霍婉君 馮素云 熊小玲

1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510080；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院支持系統(tǒng)，廣東廣州 510080

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎[1]。VAP 是ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一[2]。ICU 患者病情重，預(yù)后差，極易發(fā)生VAP，進(jìn)而導(dǎo)致患者的住院時間延長，住院費(fèi)用增加及病死率增高[3]。研究顯示使用現(xiàn)有的基于證據(jù)的策略高達(dá)55%的VAP 是可預(yù)防的[4-5]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是由工作相同、相似或互補(bǔ)的個人組成小團(tuán)體，通過科學(xué)的品管手法解決工作中的問題，強(qiáng)調(diào)不斷改進(jìn)管理質(zhì)量。本研究把QCC 運(yùn)用到降低VAP 發(fā)生率中，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的接受機(jī)械通氣的285 例患者作為研究對象，將2017年1月至9月收治的135 例QCC 活動實(shí)施前患者作為對照組，將2017年10月至2018年6月收治的150 例QCC 活動實(shí)施后患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②機(jī)械通氣前無肺部感染；③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器官移植或免疫缺陷患者；②惡性腫瘤或放化療患者。對照組中，男88 例，女47 例；年齡39～98 歲，平均（63.04±11.78）歲。觀察組中，男95 例，女55 例；年齡37～98 歲，平均（61.83±10.38）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意參與本研究。

1.2 方法

對照組患者采取基礎(chǔ)治療和護(hù)理，包括維持電解質(zhì)及酸堿度平衡、抗感染、常規(guī)消毒呼吸機(jī)、口腔護(hù)理、采用普通氣管導(dǎo)管和吸痰管等。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采取QCC 活動下的干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立QCC 小組 以自愿原則成立QCC 小組，圈員共12 名，包括護(hù)士長、主任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士。由ICU 護(hù)士長擔(dān)任圈長、護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，涉及護(hù)理、醫(yī)療、院感科等多個部門。

1.2.2 主題選定 圈員以目前較突出的問題為根據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法，列出了3 個主題。接著對候選主題從可行性、迫切性、圈能力和上級政策4 個維度按 “5、3、1” 分級進(jìn)行打分，得分最高者為本次活動的主題[6]。最后以 “降低VAP 發(fā)生率” 為本次QCC 活動的主題。

1.2.3 計(jì)劃擬定 圈員們采用甘特圖，依據(jù)計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)[7]的十大步驟擬定計(jì)劃表，將6 個月的活動周期按照一定比例分配到各個環(huán)節(jié)，并且明確每個環(huán)節(jié)的具體分工、責(zé)任到人[8]。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 制定VAP 查檢表，運(yùn)用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，結(jié)合QCC “二八原則”[9]，現(xiàn)場查核17 名患者，發(fā)現(xiàn)缺乏預(yù)防VAP 標(biāo)準(zhǔn)化流程、呼吸道管理不規(guī)范及手衛(wèi)生依從性低3 項(xiàng)累計(jì)百分比占80.36%，因此把這3 項(xiàng)內(nèi)容作為本次QCC 活動的改善重點(diǎn)。圈員們采用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、法、環(huán)4 個大方向繪制魚骨圖，并對列舉的原因進(jìn)行評分，運(yùn)用 “二八原則”選出要因。以所選要因?yàn)闂l目設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，最終選出的真因?yàn)椋?缺乏VAP 監(jiān)測工具、缺乏預(yù)防VAP 相關(guān)知識、沖吸式口腔護(hù)理操作不規(guī)范、未進(jìn)行聲門下吸引和使用密閉式吸痰管、手衛(wèi)生依從性督查力度不足、對手衛(wèi)生指征不熟悉。

1.2.5 擬定對策與實(shí)施 針對真因擬定改善對策，同時對所有對策進(jìn)行分析、評價、篩選和整合[10]，按圈人數(shù)12 人以及 “二八原則” 計(jì)算，總分為180 分，≥144 分的對策被采納。對策具體如下。①構(gòu)建院感管理系統(tǒng)，臨床科室主動上報(bào)VAP 事件，院感科和護(hù)理部每季度對后臺監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，分析事件發(fā)生的特點(diǎn)，找出問題所在，并向相關(guān)科室反饋和進(jìn)行相應(yīng)督導(dǎo)。②綜合相關(guān)指南和文獻(xiàn)[11-13]，對VAP 的預(yù)防措施進(jìn)行歸納，尋找最佳證據(jù)，制定《VAP 預(yù)防措施落實(shí)情況自檢表》，責(zé)任護(hù)士每天自我檢查措施是否已落實(shí)。③組織預(yù)防VAP 專場培訓(xùn)，課程包括院感管理系統(tǒng)操作、自檢表使用方法和預(yù)防VAP 護(hù)理常規(guī)等。④使用負(fù)壓牙刷和復(fù)方氯已定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理[14]，向各科聯(lián)絡(luò)員示教雙人配合沖吸式口腔護(hù)理操作，并由聯(lián)絡(luò)員在科室組織實(shí)操培訓(xùn)和考試。⑤依據(jù)VAP 相關(guān)指南推薦使用帶有聲門下分泌物吸引管的氣管插管和密閉式吸痰管[11-12]。⑥專案小組不定期暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，同時向科室反饋核查情況。⑦在世界手衛(wèi)生日聯(lián)合院感科開展手衛(wèi)生宣傳活動，活動內(nèi)容包括培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、洗手歌表演、簽署始終保持手衛(wèi)生承諾等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的VAP 發(fā)生率。VAP 診斷參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[1]。VAP 發(fā)生率=發(fā)生VAP 患者例數(shù)/使用呼吸機(jī)總時間×1000‰；②比較兩組的手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率。由圈員進(jìn)行隱蔽式觀察，隨機(jī)觀察一次接觸患者前、后，無菌操作前，接觸患者周圍環(huán)境后或體液暴露后的洗手情況。依據(jù)WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[15]判斷手衛(wèi)生是否合格。手衛(wèi)生執(zhí)行率=手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)做手衛(wèi)生次數(shù)×100%，手衛(wèi)生合格率=手衛(wèi)生合格次數(shù)/應(yīng)做手衛(wèi)生次數(shù)×100%。③比較兩組的口腔護(hù)理效果良好率。牙齒與牙縫沒有異物，口腔沒有異味為口腔護(hù)理效果良好[16]；④比較兩組的機(jī)械通氣時間；⑤比較兩組的ICU 住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生VAP 共14 例，發(fā)生率為12.69‰；觀察組發(fā)生VAP 共7 例，發(fā)生率為6.49‰。觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護(hù)理效果良好率的比較

觀察組的手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護(hù)理效果良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

表1 兩組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護(hù)理效果良好率的比較[n（%）]

2.3 兩組機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間比較

觀察組機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間比較（d，±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間 ICU 住院時間對照組觀察組t 值P 值135 150 8.17±3.06 7.19±2.34 3.02 0.003 14.32±5.61 11.84±4.43 4.11<0.001

3 討論

3.1 QCC 活動有利于提升治療和護(hù)理質(zhì)量

QCC 目前已逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，并在多個方面取得良好的效果，明顯提升了相應(yīng)部門的管理質(zhì)量，成為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要方法之一[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示QCC 活動能有效降低VAP 發(fā)生率，結(jié)果與王清妍等[19]研究結(jié)果基本一致，證實(shí)了QCC 活動的有效可行。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生合格率、口腔護(hù)理效果良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。保持手衛(wèi)生能有效預(yù)防控制病原體傳播[20]，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡單且行之有效的手段。因此本次活動通過QCC 活動加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)、監(jiān)督，提高了其對手衛(wèi)生的認(rèn)識及依從性，緊緊把握了降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。負(fù)壓牙刷作為一種新型口腔護(hù)理用具，具有口腔沖洗、擦洗和吸引等功能。復(fù)方氯已定漱口液具有廣譜殺菌、抑菌效果。兩者的聯(lián)合使用有效改善了患者口腔衛(wèi)生，避免患者口腔內(nèi)滋生細(xì)菌，降低了VAP 的發(fā)生風(fēng)險。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間短于對照組（P<0.05），提示QCC活動能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 QCC 活動有助于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化和提高工作效率

通過QCC 活動，構(gòu)建院感管理系統(tǒng)，臨床科室在系統(tǒng)上報(bào)VAP 事件、消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況，護(hù)理部和院感科能及時地進(jìn)行分析和總結(jié)，追溯事件發(fā)生原因，為有效督導(dǎo)提供依據(jù)，為臨床科室院感動態(tài)管理提供數(shù)據(jù)，提高了院感管理時效性和質(zhì)量。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南意見制定的《VAP 預(yù)防措施落實(shí)情況自檢表》將相關(guān)措施逐條列出，醫(yī)護(hù)人員通過自我核查能夠起到自我監(jiān)督的作用[11-13]。通過梳理發(fā)現(xiàn)，改善前機(jī)械通氣患者護(hù)理流程簡單、不統(tǒng)一。因此從評估、置管、持續(xù)關(guān)注和維護(hù)、管理和監(jiān)控等方面制定制定了預(yù)防VAP 標(biāo)準(zhǔn)化的流程，使質(zhì)量管理趨向標(biāo)準(zhǔn)化，措施的實(shí)施有據(jù)可依，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

3.3 QCC 活動有利于提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和專業(yè)能力

本研究所采用的QCC 活動使護(hù)理、醫(yī)療、院感等多學(xué)科緊密聯(lián)系，在活動中，圈員們通過科學(xué)的方法了解機(jī)械通氣患者管理現(xiàn)狀和分析VAP 的發(fā)生原因，然后根據(jù)各學(xué)科自身專業(yè)能力解決其中的問題，充分體驗(yàn)到QCC 工具對管理品質(zhì)的促進(jìn)作用，感受到跨部門合作的成效和團(tuán)隊(duì)合作的力量。每個圈員都有機(jī)會擔(dān)任某一環(huán)節(jié)的圈長，全權(quán)負(fù)責(zé)該環(huán)節(jié)，充分調(diào)動了圈員們的工作積極性，個人的專業(yè)能力得到了充分發(fā)揮和提高，在圈員的積極配合下，獲得了認(rèn)識自己、接受自己和提升自己的機(jī)會，因此QCC 活動是一種可以有效提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和專業(yè)能力的方法。

綜上所述，實(shí)施QCC 活動有利于提高治療和護(hù)理質(zhì)量，能夠提高醫(yī)院感染綜合管理水平及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。