繆曉紅 劉雪婷 廖貞貞

江西省新余市新鋼中心醫(yī)院泌尿外科，江西新余 338000

泌尿外科手術(shù)幾乎都是侵入性操作，術(shù)后出于治療的需要，會為患者留置尿管。尿道內(nèi)分布著大量交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，對異物的刺激與切割疼痛的敏感度極高[1]。而留置尿管同樣是一種侵入性操作，在插入尿管和留置尿管的過程中，都會給患者造成不良刺激，引起一系列尿路刺激癥狀，比如尿頻、尿急、尿痛、下腹憋脹等，還可能引發(fā)尿路感染、尿道狹窄、膀胱痙攣等相關(guān)并發(fā)癥，極大的增加了患者的痛苦。調(diào)查顯示[2]：在泌尿系感染中，約有37.5%～56.0%的菌尿癥與留置尿管相關(guān)，這也是引起醫(yī)院感染的高風(fēng)險因素。不僅加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且還會嚴(yán)重阻礙術(shù)后恢復(fù)。為此，如何減輕患者的術(shù)后疼痛，減少尿路感染、尿潴留等并發(fā)癥，成為泌尿外科臨床護理的重點。新鋼中心醫(yī)院泌尿外科制訂并實施了術(shù)后拔尿管制度，取得了理想的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月新鋼中心醫(yī)院泌尿外科收治的120 例泌尿科患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各60 例。對照組中，男53 例，女7 例；年齡32～78 歲，平均（51.37±2.84）歲；手術(shù)類型：前列腺增生手術(shù)15 例，輸尿管結(jié)石手術(shù)10 例，膀胱結(jié)石手術(shù)14 例，腎結(jié)石手術(shù)21例。觀察組中，男55 例，女5 例；年齡31～78 歲，平均（52.04±1.96）歲；手術(shù)類型：輸尿管結(jié)石手術(shù)13 例，前列腺增生手術(shù)11 例，腎結(jié)石手術(shù)24 例，膀胱結(jié)石手術(shù)12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②無明顯智力即聽力損害或失語而不能正常交流者；③泌尿外科住院患者，尿管留置時間1～7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，溝通有障礙者；②病情不清無法繼續(xù)實驗者；③伴有嚴(yán)重心臟等重要器官功能疾病者； ④有精神疾病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，內(nèi)容包括：①術(shù)前宣教：主管護師應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定適宜患者的健康宣教內(nèi)容，如怎樣自我保護、留置時間、導(dǎo)尿方法等，用通俗易懂的語言向患者講解，加強護患之間的溝通，保證患者平安度過留置尿管時間[3]。②健康教育：用圖片的形式呈現(xiàn)健康教育內(nèi)容，包括導(dǎo)管名稱、留置尿管的目的、留置位置、留置時間、尿管滑脫后的處理方法、患者的配合要點，以及正常引流液的顏色、引流量和性狀。根據(jù)患者留置尿管的類型，責(zé)任護士對其進行針對性的口頭與書面相結(jié)合的健康教育[4]。③尿管固定：尿管滑脫很大程度上是固定不當(dāng)、導(dǎo)管松動引起的?？刹捎肬 型法固定導(dǎo)管，同時配合膠帶、新型固定器將尿管固定牢固。本研究使用3M 貼膜[明尼蘇達礦業(yè)制造醫(yī)用器材（上海）有限公司，生產(chǎn)批號：20200922]固定尿管。④尿道護理：用0.5%的碘伏（廣東恒健制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44023924，生產(chǎn)批號：210821）為患者擦洗會陰與尿道口，1 次/d；便后溫水沖洗，然后再用0.5%的碘伏擦洗會陰。將物理抗菌溶液噴涂在患者的尿道口與尿管表面，按時更換尿袋。⑤尿管自我管理：對術(shù)后置管時間較長需要帶回家的患者，住院期間護理人員應(yīng)教會患者尿管護理方法，告訴患者每天用溫水清潔尿道口區(qū)域和尿管至少2 次以上，盡量避免過多使用尿管、尿袋；怎樣更換、多久更換接尿袋，下床活動時尿管即尿袋應(yīng)低于膀胱水平面等等。連續(xù)護理28 d。

觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上，設(shè)計拔尿管時間管理。①排尿訓(xùn)練：在術(shù)前3 d 開始到拔除尿管前，均需進行盆底肌肉訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練、增加腹壓訓(xùn)練，5 min/次，3～4 次/d。鼓勵患者術(shù)后早期開始膀胱訓(xùn)練，盡早建立自主排尿意識。②尿管防脫管理：應(yīng)用《導(dǎo)管滑脫危險因素評估及防范監(jiān)控表》[5]評估尿管情況，如果尿管滑脫風(fēng)險評分≥2 分，則懸掛 “防滑脫”的警示牌，并采取防范措施。如果患者的術(shù)后病情有所變化，轉(zhuǎn)科時需要重新評估。對于風(fēng)險評分≥10 分且<20 分的患者，每周評估次數(shù)≥1 次； 如果風(fēng)險評分≥20 分，則需要立刻上報護理部，每天評估一次，護理部針對患者的情況提出指導(dǎo)性意見。③尿路感染風(fēng)險管理：交接班時，重點評估患者導(dǎo)尿管的置入時間、置入深度、固定情況、通暢性、是否滑脫和過度牽拉、患者是否感到不適、患者與家屬的健康知識水平、患者對膀胱訓(xùn)練的依從性等。同時做好警示標(biāo)志，每三天評估一次患者尿路感染的風(fēng)險，將“防尿路感染” 的警示牌懸掛在高風(fēng)險患者的床頭，并增加評估次數(shù)。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)尿路感染的跡象，應(yīng)第一時間做出應(yīng)對措施，將感染風(fēng)險及危害性降到最低。如果患者的尿液渾濁，存在絮狀物，尿管堵塞，尿道口存在膿性分泌物，尿培養(yǎng)結(jié)果陽性等指征，應(yīng)立即為其更換導(dǎo)尿管，然后用無菌生理鹽水徹底的沖洗膀胱，盡量早拔管，以促進尿道生理屏障的恢復(fù)。④拔管時間： 針對沒有在泌尿外科術(shù)后規(guī)定時間內(nèi)拔管的患者，護理人員在每天早晨詢問其是否意識清醒、生命體征是否平穩(wěn)、是否不需要每小時記錄尿量、患者能否或愿意自行排尿、排尿系統(tǒng)是否沒有梗阻，若以上5 項留置尿管指征中有一項為 “否” 則需要繼續(xù)留置尿管；護理人員應(yīng)將情況反映給臨床主治醫(yī)師，責(zé)任護士應(yīng)注意保持尿管通暢、注意衛(wèi)生清潔、間斷放出尿液。如果患者的病情不允許拔管，則護理人員每天動態(tài)評估護理質(zhì)量，觀察患者是否出現(xiàn)感染、漏尿、尿液的顏色性質(zhì)等，同時提醒醫(yī)生每天觀察、評估患者的病情。第二天繼續(xù)詢問上述五項留置尿管評估指征，若5 項均為 “是”，則需請示醫(yī)師下達醫(yī)囑拔出尿管。⑤拔管技巧：拔管時間一般選擇早上9 點，且膀胱充盈自感有尿意時拔出導(dǎo)尿管時最佳時機，拔管時先用20 ml 空針抽空尿管氣囊內(nèi)的液體棄去，再向氣囊內(nèi)注入2 ml 空氣，使氣囊褶皺消失，防止拔管時劃傷尿道黏膜，然后緩慢牽拉尿管，聽從患者主訴，若疼痛應(yīng)暫停拔管，并用右手拇指和食指輕捻尿管數(shù)次待患者疼痛減輕后再拔。拔管后注意觀察患者第一次排尿情況，了解有無尿頻、尿急、血尿等。設(shè)計紙質(zhì)版記錄表格存檔，拔出留置尿管的時間在護理記錄和紙質(zhì)表格上同時記錄，結(jié)果可追溯。連續(xù)護理28 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者排尿情況、尿管情況及護理滿意度。

（1）排尿情況：誘導(dǎo)排尿成功是指需要經(jīng)過熱敷、按摩腹部、聽流水聲等方法誘導(dǎo)排尿；自行排尿是指不需要任何誘導(dǎo)措施便可以自主排尿。自行排尿成功率=自行排尿成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；誘導(dǎo)排尿成功率=誘導(dǎo)排尿成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）尿管情況：記錄尿管留置時間，統(tǒng)計尿路感染率與尿管不合理使用率。尿路感染的診斷參考《醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》[6]，臨床診斷部分包括：叩擊腎區(qū)時患者感到疼痛，或者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，在此基礎(chǔ)上參考尿培養(yǎng)結(jié)果與尿白細(xì)胞計數(shù)情況。女性尿白細(xì)胞計數(shù)≥10 個高倍視野，男性患者≥5 個高倍視野。病原學(xué)診斷包括：①顯微鏡檢查新鮮尿液標(biāo)本，每30 個視野中的細(xì)菌數(shù)占半數(shù)視野。②病理學(xué)、手術(shù)、影像學(xué)檢查確認(rèn)尿路感染。在符合臨床診斷的同時，患者符合任何一項病原學(xué)診斷即可確診為尿路感染。尿路感染率=尿路感染例數(shù)/總例數(shù)×100%； 尿管脫落率=尿管脫落例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）護理滿意度：應(yīng)用泌尿外科自制問卷進行調(diào)查，滿意度問卷的總Cronbach′s α 系數(shù)為0.965，分半信度為0.9，量表的總重測信度為0.997。問卷總分100 分，＞90 分記為十分滿意、70～90 分記為比較滿意、＜70 分表示不滿意，總滿意度=（十分滿意＋比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排尿情況的比較

觀察組自行排尿成功率高于對照組，誘導(dǎo)排尿成功率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者排尿情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者尿管情況的比較

觀察組尿管留置時間短于對照組，且觀察組尿路感染率、尿管脫落率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者尿管情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理總滿意度的比較

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

泌尿外科患者在接受手術(shù)治療后，尿路感染、尿失禁等情況較為常見，不同患者還需進行尿量監(jiān)測[8-9]。導(dǎo)尿管留置是指患者手術(shù)后仍舊保留尿管以引流膀胱內(nèi)尿液的方式，是泌尿外科常見的治療方法，在臨床上廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自行排尿成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示拔除尿管制度在促進患者排尿方面具有突出優(yōu)勢。本研究為泌尿外科患者建立了尿管拔出機制，觀察組患者在手術(shù)前便要求患者進行排尿訓(xùn)練，有效提升患者自主排尿的概率，通過自主訓(xùn)練，讓患者尿液及膀胱的充盈速度進行放松膀胱的鍛煉，使患者的排尿與正常排尿相似，膀胱的正常貯尿及排縮功能繼續(xù)發(fā)揮，從而有效的促使排尿功能盡快恢復(fù)正常，加強有意識的排尿訓(xùn)練，強化排尿條件反射，使大腦皮層下達排尿指令，使膀胱出口括約肌松弛而排除尿液[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尿管留置時間短于對照組，尿路感染率與尿管脫落率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示拔除尿管制度充分保障了臨床安全性，提高了尿管使用的規(guī)范性。觀察組對導(dǎo)尿管進行了防脫護理和尿路感染風(fēng)險管理，均有效地降低脫管率及尿路感染率。尿管滑脫后，會嚴(yán)重影響臨床治療效果以及患者的術(shù)后康復(fù)，同時也增加了護理人員的工作量，甚至還會引發(fā)護理糾紛[11]。尿路感染的發(fā)生不僅給患者造成巨大痛苦，增加住院時間和治療費用，還可能誘發(fā)其他并發(fā)癥[12]，因此長期以來，尿管護理始終是泌尿外科護理工作的重點內(nèi)容。現(xiàn)如今，常規(guī)的泌尿外科護理工作并不能對患者進行有效的護理，對照組中，常規(guī)護理導(dǎo)致脫管率和尿路感染發(fā)生率高于觀察組，而觀察組則針對尿路感染和脫管情況進行有效護理，消除感染隱患，為患者的治療樹立信心，在臨床護理的基礎(chǔ)上全面落實術(shù)后拔尿管制度，進一步提高了尿管管理的規(guī)范性，有效降低了感染風(fēng)險。本研究中，觀察組的拔管過程充分遵循拔除尿管制度，加強管理拔管時間與技巧，在膀胱充盈時拔出尿管后立即排尿，尿液的自凈作用可減少泌尿道細(xì)菌的繁殖時間，有效降低泌尿系感染風(fēng)險。尿道屬于自潔系統(tǒng)，尿液依次從腎、輸尿管、膀胱、尿道排除體外，尿液的排出可避免細(xì)菌逆流，防止細(xì)菌黏附[13-14]；導(dǎo)尿管的置入會刺激膀胱黏膜和尿道，增大尿道摩擦，加大尿道粘膜損傷，削弱膀胱防御作用[15]，在尿管留置期間觀察尿液，不符合拔管條件仍需繼續(xù)留置，符合拔管條件拔出尿管時，應(yīng)在患者最佳狀態(tài)下拔出尿管，動作輕柔。觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示拔尿管制度受到泌尿外科患者的普遍認(rèn)可。本研究將各種相互聯(lián)系的干預(yù)措施整合在一起，形成一套完善的術(shù)后尿管拔除機制，與單獨執(zhí)行某一種護理措施比較，共同實施多種護理干預(yù)，更利于改善患者結(jié)局，提升護理滿意度。

綜上所述，在臨床護理的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后拔除尿管制度，能夠提高泌尿外科患者臨床治療的有效性與安全性，值得推廣。