曹世沛 謝曉華 伍芳玲 何永紅 曾 歡

江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，江西贛州 341400

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION） 是視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管急性循環(huán)障礙引發(fā)的神經(jīng)缺血、缺氧[1]。NAION 以視力突發(fā)減退、半側(cè)或扇形視野缺損、視盤(pán)水腫等為主要特征，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)即損傷視神經(jīng)，甚至造成終生視力損傷、視野缺損，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[2-3]。目前，臨床針對(duì)NAION 尚無(wú)特效治療方法，主要通過(guò)全身或球后部位注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、血管擴(kuò)張等藥物，改善血管微循環(huán)，減輕缺血導(dǎo)致的水腫，達(dá)到治療的目的。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，作用持久。臨床有研究指出，曲安奈德治療NAION，存在不同給藥途徑，且作用效果均有所不同[4]。為此，本研究用曲安奈德治療NAION，對(duì)比不同給藥途徑的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月南康區(qū)第一人民醫(yī)院收治的88 例非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)眼底熒光素血管造影、平面視野等檢查確診為NAION；②患者突然視力減退、視盤(pán)水腫，部分視盤(pán)邊界少量出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血患者；②梅毒、乙肝炎活動(dòng)期患者；③嚴(yán)重青光眼、白內(nèi)障患者；④高度近視患者；⑤對(duì)研究涉及藥物過(guò)敏者。觀(guān)察組中，男26 例，女18例；年齡51～78 歲，平均（64.53±2.74）歲；合并癥：16 例高血壓，13 例高血脂，15 例糖尿病；眼數(shù)：23 例左眼，21例右眼。對(duì)照組中，男27 例，女17 例；年齡52～79歲，平均（65.04±2.68）歲；合并癥：17 例高血壓，13 例高血脂，14 例糖尿??；眼數(shù)：24 例左眼，20 例右眼。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予顳淺動(dòng)脈旁注射醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762，生產(chǎn)批號(hào)：20181203）治療：2 ml 的注射液于患者顳淺動(dòng)脈注射，1 次/d，連續(xù)治療15 d。觀(guān)察組予以球后注射醋酸曲安奈德注射液治療：選擇6 號(hào)淚道沖洗針，將其彎曲成一定弧度（與眼球彎曲弧度相同），針頭至弧長(zhǎng)24 mm 處做標(biāo)記，然后高壓滅菌備用；1 ml 注射器抽取曲安奈德注射液（40 mg/ml），抽取前搖晃均勻，將注射器前端與沖洗針頭連接，推出多余液體，注射器中留有20 mg/0.5 ml 曲安奈德注射液； 常規(guī)麻醉后在顳側(cè)上方與角膜緣后平行的6 mm 處切口（1 mm），針頭從切口處向球后進(jìn)針24 mm，棉簽壓迫切口，緩慢推注20 mg/0.5 ml 曲安奈德注射液，注射完成后拔出針頭，壓迫切口處30 s，1 次/周。均于治療2 周后觀(guān)察效果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療2 周后使用視野、視力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①治愈：視力恢復(fù)至1.0，視野恢復(fù)正常。②顯效：視力提高>2 行，視野缺損減少10%及以上。③有效：視力提高2 行，視野缺損減少5%～10%。④無(wú)效：視力、視野均未改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。（2）視力恢復(fù)情況：比較患者治療前后視力、視野、視盤(pán)、眼壓水平。①視力：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者患眼最佳矯正視力水平。②視野：視野儀檢查患眼30°視野平均敏感度（mean sensibility，MS）。③視盤(pán)：光學(xué)相干層析成像系統(tǒng)M4 測(cè)定視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。④眼壓：壓陷式眼壓法測(cè)定。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括眼內(nèi)出血、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者視力恢復(fù)情況的比較

治療前，兩組患者的視力水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者視野MS 水平高于本組治療前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者的最佳矯正視力水平、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、眼壓低于本組治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者視力恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者視力恢復(fù)情況的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 最佳矯正視力治療前 治療后 t 值 P 值視野MS（dB）治療前 治療后 t 值 P 值觀(guān)察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值0.35±0.10 0.34±0.11 0.446 0.657 0.14±0.04 0.19±0.05 5.180＜0.001 12.934 8.235＜0.001＜0.001 13.35±2.51 13.29±2.22 0.119 0.906 18.46±2.37 16.07±1.87 5.251 0.000 9.819 6.353＜0.001＜0.001組別 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（μm）治療前 治療后 t 值 P 值觀(guān)察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值589.45±43.22 595.52±53.26 0.587 0.559 271.47±35.18 299.78±28.59 4.143＜0.001 37.849 32.453＜0.001＜0.001眼壓（mmHg）治療前 治療后 t 值 P 值23.28±2.01 22.97±2.32 0.670 0.505 16.87±2.05 19.42±1.64 6.443＜0.001 14.810 8.288＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀(guān)察組出現(xiàn)1 例眼內(nèi)出血、1 例感染，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.55%（2/44）；對(duì)照組出現(xiàn)1 例眼內(nèi)出血，2 例感染，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.82%（3/44）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

NAION 發(fā)病與急性大出血、眼壓過(guò)高等多種因素有關(guān)。急性大出血會(huì)致患者血壓水平快速降低，減少視盤(pán)供血，影響視盤(pán)組織供氧[6-7]。眼壓過(guò)高則能導(dǎo)致視盤(pán)血管壓力升高，血流循環(huán)受阻，造成視盤(pán)組織血供不足，最終引發(fā)NAION[8-9]。因此，快速消除視盤(pán)水腫、改善視盤(pán)供血已成為治療NAION 的關(guān)鍵。

曲安奈德是由人工合成的糖皮質(zhì)激素，是NAION、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等常用治療藥物，其能夠抑制溶酶體內(nèi)水解酶的釋放，增強(qiáng)溶解酶體膜的穩(wěn)定性，抑制白細(xì)胞與巨噬細(xì)胞向血管外轉(zhuǎn)移，利于減輕炎癥反應(yīng)[10-11]。曲安奈德注射液還具有較強(qiáng)抗炎作用，可通過(guò)作用于眼部組織，抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，從而促使血管收縮，減少視盤(pán)出血、滲液，促進(jìn)視盤(pán)消腫，從而加快患者視力改善[12-13]。而曲安奈德治療NAION 有兩種給藥途徑，分別為球周注射與球后注射，球周注射是眼球外給藥，由于藥物不能直接進(jìn)入眼中，難以達(dá)到有效治療劑量，且作用時(shí)間短，因此治療效果有限。球后注射能夠在局部空間內(nèi)保持較高藥物濃度，作用效果強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)[14]。用針尖進(jìn)行球后注射，僅可注射至眼球赤道周?chē)?，距離視盤(pán)仍有一段距離。因此本研究選用的6 號(hào)淚道沖洗針彎曲弧度大，選擇在顳側(cè)角膜緣后切口可直接暴露出鞏膜，彎針經(jīng)鞏膜壁直達(dá)視神經(jīng)周?chē)?，能夠直接將藥物注射在眼球筋膜與鞏膜之間，對(duì)患處直接進(jìn)行治療，有效提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療總有效率及最佳矯正視力、視野MS 水平高于對(duì)照組，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、眼壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采取曲安奈德球后注射能夠有效提高NAION 治療效果，改善患者視力水平，且不良反應(yīng)少。張振坡等[15]研究顯示，曲安奈德后部眼球筋膜下注射與雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療NAION 效果顯著，可改善患者視力水平，提高治療效果，與本研究結(jié)果具有相似性。

綜上所述，球后注射曲安奈德治療NAION 有助于提高臨床療效，改善患者視力水平，且安全性高。