丁黔川，馮紅超，2，韋敬，葉彬，王朝輝

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）；2.貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽（550002）；3.貴陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽（550002）；4.貴陽市口腔醫(yī)院種植科，貴州 貴陽（550002）；5.貴陽市口腔醫(yī)院影像科，貴州 貴陽（550002）

下頜管是從兩側(cè)下頜孔延伸至頦孔的骨密質(zhì)管道，內(nèi)含有下牙槽神經(jīng)血管束［1-2］。在傳統(tǒng)的解剖學(xué)理論中，下頜管呈單一結(jié)構(gòu)存在于下頜骨體內(nèi)；在全景片上表現(xiàn)為兩條致密骨白線之間的條帶狀低密度影像［3］。然而，自1980年之后，隨著解剖學(xué)及影像學(xué)研究的發(fā)展，一些研究人員發(fā)現(xiàn)下頜管并不是一條單一而整體的管道，而是還有著各種變異形態(tài)的存在，而下頜管由下頜孔至頦孔向外發(fā)出的解剖變異統(tǒng)稱為分支神經(jīng)管（bifid mandibular canal，BMC）［4］。有研究表明分支神經(jīng)管出現(xiàn)的可能性約為10.2%～65%，由此可見其并不是一個(gè)罕見的結(jié)構(gòu)［5-6］。在有涉及下頜骨的相關(guān)臨床操作中，術(shù)者都會(huì)有意識(shí)地避免損傷下頜管，但往往會(huì)忽略BMC這一解剖變異，在正畸支抗釘及種植體植入、局部麻醉以及下頜矢狀劈開手術(shù)等臨床操作中BMC的存在會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］；有研究表明分支管內(nèi)同樣存在神經(jīng)血管束，不慎損傷后也會(huì)有術(shù)中大量出血、術(shù)后感覺異常、麻木等并發(fā)癥發(fā)生［8］。參考Naitoh's的分類［9］，下頜管分支主要分為4類，根據(jù)以往研究，在這4類分支中前行管發(fā)生率相對(duì)較高，且主要走形于下頜管上方，有可能會(huì)對(duì)種植手術(shù)及下頜骨手術(shù)有一定影響，因此充分了解前行管的走形及分布有一定的臨床意義。

本文通過錐形束CT（cone beam CT，CBCT）對(duì)BMC這一變異形態(tài)進(jìn)行觀察和分類，總結(jié)2018年1月至2021年1月于貴陽市口腔醫(yī)院放射科行CBCT拍攝的患者中下頜管分支及前行管的發(fā)生率及其形態(tài)學(xué)特征，并測(cè)量前行管的直徑、長(zhǎng)度、到下頜牙槽嵴的垂直距離，期望對(duì)臨床醫(yī)師在下頜骨進(jìn)行相關(guān)手術(shù)時(shí)提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月于貴陽市口腔醫(yī)院放射科行CBCT拍攝的患者的影像學(xué)資料，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方式隨機(jī)抽取1 000例成年患者的CBCT。

1.2 樣本選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②下頜骨無導(dǎo)致下頜管形態(tài)及走行受影響的病變或缺損；③CBCT圖像包含準(zhǔn)確、清晰、完整的下頜骨，允許準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)測(cè)量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨外傷或手術(shù)嚴(yán)重影響頜骨形態(tài)者；②有占位性病變，如下頜骨囊腫、腫瘤等造成下頜管影像不清晰甚至移位；③CBCT圖像不清晰，有嚴(yán)重金屬偽影者；④致密性骨炎、頜骨骨髓炎等鄰近甚至侵犯下頜管。

所選樣本經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后納入901例進(jìn)行后續(xù)分析，其中男性患者441例，女性患者460例。

1.3 CBCT參數(shù)

所納入患者拍攝CBCT均使用貴陽市口腔醫(yī)院放射科CBCT儀（Kava 3D exam CBCT，德國(guó)）。CT圖像捕獲參數(shù)設(shè)置為：電壓120 kV，電流5 mA，掃描厚度0.250 mm，掃描范圍：160 mm×130 mm，曝光時(shí)間7～9 s，體素0.25 mm［4］。所得CT圖像均以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信格式（digital imaging and communications in medicine，DICOM）傳輸?shù)酵慌_(tái)計(jì)算機(jī)上，使用Icat Vision分析軟件重建成多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）圖像，收集數(shù)字影像資料。

1.4 測(cè)量?jī)?nèi)容與方法

1.4.1 尋找分支管及分類 所有納入研究的CBCT均需要聯(lián)合矢狀面、冠狀面及橫斷面并仔細(xì)核對(duì)有無分支發(fā)生，觀察分支管的走向和形態(tài)。分支的確認(rèn)是以下頜管發(fā)出的分支管管壁與下頜管主干管壁（骨白線）所形成的三角形骨島，該三角形骨島的頂點(diǎn)被認(rèn)為是BMC的起始部位，是識(shí)別BMC的標(biāo)志；還需通過多個(gè)界面對(duì)比，調(diào)節(jié)灰度和角度從而排除骨小梁及骨間隔等干擾。對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)的分支，記錄該患者的相關(guān)信息，分支類型并測(cè)量有關(guān)數(shù)據(jù)，所發(fā)現(xiàn)分支按Naitoh's分類法分類（圖1）。

Figure 1 Naitoh's classification圖1 Naitoh's分類法

1.4.2 前行管的線性測(cè)量［5］在MPR界面中聯(lián)合矢狀面、冠狀面、橫斷面仔細(xì)核對(duì)前行管走向和形態(tài)，統(tǒng)計(jì)前行管起止位置及發(fā)生概率，記錄發(fā)生分支的軸切片位置，在矢狀面上定位該點(diǎn)，在冠狀面確定分叉處起始點(diǎn)，并測(cè)量下頜神經(jīng)管分支-前行管直徑r及主干的直徑R（圖2a）、前行管長(zhǎng)度為分叉處起始點(diǎn)至管道末端的水平距離L1、前行管末端至下頜神經(jīng)管壁上緣的垂直距離L2以及至下頜骨牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯xL3（圖2b）。

Figure 2 Linear measurement of front pipe圖2 前行管的線性測(cè)量

以上所有數(shù)據(jù)均由一名口腔影像專業(yè)醫(yī)師和一名研究者在同一臺(tái)計(jì)算機(jī)上進(jìn)行研究，所有測(cè)量數(shù)據(jù)均需重復(fù)測(cè)量三次并取均值，在一個(gè)月后還需再次測(cè)量，作為質(zhì)量控制。如果對(duì)同一個(gè)樣本三次測(cè)量的結(jié)果明顯不同，則需要口腔放射科醫(yī)師進(jìn)行再一次評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)的形式進(jìn)行描述，使用卡方分析法（包括連續(xù)性校正法和Fisher確切概率法）對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析；對(duì)不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）進(jìn)行描述，使用符號(hào)秩和檢驗(yàn)（配對(duì)）和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)（獨(dú)立組別）進(jìn)行差異分析；本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)管分支發(fā)生率

在901例患者的下頜CBCT影像中，有386例患者發(fā)現(xiàn)了下頜神經(jīng)管分支，下頜分支管的發(fā)生率為42.84%（386/901）；其中男性185例，發(fā)生率為41.95%（185/441），女性201例，發(fā)生率43.70%（201/460），女性發(fā)生率高于男性（P＞0.05）。在1 802側(cè)下頜神經(jīng)管中有571側(cè)下頜神經(jīng)管發(fā)生分支，發(fā)生率為31.68%（571/1 802）；右側(cè)下頜樣本為50.44%（288/571）、左側(cè)下頜樣本為49.56%（283/571），右側(cè)分支管發(fā)生率高于左側(cè)（P＞0.05）。不同性別、側(cè)別間下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率Table 1 Occurrence of bifid mandibular canal n

2.2 神經(jīng)管分支類型及構(gòu)成比

Naitoh's分類法中前行管構(gòu)成比為34.27%（182/531），牙管為35.78%（190/531），磨牙后管為29.76%（158/531），頰舌向管為0.19%（1/531）。上述各類型分支管男性和女性分支管數(shù)量占分支管總數(shù)的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別Naitoh′s分類法下頜神經(jīng)管分支類型的構(gòu)成Table 2 Composition of bifid mandibular canal classified according to Naitoh′s classification in different genders n

在18～39歲年齡組中的下頜管分支最多，有319例，占發(fā)現(xiàn)下頜管分支總數(shù)的60.08%（319/531）；其次為40～59歲年齡組，發(fā)現(xiàn)的下頜管分支有170例，占發(fā)現(xiàn)下頜管分支總數(shù)的32.02%（170/531）；在該年齡段發(fā)現(xiàn)了1例頰舌向管為0.19%（1/531）。在60歲以上年齡組發(fā)現(xiàn)的下頜管分支最少，有42例，占分支總數(shù)的7.91%（42/531）。不同年齡段間總分支的發(fā)現(xiàn)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著年齡的增大，分支管的發(fā)現(xiàn)率逐漸減少。見表3。

表3 不同年齡段間Naitoh′s分類法下頜神經(jīng)管分支類型構(gòu)成Table 3 Bifid mandibular canal percentage classified according to Naitoh′s classification within the age n

2.3 前行管的發(fā)生率

在901例患者中，有182例患者發(fā)現(xiàn)前行管，約占總?cè)藬?shù)的20.20%（182/901）；其中男性有97例（22.0%，97/441）；女性有85例（18.48%，85/460）；在1 802側(cè)下頜骨中共發(fā)現(xiàn)225側(cè)下頜骨有前行管，發(fā)生率約為12.49%（225/1 802）；左側(cè)下頜有101例，為11.21%（101/901），右側(cè)有124例，為13.76%（124/901）。不同性別和左右側(cè)別間前行管有無的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 前行管的發(fā)生率Table 4 Occurrence of forward canal n

2.4 下頜不同區(qū)段前行管的發(fā)生率

在全下頜樣本中共有225側(cè)下頜骨發(fā)現(xiàn)前行管，有的一側(cè)下頜神經(jīng)管發(fā)出了不止一支前行管（圖3）。共發(fā)現(xiàn)了235支前行管（左側(cè)107支，右側(cè)128支），其中有17支融合型前行管，不融合型為218支。前行管主要發(fā)生在磨牙區(qū)、磨牙后區(qū)和升支區(qū)，而前行管起點(diǎn)在升支區(qū)最好發(fā)，左側(cè)有53支為49.53%（53/107），右側(cè)有68支占53.13%（68/128）；前行管止點(diǎn)在磨牙區(qū)發(fā)生最多，左側(cè)有58支為44.86%（48/107），右側(cè)有73支占57.03%（73/128）。左右側(cè)前行管的起止點(diǎn)在磨牙區(qū)、磨牙后區(qū)和升支區(qū)的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），升支區(qū)起點(diǎn)分布較多，磨牙區(qū)止點(diǎn)較多。見表5。

Figure 3 Two cases of double forward canal圖3 雙前行管2例

表5 下頜不同區(qū)段前行管的分布Table 5 Distribution of forward canal in different sections of mandible n

2.5 前行管與下頜神經(jīng)管主干的直徑

前行管起點(diǎn)的直徑（r）和出口的直徑（r1）分別為（1.333±0.388）mm和（1.089±0.354）mm；下頜神經(jīng)管主干起點(diǎn)的直徑（R）和出口的直徑（R1）分別為（2.803±0.484）mm和（2.766±0.451）mm。起止點(diǎn)寬度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，起點(diǎn)管徑寬于出口管徑（P＜0.05）。見表6。

表6 前行管與下頜神經(jīng)管主干的直徑Table 6 Diameter of the forward canal and the main trunk of bifid mandibular canal

2.6 前行管到各位點(diǎn)間線性測(cè)量

前行管平均長(zhǎng)度（L1）為（10.364±3.833）mm；前行管止點(diǎn)到下頜神經(jīng)管主干的高度（L2）為（3.623±2.035）mm；前行管止點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)母叨龋↙3）為（9.280±3.240）mm。見表7。

表7 前行管到各位點(diǎn)間線性測(cè)量Table 7 Linear measurement between forward canal and each station

3 討 論

傳統(tǒng)的全景X線照相技術(shù)曾作為首選拍攝方法，對(duì)分支神經(jīng)管的發(fā)現(xiàn)率為0.08%～0.95%［10］。它具有簡(jiǎn)單易行和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但因其將立體結(jié)構(gòu)壓縮、圖像變形和失真率較高的局限性，使臨床醫(yī)師常常遺漏分支管的存在。而CBCT能提供高分辨率、圖像無畸變的三維圖像，發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支的能力顯著優(yōu)于全景片［11］。不僅如此，CBCT的輻射量?jī)H為傳統(tǒng)多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）的幾十分之一，但其圖像質(zhì)量卻明顯優(yōu)于MSCT［12］，因此目前CBCT成為研究下頜管解剖結(jié)構(gòu)的首選方法之一。

下頜管的位置和走行的方向在臨床手術(shù)中的重要性不言而喻，下頜管分支同樣是一個(gè)不可忽略的重要解剖結(jié)構(gòu)［13］。既往研究雖然檢測(cè)到了下頜管分支的存在，但是針對(duì)具體類型的分支管，其臨床研究及形態(tài)學(xué)觀察并不夠深入。此外，以往研究表明同樣的研究針對(duì)同一對(duì)象也表現(xiàn)較大差異。回顧以往對(duì)BMC的研究，患病率是不一致的，在Orhan等［14］的研究中土耳其人群分支管的發(fā)生率為46.5%，前行管類最多，發(fā)生率為29.8%；Rashsuren等［15］研究顯示韓國(guó)人群為22.6%，前行管類僅為4.1%；在本研究中下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為42.84%，前行管的發(fā)生率為20.20%；這與Orhan等［14］的研究結(jié)果類似?？赡苁怯捎谌朔N和地域差異，檢測(cè)和觀察方法不同，從而造成結(jié)果不同，盡管所得數(shù)據(jù)有一定差異，但以上研究均提示BMC并不少見。

以往的一些研究表明，女性的分支管發(fā)生率較男性略高，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16-17］，本研究結(jié)果與以往研究一致。在側(cè)別方面，單側(cè)下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為31.68%，左右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中全下頜樣本分支管的發(fā)生率高于單側(cè)下頜樣本，可能是因?yàn)楫?dāng)右側(cè)及左側(cè)均未發(fā)現(xiàn)分支管時(shí)才能算作是全下頜樣本中未發(fā)現(xiàn)分支管，而這其中就有一些僅右側(cè)或左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支的現(xiàn)象存在。

在4種下頜神經(jīng)管分支中，前行管的發(fā)生率相對(duì)較高，且與下頜骨手術(shù)密切相關(guān)。通過Naitoh's分類及以往關(guān)于分支神經(jīng)管的研究可知，磨牙后管起始點(diǎn)從下頜神經(jīng)主干升支區(qū)發(fā)出，末端于磨牙后區(qū)骨表面開口形成磨牙后孔；牙管是從下頜神經(jīng)主干上壁發(fā)出，末端連接于第一、第二或第三磨牙根尖的骨性管腔；但對(duì)于前行管起始點(diǎn)及好發(fā)位置的描述則相對(duì)較模糊，而了解前行管的起始點(diǎn)及好發(fā)位置有助于臨床醫(yī)師操作中評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中前行管的發(fā)生率為20.20%，以不融合型占多數(shù)，性別和左右側(cè)別間未見顯著差異；前行管的起止點(diǎn)在下頜骨的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，升支區(qū)起點(diǎn)分布較多，磨牙區(qū)止點(diǎn)較多。這提示在磨牙區(qū)進(jìn)行種植牙手術(shù)、正畸支抗釘植入等臨床操作時(shí)需警惕前行管的發(fā)生。

前行管自神經(jīng)管主干發(fā)出后主要有兩種走行方式：①在下頜升支與下頜管分離，向前延伸，然后與下頜主管匯合：②從下頜升支的下頜管分離，向前上方走行不與下頜主管匯合?？谇环N植手術(shù)要求受植區(qū)有足夠的牙槽骨高度，而下頜管與牙槽嵴頂?shù)木嚯x是決定牙種植手術(shù)可用骨高度的重要參考依據(jù)。以往研究多主張種植鉆頭以及種植體尖端與下頜神經(jīng)管之間至少應(yīng)保留的安全距離為2 mm［18-19］。在本研究中前行管到牙槽嵴頂?shù)钠骄叨龋↙3）為（9.280±3.240）mm，到下頜神經(jīng)管主干的平均高度（L2）為（3.623±2.035）mm，因此距離下頜神經(jīng)管上方在5.66 mm以內(nèi)時(shí)應(yīng)警惕前行管的發(fā)生；由此可見前行管的存在影響了種植手術(shù)的設(shè)計(jì)，并且在一定程度上減少種植手術(shù)的可用骨高度。需要在下頜磨牙區(qū)行種植手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地評(píng)估種植部位的下頜神經(jīng)管及其分支結(jié)構(gòu)的分布及走形，應(yīng)選擇合適的種植體長(zhǎng)度和直徑，并注意種植窩洞預(yù)備的深度，從而有效地避免對(duì)下頜神經(jīng)管及BMC造成不必要的損傷。

本研究通過CBCT探討了下頜分支管的發(fā)生率、前行管的起止點(diǎn)以及各位點(diǎn)的距離。研究結(jié)果提示下頜分支管并不是一個(gè)少見的解剖結(jié)構(gòu)，前行管常在下頜神經(jīng)管上方走形，且在磨牙區(qū)發(fā)生率較高，對(duì)于在該區(qū)域行種植手術(shù)或其他臨床手術(shù)有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此需仔細(xì)評(píng)估CBCT，準(zhǔn)確定位下頜神經(jīng)管，避免損傷下頜神經(jīng)管分支。