姚小燕 劉愛平 王 敏 潘 燕 徐亞蓉

江西省宜春市人民醫(yī)院手術室，江西宜春 336000

現(xiàn)在臨床常采用胸腔鏡肺癌根治術對肺癌早期患者進行治療，此技術具有創(chuàng)口小、效果明顯且術后恢復時間短的優(yōu)點。治療過程中，專業(yè)的手術室護理配合是確保手術順利實施的基礎，能夠直接影響手術結局和疾病轉歸[1]。但當前臨床多數(shù)護理研究均圍繞圍手術期護理展開，在手術室管理護理這一層面鮮有報道。本研究現(xiàn)基于循證護理，并結合文獻分析、組內討論等方法，采用德爾菲法建立可行的手術室集束化管理策略，集束化管理由美國健康促進研究所提出，旨在協(xié)助醫(yī)務工作者為患者提供盡可能優(yōu)質的照護及護理結局，通常應用于某類難治的臨床疾患，此模式有明確的目標性、實踐性及序貫性，本研究將其應用在胸腔鏡肺癌根治術手術室中，并探討胸腔鏡肺癌根治術手術室集束化管理策略的構建和應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月宜春市人民醫(yī)院收治的106 例胸腔鏡肺癌根治術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（53例）、觀察組（53 例）。觀察組中，女19 例，男34 例；年齡40～71 歲，平 均（58.2±6.1） 歲； 腫 瘤 分 期：ⅢA 期16例，ⅡB 期37 例。對照組中，女18 例，男35 例；年齡42～70 歲，平均（58.3±5.9）歲；腫瘤分期：ⅢA 期18 例，ⅡB 期35 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。另外選取宜春市人民醫(yī)院的16 名醫(yī)師，男10 名，女6 名；年齡43～72 歲，平均（37.5±4.9）歲；均為碩士及以上學歷。本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意（20191206），患者及家屬均知情并自愿加入本研究。

納入標準：①患者在本研究前未接受過肺癌干預治療；②患者年齡40～75 歲；③患者溝通能力正常，能夠配合臨床治療；④患者的手術方式均為腔鏡根治術；⑤全部患者均為擇期手術。排除標準：①存在其他器質性嚴重疾病患者；②肝、腎功不全患者；③術前分期大于ⅢA 期者；④存在語言及認知障礙者。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)手術室管理護理，即護理者在術前對所用器具進行核對，為患者進行術前心理疏導、術中保溫，常規(guī)手術配合等。

觀察組行手術室集束化管理，具體措施如下。（1）建立策略構建組，建立集束化學術策略組。組內成員包括手術室普外科和臨床工作者，即主任護師、副主任護師、主管護師和護理者，其工作年限均超過5年。手術室護士長擔任負責人開展各研究內容。此次護理采用德爾菲法、循證法形成肺癌腹腔鏡根治術手術室集束化管理方案[2]。（2）臨床調研。在開始本研究前，抽取10 例患者進行半結構式訪問，旨在了解肺癌患者進行手術前的主觀感覺、手術室管理人員對護理工作的整體感觀，手術室護理者對術中配合的感受。采用醫(yī)院自制問卷調查肺癌患者對手術室的護理需求、手術室護理者對胸腔鏡肺癌根治術護理配合的專業(yè)度。匯總并分析以上調查資料，了解肺癌根治術手術室護理現(xiàn)狀[3]。（3）文獻收集。分別在中文文獻數(shù)據(jù)庫及英文文獻數(shù)據(jù)庫中搜索與本次手術研究相關的關鍵詞詞匯，如肺癌根治術、胸腔鏡、集束化管理、手術室護理、operating room nursing、thoracoscopy、cluster management 等，可采用單一詞匯或組合詞匯等方式搜索[4]。可供查詢的中文、外文文獻數(shù)據(jù)庫有知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、美國國家生物技術信息中心（National Center of Biotechnology Information，NCBI）等。文獻類型可有隨機對照試驗、臨床實踐指南、病理對照試驗、系統(tǒng)評價等。排除的文獻類型包括下列幾種： 在采用NOTE EXPRESS 軟件對選取文獻去重后發(fā)現(xiàn)摘要及閱讀大標題不符合本研究文獻要求的文章，再次精讀全文發(fā)現(xiàn)不符合要求的文章。此過程由2 位學術能力強的研究者各自獨立完成[5]。在所有需要文獻選擇完畢后對其實施評價分析，將文獻的推薦強度及證據(jù)等級進行分類，采用高強度和高等級的文獻作為本研究的參考策略[6]。（4）德爾菲法構建策略。擬定20 位本研究中的函詢專家，選擇標準如下：①從事呼吸內科或普外科管理或臨床工作的醫(yī)師；②從事手術室外科臨床護理工作的護理人員；③手術室護理管理人員。學術組采用電話溝通的方式聯(lián)系函詢專家，向其講述本研究的目的，同時簽訂德爾菲專家函詢協(xié)議。通過采用德爾菲法獲取專家建議，并以此為基礎結合上述調研成果，對護理內容進行研究、總結，后進入下一輪專家函詢[7]。多次函詢獲取專家意見后，經(jīng)反饋使雙方意見接近一致，直到最終達成計劃方案。具體步驟為：①發(fā)送首次電子郵件給各專家，由專家完成并電子郵件返回；②學術組歸納總結收回的問卷，并分析結果，在進行修改后形成第二次調查問卷內容[8]；③將電子郵件發(fā)送予各專家再返回。待兩次專家函詢結束后，如各專家意見呈現(xiàn)出較好的集中趨勢則停止函詢。此時便形成最后的手術室護理策略，即術前探視，巡回、器械護士配合，防止并發(fā)癥發(fā)生等相關護理內容。（5）護理應用：經(jīng)以上問詢及專家意見征集，明確了對胸腔鏡肺癌根治術患者的集束化策略應用應以呼吸道集束化管理為重點，對患者開展術前健康訓教、呼吸道準備、術后體位管理、氣道護理、給氧、胸管護理、胸部體療、疼痛管理、早期活動指導等集束化干預。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床指標：護理后2 周，記錄并比較兩組患者的手術用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復用時、留院時長以及患者、醫(yī)師的滿意度。②滿意度：出院前1 d，比較兩組患者及醫(yī)師對護理的滿意程度。采用自制滿意度量表對患者及醫(yī)師實施滿意度調查，量表總分為100 分，患者問卷內容包括護理者對患者的態(tài)度、照護技能等；醫(yī)師問卷內容包括護理者在手術室配合度等。得分越高，則表明患者及醫(yī)師的滿意度越高，共發(fā)放患者滿意度問卷106 分，回收106 份，有效回收率為100%，量表信度系數(shù)為0.897。發(fā)放醫(yī)師滿意度問卷16 份，有效回收率為100%，量表信度系數(shù)為0.893。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復相關時間指標的比較

觀察組患者的手術用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復用時及留院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術及術后恢復相關時間指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術及術后恢復相關時間指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術用時（min）初次下床活動用時（h）腸鳴音恢復用時（h） 留院時間（d）觀察組對照組t 值P 值53 53 145.58±20.14 192.10±22.58 53.362<0.001 21.98±3.67 26.87±3.18 13.140<0.001 11.69±2.01 13.23±2.34 5.419<0.001 6.18±1.15 8.03±1.59 8.881<0.001

2.2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較

觀察組的患者滿意度及醫(yī)師滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較（分，±s）

表2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較（分，±s）

組別 醫(yī)師例數(shù) 醫(yī)師滿意度 患者例數(shù) 患者滿意度觀察組對照組t 值P 值16 16 92.26±5.38 84.79±6.02 3.701<0.001 53 53 93.58±6.14 85.27±6.98 17.264<0.001

3 討論

肺癌是現(xiàn)今臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，對患者生命安全造成嚴重威脅[9]。胸腔鏡肺癌根治術為早期肺癌患者主要干預手段之一，同傳統(tǒng)開胸術比，該法具有手術視野廣闊、創(chuàng)口小、疼痛較輕等優(yōu)點[10]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展進步，護理技術也得到相應的發(fā)展更新，臨床對胸腔鏡肺癌根治術患者采取圍手術期護理管理取得了良好的應用結果，但手術室護理管理尚未有明確報道[11]。

集束化管理是結合循證方法對治療、護理進行優(yōu)化、完善，旨在改善患者預后，提升患者滿意度的一種方法[12]。集束化管理措施中的各個護理措施都需依附于可靠的科學根據(jù)，必須是經(jīng)過臨床實踐證明的能夠更好地改善患者結局的干預措施，它首先是作為預防呼吸機相關性肺炎的措施被引入護理領域，后在學者探究下，應用于護理領域，極大地促進了集束化干預在護理實踐中的發(fā)展[13]。本研究中的集束化管理策略共包括四個步驟，即成立學術組、實施調研、搜索文獻、進行德爾菲專家函詢，全過程奠定了護理策略的安全有效性[14]。

現(xiàn)今臨床尚未有明確的胸腔鏡肺癌根治術集束化護理管理策略，本研究通過文獻分析、小組討論、臨床調研等循證護理步驟，采用德爾菲法構建出完善、可行、有效的胸腔鏡肺癌根治術手術室集束化管理策略，為胸腔鏡肺癌根治術手術室集束化管理提供參考借鑒。在構建策略上，本研究通過以下方式進行，首先成立一個學術小組，合理配合人員結構，科室負責人領導小組成員構建集束化策略，確保各項工作可以高效、準確的完成。前期借助半結構式的訪談，結合調查問卷的結果，對患者的需求、主觀感受進行收集整理，同時了解手術室護士對照護工作的感受、對手術的了解情況等，通過調研獲得充分的臨床現(xiàn)狀知識，為后續(xù)的循證支持、臨床研究打好基礎。之后通過循證護理，可以讓小組成員借助最新的科學知識，為臨床護理提供指導； 德爾菲專家函詢法可以通過本領域內的權威指導者具有的理論知識、臨床經(jīng)驗，對各個條目重要性進行判斷，選取集束化管理策略中的重要內容。最后，形成策略之后，供臨床研究進行論證，確保集束化護理策略更為有效、安全。本研究結果顯示，觀察組的手術用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復用時及留院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的醫(yī)師、患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示手術室集束化管理策略的實施，有助于提升胸腔鏡肺癌根治術的護理水平，這有利于醫(yī)院整體護理水平的提高。另有陳斌等[15]在相關研究中指出，腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略可提高患者滿意度，縮短住院天數(shù)，同本研究結果具有一致性。

綜上所述，為胸腔鏡肺癌根治術患者實施手術室集束化管理能夠縮短手術治療時間及患者疾病恢復進程，同時還可提高患者和手術室醫(yī)師滿意程度，值得應用。