嚴(yán)重者可危及生命。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者常伴有體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)或體位性高血壓(orthostatic hypertension，OHT)，但一般無明顯的相關(guān)癥狀及體征。為探討H型高血壓患者伴發(fā)體位性血壓異常(OH和OHT)的情況、血壓水平以及靶器官受損的情況，本研究選取300例患者進(jìn)行了檢測分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在我院住院治療的H型高血壓患者300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中高血壓[4]以及《H型高血壓診斷與治療專家共識》[5]中H型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血Hcy≥10 μmol/L；可平臥超過5 min并獨自站立3 min；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完全配合進(jìn)行臥立位血壓測量；意識障礙或昏迷；合并有嚴(yán)重的肝臟、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；精神及心理行為異常。納入研究的患者中男158例、女142例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 血壓測量 使用校準(zhǔn)的水銀血壓計測量患者血壓，測量前30 min患者排空膀胱，安靜休息≥5 min。(1)坐位血壓測量：患者取坐位裸露右上臂(如高度懷疑患者存在外周血管疾病，則測量其雙側(cè)上臂血壓，以讀數(shù)較高一側(cè)的上臂血壓為準(zhǔn))，上臂與心臟處于同一水平；將袖帶緊貼患者上臂，袖帶下緣距肘彎約2.5 cm，將聽診器探頭放置于肱動脈搏動最明顯處，快速充氣，當(dāng)聽到橈動脈搏動消失后繼續(xù)充氣使汞柱再升高30 mmHg，然后勻速緩慢放氣；聽到的第一聲柯氏音時即為收縮壓讀數(shù)，聽到最后一聲柯氏音時即為舒張壓讀數(shù)。重復(fù)測量3次，每次測量間隔1～2 min，取后兩次血壓的平均值為分析血壓值，同時記錄患者心率。(2)臥位、立位血壓測量：每日上午7：00～10：00測量。讓患者平臥，安靜休息≥5 min后測定的血壓值即為臥位血壓；讓患者由臥位轉(zhuǎn)為立位，站立后測量其即刻(30 s內(nèi))血壓和站立位2 min時的血壓，血壓計始終保持與患者心臟同一水平，將直立位后30 s內(nèi)和2 min時測得的血壓平均值作為患者站立位血壓值，同時記錄患者相應(yīng)的心率。如患者在體位轉(zhuǎn)變時出現(xiàn)站立不穩(wěn)、眩暈等情況立即讓患者平臥以緩解癥狀。在患者測量臥立位血壓時詢問患者用餐情況，避免餐后低血壓影響測量結(jié)果。(3)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：采用北京斯坦德利醫(yī)療科技有限公司的動態(tài)血壓儀(WBP-02型)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測過程中行走、臥位、坐位等活動與正常日?；顒颖M可能保持一致，記錄患者全天、白天、夜間的收縮壓和舒張壓。

1.3 體位性血壓異常情況及分組 根據(jù)血壓測量結(jié)果，按1996年美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會(AAN)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]將患者分為三組。(1)OH組：從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓(SBP)下降≥20 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)下降≥10 mmHg，或在直立傾斜試驗中至少60°、3 min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，共有患者102例，占34.0%；(2)OHT組：患者在平臥后突然站立位后30 s和2 min平均SBP升高≥20 mmHg，共有患者38例，占12.7%；(3)ONT組(orthostatic normotension,ONT)：體位性正常血壓，無上述OHT和OH，共有患者160例，占53.3%。

1.4 生化指標(biāo)檢測 患者入院次日清晨采取空腹靜脈血，檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)、空腹血糖、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血肌酐、尿微量白蛋白(MAU)水平。

1.5 靶器官損害情況檢測 包括左心室肥厚和/或左室高電壓、腦卒中、眼底血管病變和腎小球濾過率(eGFR)下降等，參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行評價。左心室肥厚：進(jìn)行超聲心動圖檢查，將左室質(zhì)量指數(shù)≥125 g/m2(男性)或≥110 g/m2(女性)定義為左心室肥厚；左心室高電壓：進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，將Rv5+Sv1>4.0 mv(男)或Rv5+Sv1>3.5 mv(女)定義為左室高電壓；腦卒中：根據(jù)頭顱MR或者CT檢查結(jié)果進(jìn)行診斷；眼底血管病變：利用眼底鏡檢查視網(wǎng)膜動脈病變，根據(jù)Keith-Wagener和Barker四級分類法，Ⅰ～Ⅳ級為高血壓性眼底病變；eGFR：采用簡化腎臟病飲食改良研究(MDRD)公式計算，eGFR=186.3×Scr-1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性為1.0，女性為0.742)，將eGFR<90 mL/min·1.73 m2定義為 eGFR降低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以x±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 H型高血壓患者的體位性血壓異常情況 300例H型高血壓患者中，OH患者102例，占34.0%；OHT患者38例，占12.7%；ONT患者160例，占53.3%。

2.2 三組患者的一般情況比較 OH、OHT、ONT組患者的性別、年齡、BMI、CRP、Hcy、UA、空腹血糖、NT-proBNP、血肌酐以及MAU水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的一般情況比較 (n，x±s)

續(xù)表1

2.3 三組患者的動態(tài)血壓值比較 OH、OHT、ONT組患者的全天血壓、白天血壓及夜間血壓值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均表現(xiàn)為OHT組>OH組>ONT組。見表2。

表2 三組患者的動態(tài)血壓值比較 (n，x±s)

2.4 三組患者的靶器官損害情況比較 OH、OHT、ONT組患者的腦卒中、左室高電壓、eGFR下降、視網(wǎng)膜動脈病變發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均表現(xiàn)為OHT組>OH組>ONT組。見表3。

表3 三組患者的靶器官損害發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素，血壓水平長期過高可致患者多器官損傷、功能減退。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)高血壓患者中存在一定數(shù)量的OH和OHT患者，而OH和OHT與腦卒中、糖尿病、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。目前，國內(nèi)外關(guān)于體位性血壓異常的研究較少，也缺乏統(tǒng)一的診療指南和專家共識。由于體位性血壓異常隱匿、知曉率低，患者無特異性臨床表現(xiàn)，因此極易為臨床醫(yī)師忽視和誤診。H型高血壓易引起患者心腦血管疾病和外周血管病變，但早期損害較隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯。研究結(jié)果[7-8]顯示，Hcy>20.13 μmol/L是H型高血壓患者腎臟損害的獨立危險因素，患者的頸動脈粥樣硬化、頸動脈易損斑塊的發(fā)生率顯著高于非H型高血壓患者，而H型高血壓患者伴OH和OHT時更易引起其器官損害和功能減退。

為探討H型高血壓患者中體位性血壓異常(OH和OHT)患者的構(gòu)成情況、血壓水平以及靶器官的受損情況，本研究選取300例患者進(jìn)行了檢測分析。結(jié)果顯示，H型高血壓患者中的OH患者占34.0%、OHT患者占12.67%、ONT占53.33%，與Eguchi等[9-11]報道的結(jié)果相似。

通過對H型高血壓患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)，OH、OHT、ONT組患者的全天血壓、白天血壓及夜間血壓值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，均表現(xiàn)為OHT組>OH組>ONT組，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致[12]。H型高血壓患者因長期血壓水平過高、發(fā)病機(jī)制特殊更易導(dǎo)致患者的靶器官損傷。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者中體位性血壓異?；颊咚嫉谋壤^高，OH、OHT、ONT組患者的腦卒中、左室高電壓、eGFR下降、視網(wǎng)膜動脈病變發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，均表現(xiàn)為OHT組>OH組>ONT組。這與文獻(xiàn)[13-15]報道的結(jié)果略有不同，可能與入選患者的病程、血壓水平、性別及年齡構(gòu)成等情況的不同有一定關(guān)系。

OHT與患者無癥狀性腦缺血、腦梗死、慢性腎臟病變和2型糖尿病神經(jīng)病變均有重要的關(guān)聯(lián)。中老年高血壓合并OHT 或OH患者發(fā)生靶器官損害的風(fēng)險均較高，患者的全身交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、微血管重塑與其高血壓的進(jìn)展密切相關(guān)。OHT患者發(fā)生動脈粥樣硬化及靶器官損害較早、范圍較廣、程度較嚴(yán)重，體位改變時重力作用會導(dǎo)致靜脈血瘀滯于其雙下肢，心輸出量減少，交感神經(jīng)過度興奮引起小動脈收縮，直立后血壓升高；反復(fù)的體位改變導(dǎo)致血壓波動，血壓變異性增大，長期作用造成血管壁損傷，導(dǎo)致靶器官損害和功能減退。H型高血壓合并OH的發(fā)生機(jī)制主要是：(1)有效循環(huán)血量減少，主要因血容量絕對不足或使用血管擴(kuò)張劑等藥物后血液再分配所致。(2)心血管順應(yīng)性降低，多見于中老年患者，患者的心臟順應(yīng)性下降，交感神經(jīng)興奮時其血管反應(yīng)性降低。(3)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，壓力感受器反射弧出現(xiàn)不同程度損傷，導(dǎo)致周圍血管張力不能隨體位改變而改變。如糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管運動中樞周圍病變，使用某些中樞鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等。(4)舒血管因子如血液5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等舒血管因子濃度升高引起周圍血管擴(kuò)張。

OHT多發(fā)于中老年高血壓、糖尿病、壓力反射衰竭、直立性心動過速綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者?；颊甙l(fā)生OHT或OH后，心血管頻繁發(fā)生異常改變，交感神經(jīng)興奮性增加，大腦皮層異常興奮，患者長期處于異常狀態(tài)可致大腦缺血、慢性缺氧、認(rèn)知功能障礙、腦卒中等。OHT或OH患者的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，OHT嚴(yán)重時可出現(xiàn)頭暈、心悸、疲倦、快速入睡等；OH發(fā)作容易導(dǎo)致患者心、腦等重要臟器血液灌注不足，出現(xiàn)頭暈、乏力、黑朦及暈厥等，嚴(yán)重者可直接誘發(fā)心腦血管事件。由于OHT或OH的發(fā)病隱匿、知曉率低，臨床醫(yī)師極易忽視和誤診，因此在臨床工作中必須給予足夠的重視。

綜上所述， H型高血壓患者伴發(fā)OHT或OH的比例較高，而伴發(fā)OHT或OH極易引起靶器官損害，積極控制血壓水平或可有效減少或延緩患者急性心腦血管事件的發(fā)生。