虎瑋兵 劉棟 邢方 耿丹 袁青濤 王靜 張碧瑩

(陜西省銅川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 銅川 727000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)。DVT和PTE是同一種疾病在不同部位、不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式[1]。VTE占疾病死因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死[2]。研究發(fā)現(xiàn)，60%的VTE發(fā)生與住院相關(guān),我國VTE的臨床誤診和漏診率高達(dá)80%以上[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，D-D和HCY能有效預(yù)測VTE的發(fā)生，但仍存在一定的局限性。超氧化物歧化酶(SOD)作為一種微氧化狀態(tài)的有效監(jiān)測指標(biāo)，能反映機(jī)體的微氧化平衡，已被證明在防治與超氧自由基有關(guān)疾病方面的有效作用[4]。因此本文就本地區(qū)住院人群進(jìn)行回顧性研究，以評價(jià)HCY、SOD和D-D水平對VTE的診斷價(jià)值。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年1月1日至2019年12月31日期間所有住院患者住院期間新發(fā)VTE的患者共512例，其中男性286例；女性226例；年齡28～96歲，平均(59.4±21.2)歲，所有的入選患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。選取與VTE患者住院時(shí)段、入院疾病、入住科室、年齡、性別等資料相近的未發(fā)生VTE患者512例作為無VTE對照組；其中男性286例；女性226例；年齡26～93歲，平均(58.8±22.2)歲；另選取我院體檢中心同期健康體檢人群499例作為健康對照組，其中男性265例；女性235例；年齡22～89歲，平均(57.1±23.6)歲。排除入院前以明確診斷VTE、心腦血管疾病、糖尿病、其他血栓性疾病、此前三個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史和輸血史、服用止血、抗凝類藥物及葉酸等。

1.2方法 (1)標(biāo)本采集與處理：患者與健康對照組均清晨空腹采集靜脈血4 mL，其中1.8 mL注入含有0.2 mL濃度為109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管，3 000r/min離心15min，分離血漿用于檢測D-D；2.2 mL注入促凝劑負(fù)壓管3 000 r/min離心5 min，分離血清用于檢測HCY和SOD。(2)檢測方法：血漿D-D測定采用日本希森美康CA5100型全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測。HCY和SOD測定采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀按照儀器和試劑SOP文件進(jìn)行操作，HCY檢測試劑由深圳泰樂德公司提供，SOD檢測試劑由福建福緣公司提供。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 VTE組、無VTE組和健康對照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；VTE組和無VTE組疾病類型、入住科室等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組具有可比性。見表1。

表1 三組人群基線資料比較

2.2HCY、SOD和D-D水平比較 三組間，HCY水平：VTE組>無VTE組>正常對照組；D-D水平：VTE組>無VTE組>正常對照組；SOD水平：VTE組<無VTE組<正常對照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

項(xiàng)目VTE組(n=517)無VTE組(n=512)對照組(n=512)FPVTE組vs無VTE組tP無VTE組vs對照組tPHCY/(umol/L)24.08±12.1922.32±8.8912.07±3.14265.6440.000-21.6710.000-24.5900.000D-D/(ng/mL)2.09±0.890.64±0.330.36±0.15144.1580.000-13.1970.000-17.5620.000SOD/(U/mL)107±18135±13166±253542.5740.00072.1860.00055.5690.000

2.2HCY、SOD和D-D在各組中診斷VTE的ROC曲線分析 選取Youden指數(shù)為最大值時(shí)作為確定HCY、SOD和D-D的最佳臨界值分別為：14.61 umol/L、141.54 U/mL、0.75 ng/mL。三項(xiàng)聯(lián)合檢測，HCY、SOD和D-D 3項(xiàng)檢測結(jié)果中只要1項(xiàng)陽性即可判斷為陽性。各單項(xiàng)及聯(lián)合檢測的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、AUC及AUC標(biāo)準(zhǔn)誤見表3。三項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC高于任何一個(gè)單項(xiàng)及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC。見圖1。

表3 HCY、D-D、SOD單項(xiàng)及聯(lián)合應(yīng)用對住院患者新發(fā)VTE的診斷價(jià)值

圖1 HCY、D-D、SOD單項(xiàng)及聯(lián)合應(yīng)用對住院患者新發(fā)VTE的ROC

3 討 論

近年來，我國VTE診斷例數(shù)迅速增加，40%～60%的住院患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)[6]。VTE的發(fā)生是由于“血管、血液、血流”的變化導(dǎo)致，因此，VTE的實(shí)驗(yàn)診斷往往轉(zhuǎn)化為高凝狀態(tài)的檢測和血管損傷標(biāo)志物的檢測，而血管損傷又會(huì)受到體內(nèi)體內(nèi)微氧化平衡的影響[7]。因此，本文選擇了反應(yīng)凝血狀態(tài)的D-D、反應(yīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的HCY和反應(yīng)體內(nèi)微氧化平衡狀態(tài)的的SOD作為觀測指標(biāo)，評價(jià)這些指標(biāo)在VTE診斷中的價(jià)值。

本研究顯示，HCY、SOD和D-D水平與VTE的發(fā)生密切相關(guān)。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其異常升高說明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可作為纖溶亢進(jìn)的特異性與敏感性指標(biāo)，可用于預(yù)測深靜脈血栓。研究認(rèn)為D-D濃度越高，發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性越大[8]。但是，D-D不能用于診斷血栓，常用于除外血栓。D-D陰性除外血栓，其準(zhǔn)確率可達(dá)99%，約可除外30%的臨床疑似血栓的患者。其余70%患者仍然需要用影像學(xué)診斷。同時(shí)D-D還受到多種應(yīng)激因素的影響，如圍手術(shù)后急性反應(yīng)期、炎癥急性反應(yīng)期，此時(shí)用于診斷VTE的非特異性極高[9]。我國常見易栓癥的原因之一為高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)可能是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及使血液處于高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素之一。Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個(gè)重要中間代謝產(chǎn)物，與心血管疾病密切相關(guān)。Hcy對內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性和促凝血等作用。HCY還通過硫基內(nèi)酯引起血栓素和前列腺素的形成，影響血小板聚集和凝血因子V的活性，從而發(fā)揮促凝血作用[10]。SOD是生物體內(nèi)最重要的自由基清除劑，維持機(jī)體代謝平衡。根據(jù)本研究結(jié)果，HCY、SOD和D-D分別取14.61 umol/L、141.54 U/mL、0.75 ng/mL時(shí)，三者聯(lián)合，可提高診斷VTE的能力，且優(yōu)于任何單項(xiàng)。但本研究為回顧性分析，有部分病例由于信息不全未被納入，可能會(huì)存在一定的偏倚，還需要更多學(xué)者對此閾值進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，對于門診患者以及VTE的不同類型，如下肢靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞，HCY、SOD和D-D是否也具有一定的診斷和鑒別能力，也還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，HCY、SOD和D-D水平都對VTE具有一定的診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測可提高診斷VTE的診斷效能，有助于早期準(zhǔn)確識別VTE人群，對預(yù)測VTE的發(fā)生和發(fā)展，具有重要的臨床價(jià)值。