曹 柳，位 庚，劉紅利，邱 軒

(1. 石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

WHO全球糖尿病報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)到2045年全球患有糖尿病的人數(shù)將增至6.93億[1-3]。糖尿病作為一種代謝性疾病，隨著病程的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病等，是糖尿病致殘、致死的主要原因[4]。糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥為糖尿病視網(wǎng)膜病變，其發(fā)生率會(huì)隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而升高[5]。臨床上糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)兩個(gè)階段，NPDR階段主要表現(xiàn)為微血管瘤、眼底點(diǎn)狀出血、靜脈串珠樣改變等，而進(jìn)入增殖期后，患者視力會(huì)進(jìn)一步下降，甚至導(dǎo)致失明[6]。因此，在NPDR階段進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)延緩疾病發(fā)展，改善患者的視力及生活質(zhì)量具有重要意義。目前臨床上通過(guò)西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變雖已取得一定效果，但整體療效仍有待繼續(xù)提高。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變主要原因在于氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻，加之肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)，日久耗氣傷陰，導(dǎo)致瘀阻于目、目絡(luò)阻滯[7-8]。津力達(dá)具有益氣養(yǎng)陰、健脾運(yùn)津的功效，可穩(wěn)定調(diào)節(jié)血糖水平[9]。通心絡(luò)具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，主要發(fā)揮抗凝、降脂、抗炎效果[10]。基于此，本研究主要探討了津力達(dá)聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證患者的療效，以期為該病的臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2018年9月石家莊市第二醫(yī)院收治的86例氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型NPDR患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效指南(2014年)》[11]中2型糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)治療標(biāo)準(zhǔn)》[12]，辨證為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型。納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～70歲且無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病和腫瘤病史；③均為首次眼科就診；④取得患者知情，且簽署知情同意書(shū)。排除合并其他原發(fā)性或繼發(fā)性視網(wǎng)膜病變者，合并血液系統(tǒng)疾病者，伴有心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者，孕婦、妊娠期或哺乳期婦女，拒絕配合檢查、隨訪者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡45～69(55.6±2.6)歲；糖尿病病程(6.51±0.82)年；糖尿病視網(wǎng)膜病變病程(28.86±3.72)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(25.68±2.52)kg/m2。治療組43例，男22例，女21例；年齡47～70(58.7±2.8)歲；糖尿病病程(6.27±0.73)年；糖尿病視網(wǎng)膜病變病程(29.58±4.21)個(gè)月；BMI(26.28±2.44)kg/m2。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并經(jīng)石家莊市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015-09-28)。

1.2治療方法 2組均參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[13]給予常規(guī)治療，包括合理控制飲食，控制血糖、血壓、血脂等。對(duì)照組：在此基礎(chǔ)上，予羥苯磺酸鈣膠囊(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030088，規(guī)格:0.5 g/每粒)口服，1粒/次，每日3次。治療組：予津力達(dá)顆粒(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050845，主要由人參、麥冬、熟地黃、炒蒼術(shù)、苦參、何首烏、山茱萸、佩蘭、茯苓、黃連、知母、淫羊藿、丹參、粉葛、荔枝核、地骨皮組成，規(guī)格：9 g/每袋)聯(lián)合通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格:0.26 g/每粒)治療，津力達(dá)顆粒每次服用1袋，每日3次；通心絡(luò)膠囊每次服用3粒，每日3次。2組均連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血糖血脂指標(biāo)水平 采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)2組治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3.2胰島功能指標(biāo)水平 檢測(cè)2組治療前后血漿胰島素(FINS)、C肽水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)。

1.3.3視力 治療前后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者進(jìn)行3次檢測(cè)，取3次平均值作為患者的最終視力。

1.3.4眼壓 治療前后通過(guò)非接觸眼壓計(jì)對(duì)患者進(jìn)行3次眼壓測(cè)量，取3次均值作為患者的最終眼壓。

1.3.5眼底檢查 治療前后通過(guò)眼底熒光血管造影對(duì)患者進(jìn)行眼底檢查,記錄2組患者血管滲漏面積、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積、微血管瘤個(gè)數(shù)、視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間。

1.3.6癥狀評(píng)分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)分，主癥(視物模糊、目睛干澀、視物變形、眼前黑花飄舞)每項(xiàng)0～6分，次癥(神疲乏力、氣短懶言、口干咽燥、自汗、便干或稀溏)每項(xiàng)0～3分，總分為各主癥與次癥評(píng)分之和，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.3.7療效 治療12周后評(píng)定2組療效。血糖、血脂、視力、眼壓、中醫(yī)癥狀≥3項(xiàng)顯著改善為顯效，上述指標(biāo)≥2項(xiàng)顯著改善為有效，上述指標(biāo)均無(wú)改善甚或下降為無(wú)效。有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后2組患者FPG、2hPG、TG、TC、LDL-C水平均顯著下降(P均<0.05)，且治療組患者FPG、2hPG均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較

2.22組患者治療前后胰島功能指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后2組患者FINS、HOMA-IR、C肽均顯著降低(P均<0.05)，HOMA-β顯著增加(P均<0.05)。治療后，治療組患者FINS、HOMA-IR、C肽均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，HOMA-β顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后胰島素敏感性及抵抗性指標(biāo)比較

2.32組患者治療前后視力、眼壓比較 與治療前相比，治療后2組患者視力顯著升高(P均<0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后眼壓及治療后2組眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后視力、眼壓比較

2.42組患者治療前后眼底檢查比較 與治療前相比，治療后2組患者血管滲漏面積、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積明顯減小且微血管瘤個(gè)數(shù)顯著減少(P均<0.05)，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間顯著縮短(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后眼底檢查比較

2.52組患者治療前后中醫(yī)癥狀總分比較 治療后，2組患者中醫(yī)癥狀總分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療前后中醫(yī)癥狀總分比較分)

2.62組患者臨床療效比較 治療組治療總有效率為90.7%(39/43)，對(duì)照組總有效率為72.1%(31/43)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療12周后臨床療效比較

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，臨床上將其分為NPDR和PDR，依據(jù)為是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管。NPDR代表糖尿病視網(wǎng)膜病變的早中期階段，其特征是血管通透性增加和毛細(xì)血管阻塞，在此階段，患者可能沒(méi)有癥狀，但通過(guò)眼底照相檢查可發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、出血和硬性滲出等在內(nèi)的視網(wǎng)膜病變[15]。PDR是糖尿病視網(wǎng)膜病變的中晚期階段，其特征是新生血管形成，在這個(gè)階段中當(dāng)新的異常出血滲入玻璃體(玻璃體出血)或存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的視力損害[16]。糖尿病性黃斑水腫是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力喪失的最常見(jiàn)原因，其特征是由于血-視網(wǎng)膜屏障的破壞而引起的黃斑中視網(wǎng)膜下和視網(wǎng)膜內(nèi)積液，進(jìn)而引起黃斑腫脹或增厚[17]。糖尿病性黃斑水腫可以在糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何階段發(fā)生，并導(dǎo)致視覺(jué)圖像失真和視敏度降低。

2型糖尿病患者有慢性高血糖、高胰島素血癥，并常伴有血脂異常、高血壓等。越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖、高血脂、炎癥、視網(wǎng)膜神經(jīng)變性均是引起糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要病因[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者多伴有不同程度的胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙，當(dāng)β細(xì)胞不能分泌足夠的胰島素來(lái)克服胰島素抵抗時(shí)，糖耐量下降就會(huì)發(fā)展為糖尿病[19-20]。與正常個(gè)體相比，2型糖尿病患者血清中炎癥標(biāo)記物如C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α等明顯升高，其促進(jìn)了糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[21]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變可歸屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“暴盲”“消渴目病”等范疇，臨床中以氣陰兩虛、血絡(luò)瘀阻證多見(jiàn)，氣虛則不能行血，陰虛則不能化血，終致血瘀阻滯目絡(luò)；加之年邁體弱，肝血不足，腎精虧損，無(wú)以上榮至目，目絡(luò)失養(yǎng)，則視物模糊不清[22]，故糖尿病視網(wǎng)膜病變治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主。津力達(dá)顆粒方中人參補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣生津；熟地黃、山茱萸補(bǔ)益肝腎，滋陰益氣；麥冬養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺；何首烏滋補(bǔ)肝腎；炒蒼術(shù)、苦參、佩蘭清燥；知母、丹參、地骨皮滋陰清熱，防止耗氣傷津。李婷等[23]報(bào)道，津力達(dá)顆粒可改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗，減輕血管并發(fā)癥。通心絡(luò)膠囊方中全蝎與蜈蚣通經(jīng)透絡(luò)；水蛭疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀；人參補(bǔ)氣生津；赤芍止痛、活血化瘀；冰片疏通經(jīng)絡(luò)。黃園[24]報(bào)道通心絡(luò)膠囊有助于調(diào)節(jié)急性腦梗死合并2型糖尿病患者的血脂水平，減輕炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后血糖、血脂、胰島素敏感性指標(biāo)、視力、血管滲漏面積、微血管瘤個(gè)數(shù)、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積、視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間的改善情況及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明津力達(dá)聯(lián)合通心絡(luò)膠囊對(duì)氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者療效顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。