韋海棠， 鄔 華， 龔天柳

妊娠過(guò)程中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)及代償性啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，高凝可以減少產(chǎn)后出血發(fā)生，而纖溶可以清除血栓，在這一過(guò)程中凝血與纖溶功能保持良好平衡。然而，一旦破壞這一平衡則會(huì)導(dǎo)致病理性妊娠結(jié)局的發(fā)生[1]。D-二聚體可反映機(jī)體的凝血功能和纖溶功能。有研究顯示，妊娠婦女隨其孕周的增加，其血漿D-二聚體水平呈上升的趨勢(shì)[2]。目前對(duì)于不良妊娠結(jié)局發(fā)生與產(chǎn)前血D-二聚體水平的關(guān)聯(lián)性研究較少，本文將對(duì)此進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2019年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科二病區(qū)接治的612例孕產(chǎn)婦的病歷資料，以發(fā)生不良妊娠結(jié)局的263例孕產(chǎn)婦作為研究組，另349例妊娠結(jié)局良好的孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組。不良妊娠結(jié)局主要包括產(chǎn)后出血、胎盤早剝、子癇前期、妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、小于胎齡兒及新生兒窒息[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎；(2)產(chǎn)前檢查結(jié)果完善，包括早孕D-二聚體檢查結(jié)果；(3)32周≤孕周<42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、肝腎疾病及血液免疫系統(tǒng)性疾病史，有止凝血用藥史。

1.2研究方法 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象的一般臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次等。于分娩前48 h內(nèi)抽取孕產(chǎn)婦空腹靜脈血，通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體水平(試劑盒：思塔高STAGO，批號(hào)255525；儀器：全自動(dòng)凝血分析儀DIAGNOSTICA STAGO，型號(hào)STA-R Evolution)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料及產(chǎn)前血D-二聚體水平比較 兩組年齡、BMI、產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組產(chǎn)前血D-二聚體水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料及產(chǎn)前血D-二聚體水平比較

表1 兩組一般臨床資料及產(chǎn)前血D-二聚體水平比較

組 別例數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)產(chǎn)次(次)D-二聚體(mg/L)研究組26330.96±4.6327.32±2.741.58±0.611.71(1.32,2.48)對(duì)照組34931.14±4.2726.91±2.671.56±0.571.51(1.15,2.02)t/Z-0.4861.8230.5404.160P-0.6270.0690.5890.000

2.2不同不良妊娠結(jié)局組產(chǎn)前血D-二聚體水平比較 將不良妊娠結(jié)局患者分為產(chǎn)后出血組、胎盤早剝組、重度子癇前期組和其他組(包括除重度子癇前期外的子癇前期、妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、小于胎齡兒及新生兒窒息)，比較結(jié)果顯示，四組產(chǎn)前血D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，其他組產(chǎn)前血D-二聚體水平顯著低于產(chǎn)后出血組、胎盤早剝組和重度子癇前期組(P<0.05)；產(chǎn)前血D-二聚體水平在產(chǎn)后出血組、胎盤早剝組和重度子癇前期組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同不良妊娠結(jié)局組產(chǎn)前血D-二聚體水平比較[M(P25,P75)]

2.3產(chǎn)前血D-二聚體水平預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的效能分析結(jié)果 ROC曲線分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前血D-二聚體預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的ROC曲線下面積為0.743(95%CI：0.706～0.777，P=0.000)。截?cái)嘀禐?.41 mg/L，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為80.20%，特異度為53.93%。見圖1。

圖1 妊娠晚期產(chǎn)前血D-二聚體水平預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的ROC曲線圖

3 討論

3.1人體凝血及纖溶系統(tǒng)兩者相互平衡且關(guān)系緊密，凝血系統(tǒng)被激活時(shí)會(huì)伴隨纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體是凝血過(guò)程纖維蛋白原經(jīng)活化因子交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特殊物質(zhì)，可作為反映機(jī)體內(nèi)部凝血功能和纖溶功能的重要指標(biāo)[4-5]。D-二聚體水平在臨床上的診斷應(yīng)用范圍較廣，如糖尿病、惡性腫瘤、肺部感染等[6]，但是在妊娠不良結(jié)局預(yù)測(cè)中的應(yīng)用研究仍較少。妊娠期孕婦機(jī)體處于高凝狀態(tài)，首先，由于體內(nèi)雌激素、孕激素增多導(dǎo)致肝臟分泌凝血因子上升；另外，由于胎盤在孕周增加過(guò)程中局部出現(xiàn)缺血或絨毛壞死，產(chǎn)生滋養(yǎng)葉碎片在肺循環(huán)過(guò)程中被纖溶酶降解，使得機(jī)體釋放大量凝血酶[7-8]。盡管如此，妊娠期機(jī)體的高凝狀態(tài)仍與纖溶狀態(tài)保持動(dòng)態(tài)平衡，這一方面有助于分娩后快速有效地止血，另一方面也有利于清除子宮螺旋動(dòng)脈及靜脈竇內(nèi)血栓，有助于改善子宮內(nèi)膜修復(fù)及增長(zhǎng)情況[5，8]。因此，孕婦體內(nèi)血漿D-二聚體水平較非妊娠人群增高，且會(huì)隨著孕周的增加呈上升趨勢(shì)[2]。有研究顯示，妊娠并發(fā)癥的發(fā)生與D-二聚體水平增高關(guān)聯(lián)密切[9]。并且有研究指出，血漿D-二聚體濃度增高是胎兒及新生兒不良結(jié)局、產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組產(chǎn)前血D-二聚水平高于對(duì)照組。

3.2胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，其具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，如不及時(shí)處理可嚴(yán)重危害母嬰生命安全，然而目前臨床對(duì)其仍缺乏早期診斷的有效方法。相關(guān)研究顯示，超聲檢查對(duì)胎盤早剝的敏感度僅為24%[12]。本研究結(jié)果顯示，胎盤早剝組的產(chǎn)前血D-二聚體水平較高。高水平的血D-二聚體會(huì)引起血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致血栓形成，并使得血管內(nèi)皮細(xì)胞表面形成纖維蛋白沉積物，影響毛細(xì)血管床的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、氧氣的運(yùn)輸及交換，導(dǎo)致胎盤血供不足，這是導(dǎo)致早產(chǎn)、小于胎齡兒、胎盤早剝發(fā)生的原因[13-15]。另外，胎盤毛細(xì)血管床缺血壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離[16]。鑒此，可以考慮將D-二聚體作為預(yù)測(cè)胎盤早剝的一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，其早期預(yù)測(cè)相當(dāng)重要。有研究表明，分娩前過(guò)高的血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product,FDP)及D-二聚體水平可提示纖溶系統(tǒng)過(guò)度活躍，產(chǎn)婦血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)升高，具有重要的臨床診斷價(jià)值[10-11，17]。本研究中，產(chǎn)后出血組產(chǎn)前血D-二聚體水平高于其他組，與上述研究結(jié)論相似，提示當(dāng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前血D-二聚體水平較高時(shí)，應(yīng)警懼和預(yù)防產(chǎn)后出血。妊娠期高血壓疾病的病理基礎(chǔ)為全身小血管痙攣，導(dǎo)致正常血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，這種情況同樣會(huì)激活凝血過(guò)程，使得血漿D-二聚體水平異常升高。有研究顯示，D-二聚體水平異常升高的孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，其中重度子癇前期占60%[18]。本研究中，重度子癇前期組的產(chǎn)前血D-二聚體水平也高于其他組，這與上述研究結(jié)果相似。因此，D-二聚體水平監(jiān)測(cè)對(duì)于妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期的預(yù)防、早期診斷有重要意義。

3.3本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前血D-二聚體水平可有效預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，截?cái)嘀禐?.41 mg/L(對(duì)應(yīng)的敏感度為80.20%，特異度為53.93%)。結(jié)果敏感度高于羅淑紅等[19]應(yīng)用產(chǎn)前24 h D-二聚體預(yù)測(cè)妊娠高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，及肖九長(zhǎng)等[20]應(yīng)用血漿D-二聚體單獨(dú)診斷妊娠高血壓綜合征的研究結(jié)果，但特異度較上述研究低。特異度較低的原因考慮為本研究不良妊娠結(jié)局定義較廣泛，后期可對(duì)D-二聚體預(yù)測(cè)各種不良妊娠結(jié)局的價(jià)值作進(jìn)一步的研究。

綜上所述，產(chǎn)前血D-二聚體升高與不良妊娠結(jié)局發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性，可有效預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，具有較高的敏感度。對(duì)于產(chǎn)前血D-二聚體異常增高的孕產(chǎn)婦需特別警惕重度子癇前期、產(chǎn)后出血及胎盤早剝的發(fā)生，以確保母嬰的生命安全與健康。