李 哲 姜 黎 崔兆國(guó) 趙 森

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，遼寧大連 116001

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）每日配置靜脈藥品數(shù)量巨大，絕大多數(shù)藥品需要拆包裝，從運(yùn)輸、拆包到小框存貯、再到調(diào)劑、配置、復(fù)核、出倉(cāng)等有多個(gè)環(huán)節(jié)，都存在藥品破損的風(fēng)險(xiǎn)。其中安瓿瓶藥品一般為1～25 ml 的小型玻璃容器[1]，由于人為因素造成藥品浪費(fèi)情況比較嚴(yán)重[2]，靜脈用藥集中調(diào)配中心藥師和護(hù)士集思廣益，通過(guò)品管圈活動(dòng)（quality control circle，QCC）[3]，按照計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個(gè)步驟，加強(qiáng)藥品管理，減少藥品損耗[4]。此次活動(dòng)對(duì)醫(yī)院而言，可減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加社會(huì)效應(yīng)；對(duì)科室而言，可減少藥品浪費(fèi)，增加相互協(xié)作能力；對(duì)個(gè)人而言，可改善工作效率和質(zhì)量，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力；對(duì)患者而言，可保證用藥安全，確保治療和臨床護(hù)理的順利實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2020年1月至7月安瓿瓶藥品人為損耗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成立 PIVAS 以自由參與為原則，成立品管圈小組，成員由7 名藥師，7 名護(hù)士組成，均來(lái)自大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，共計(jì)14 人，其中圈長(zhǎng)1 名，輔導(dǎo)員1 名，圈員12 名，以降低安瓿瓶藥品人為損耗率為活動(dòng)主題。

1.2.2 主題選定 全體品管圈成員發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，初步選定6 個(gè)主題：降低安瓿瓶藥品人為損耗率、如何降低奧西康專(zhuān)用溶媒損耗率、如何降低未及時(shí)糾正的錯(cuò)誤醫(yī)囑配置率、降低抗生素藥品破損率、怎樣降低配置藥品的殘留量、有效配藥方式直接縮短整體加藥時(shí)間。以 “5、3、1” 賦分方法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)[5]，最終選定本次活動(dòng)主題為“降低安瓿瓶藥品的人為損耗”，其含義在于降低藥品損耗，節(jié)約醫(yī)院成本，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 依據(jù)品管圈管理的流程，按照六何分析法（5W1H），即原因（why）、對(duì)象（what）、地點(diǎn)（where）、時(shí)間（when）、人員（who）、方法（how）等六個(gè)方面，預(yù)估實(shí)施步驟所需時(shí)間后[6]，擬定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)間為2020年1月至7月，制作甘特圖，保證活動(dòng)順利進(jìn)行。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 根據(jù)PIVAS 工作流程，藥品最終成為供臨床使用的成品輸液，需要經(jīng)過(guò)領(lǐng)用入庫(kù)、拆包、上架、審核、調(diào)劑、配置、復(fù)核、下送等多個(gè)環(huán)節(jié)，在日常工作中實(shí)行交接班制度，記錄藥物破損原因及數(shù)量，并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)，詳細(xì)登記。為掌握PIVAS 安瓿藥品人為破損情況，分析2020年1月至7月安瓿瓶藥品人為破損的登記情況，制定出詳細(xì)的檢查表和柏拉圖[7]，見(jiàn)表1、圖1。按照80/20 原則[8]得出調(diào)劑環(huán)節(jié)（43.33%）、配置環(huán)節(jié) （26.67%）、醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)（16.67%）出現(xiàn)安瓿藥品人為損耗的概率最高，累計(jì)百分比為86.67%，作為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1 PIVAS 安瓿瓶藥品損耗檢查表

圖1 改善前安瓿藥品破損柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)值設(shè)定 根據(jù)QCC 活動(dòng)的目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[9]，圈能力為主題確定后，由圈員自行對(duì)責(zé)任心、自信心、積極性、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感、品管手法等8 個(gè)方面，由圈員12 人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1 分，總分50 分。賦分原則進(jìn)行自我評(píng)分，圈員能 力 平 均 得 分 為2.557，圈 能 力=2.557/5 ×100%=51.14%。現(xiàn)狀值來(lái)源于檢查表中調(diào)研的數(shù)據(jù)，2020年1月至7月安瓿藥品破損210 例，以月均損耗計(jì)算，現(xiàn)狀值=210/7=30，根據(jù)改善前現(xiàn)狀把握柏拉圖分析結(jié)論，86.67%為改善重點(diǎn)，本圈員自行評(píng)估圈能力為51.14%，得出改善后目標(biāo)值=16.7。

1.2.6 解析 現(xiàn)狀把握中柏拉圖提示改善重點(diǎn)為 “調(diào)劑環(huán)節(jié)”，全體圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，從人員、設(shè)備、方法、材料、其他影響因素5 個(gè)方面分析安瓿藥品損耗原因，經(jīng)過(guò)最終討論，確定安瓿藥品損耗的要因有：醫(yī)囑審核錯(cuò)誤、未做到輕拿輕放、藥品堆放過(guò)高、無(wú)取藥規(guī)范操作等，共14 個(gè)要因[10]，見(jiàn)圖2。

圖2 安瓿藥品損耗率高的直因解析魚(yú)骨圖

1.2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施 全體圈員對(duì)1.2.6 中提出的多種要因進(jìn)行分析討論，擬定14 個(gè)對(duì)策，依據(jù)可行性、效益型、圈能力對(duì)14 個(gè)對(duì)策，以 “5、3、1” 賦分方法進(jìn)行各自給分，再總和后依總分高低進(jìn)行對(duì)策選定。最終擬定3 個(gè)對(duì)策[11]，見(jiàn)表2。

表2 降低安瓿藥品損耗率的對(duì)策（分）

1.2.7.1 對(duì)策一，簡(jiǎn)化流程，輕拿輕放 主要要因?yàn)槲醋龅捷p拿輕放及缺少規(guī)范制度和流程?？偨Y(jié)上一年工作中的不足，減少扒藥上藥過(guò)程中出現(xiàn)的破損，大量使用的安瓿瓶藥品可以在扒藥時(shí)直接放到大籃筐里，簡(jiǎn)化上藥過(guò)程，上藥時(shí)輕拿輕放，減少破損。

1.2.7.2 對(duì)策二，定期組織培訓(xùn) 主要要因?yàn)獒t(yī)囑審核錯(cuò)誤。在科內(nèi)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，整理藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行整理、歸類(lèi)，制定常用靜脈藥物臨床注意事項(xiàng)，提高業(yè)務(wù)水平。每周一進(jìn)行藥品知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.7.3 對(duì)策三，健全完善制度流程 主要要因?yàn)槿鄙僖?guī)范制度和流程，修訂藥品管理制度，增加專(zhuān)人專(zhuān)架管理。修訂藥品調(diào)劑流程，減少調(diào)劑流程，大小筐分類(lèi)存放藥品，明確責(zé)任，合理統(tǒng)籌，健全完善制度流程[12]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)本研究的有形成果及無(wú)形成果。①有形成果包括目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率[13]。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。②無(wú)形成果以圈員通過(guò)自我評(píng)價(jià)的方法對(duì)問(wèn)題解決能力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、責(zé)任心、品管圈手法掌握程度、積極性、團(tuán)隊(duì)合作能力進(jìn)行前后比較[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，靜脈用藥調(diào)配中心安瓿瓶藥品損耗率降低，由改善前30 次，降至改善后15 次，目標(biāo)16.7 次，目標(biāo)達(dá)成率為112.78%，進(jìn)步率為50%。

2.2 無(wú)形成果

品管圈掌握程度、問(wèn)題解決能力、積極性進(jìn)步程度最大，活動(dòng)成長(zhǎng)分?jǐn)?shù)分別為2.0、1.6、1.0 分（表4、圖3）。

圖3 無(wú)形成果雷達(dá)圖

表4 無(wú)形成果評(píng)價(jià)表（分）

3 討論

PIVAS 為醫(yī)院核心科室，服務(wù)于臨床藥品沖配工作，配置藥品質(zhì)量直接關(guān)系到每一位患者。藥品管理是保證藥品質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，藥品破損率降低，標(biāo)志著藥品管理水平的提升。傳統(tǒng)藥品管理方式缺乏靈活性、不能充分調(diào)動(dòng)藥師和護(hù)士的主觀能動(dòng)性，執(zhí)行力差。為QCC 活動(dòng)中產(chǎn)生的有效對(duì)策順利實(shí)施，PIVAS制定了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，細(xì)化工作流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)習(xí)、掌握。制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程及一系列管理制度，對(duì)藥品實(shí)施精細(xì)化管理，保證工作實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、均一化、標(biāo)準(zhǔn)化。選定此主題的目的在于提高科室人員成本意識(shí)和安全意識(shí)，今后在西林瓶、成品藥物損耗上再進(jìn)一步減少；活動(dòng)計(jì)劃擬定時(shí)各成員分工明確，根據(jù)自身能力和職責(zé)，選擇項(xiàng)目，不足之處在于兩人一組，依賴(lài)性強(qiáng)，品管圈手法不熟練，建議一個(gè)人進(jìn)行；現(xiàn)狀把握過(guò)程時(shí)間短，數(shù)據(jù)收集量少；問(wèn)題解析全面，能找出問(wèn)題焦點(diǎn)，但不夠深入，思維局限；設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，細(xì)化工作方法，逐步完善PIVAS 各項(xiàng)流程。

此次QCC 活動(dòng)全面分析PIVAS 安瓿瓶藥品破損原因，提出整改對(duì)策及方案，安瓿瓶藥品人為破損率顯著下降，降低藥房損失，節(jié)約醫(yī)院開(kāi)支，節(jié)省醫(yī)療資源。全體圈員根據(jù)PIVAS 情況選擇切實(shí)需要解決的問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)圈員的積極性，責(zé)任明確，人人參與，責(zé)任感提升。品管圈循環(huán)管理法為藥房管理提供新模式，鼓勵(lì)藥師參與，易接受，互動(dòng)性強(qiáng)。

綜上所述，開(kāi)展QCC 活動(dòng)可有效降低安瓿瓶藥品人為破損率，充分調(diào)動(dòng)藥師和護(hù)士的積極性，提升問(wèn)題解決能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)，增強(qiáng)責(zé)任心、自信心，QCC 管理模式值得推廣。