朱錦明 馬春玲 李亞楠 彭鳳云 欒曉梅 李穎慧 杜長(zhǎng)江 李 青

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇徐州 221000

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，仍然是國(guó)內(nèi)乃至全球孕產(chǎn)婦死亡最主要原因之一，目前，產(chǎn)后出血臨床上定義為陰道分娩后24 h 累計(jì)失血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)后累計(jì)失血量≥1000 ml[1]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)產(chǎn)后出血最新定義為，生理產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計(jì)出血量≥1000 ml 或伴有低血容量癥狀和體征[2]。目前，宮縮乏力、胎盤因素（如胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入）仍然是產(chǎn)后出血的主要影響因素，臨床主要采用按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞壓迫法、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、子宮捆綁術(shù)、介入治療、甚至采取子宮切除術(shù)等方法治療產(chǎn)后出血，導(dǎo)致圍生期子宮切除率升高，孕產(chǎn)婦生命安全及術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。因此，如何快速、簡(jiǎn)便、安全、高效地止血一直是產(chǎn)科關(guān)注的重要問(wèn)題，本研究探討胎盤部位漿肌層環(huán)形縫扎術(shù)聯(lián)合B-Lynch 子宮縫合術(shù)防治產(chǎn)后出血的效果，以期阻斷胎盤附著部位血供達(dá)到快速止血的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院收治的93 例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦的臨床資料，按照治療方法分為對(duì)照組（40例）與觀察組（53 例）。對(duì)照組中，年齡24～40 歲，平均（33.26±4.15）歲；孕齡37～41 周，平均（38.33±1.36）周；單胎妊娠34 例，雙胎妊娠6 例；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。觀察組中，年齡23～44 歲，平均（32.34±4.57）歲；孕齡35～42 周，平均（37.77±2.22）周；單胎妊娠41 例，雙胎妊娠12 例；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例。兩組患者的年齡、孕齡、產(chǎn)后出血主要原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有剖宮產(chǎn)指征；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常等血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾??；②精神疾??；③促宮縮藥物過(guò)敏者。

表1 兩組患者產(chǎn)后出血主要原因構(gòu)成情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后，予按摩子宮、縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：191132）10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg（美國(guó)Pharmacia＆Upjohn Company，產(chǎn)品批號(hào)：T71581）宮體注射促進(jìn)子宮收縮，對(duì)于前置胎盤患者另加麥角新堿200 μg（四川成都倍特藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：190403）肌注，將子宮向產(chǎn)婦腹腔外托出，輕微抬高子宮切口下緣，對(duì)宮腔進(jìn)行常規(guī)清理，對(duì)子宮進(jìn)行縱向擠壓，觀察出血情況以對(duì)止血成功率作一整體評(píng)估，如加壓后出血基本停止，則表明有較大成功率。下推膀胱腹膜折返，使子宮下段充分暴露，用W3709 單喬1 號(hào)可吸收線，進(jìn)行B-Lynch 縫合，從子宮左側(cè)下緣下方2 cm 距子宮切口左端2～3 cm 處進(jìn)針，垂直切口方向從切口上緣2 cm 出針，沿子宮縱軸進(jìn)行間斷漿肌層褥式縫合，針點(diǎn)距離約4 cm，至骶韌帶上緣向水平方向進(jìn)針，漿肌層3 cm 出針，沿縱軸同法自子宮后壁到子宮前壁進(jìn)行褥式縫合，避免穿透黏膜層，出針后使用血管鉗將線尾固定，拉緊各縫線后打結(jié)，縫合子宮切口，查子宮無(wú)活動(dòng)性出血后放回腹腔，逐層縫合腹壁各層。

1.2.2 觀察組 剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后，予縮宮素10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg 宮體注射促進(jìn)子宮收縮，對(duì)于前置胎盤患者另加麥角新堿200μg 肌注，將子宮向產(chǎn)婦腹腔外托出，W3709 單喬1 號(hào)可吸收線進(jìn)行B-Lynch 縫合。然后，在胎盤附著部位，W3709 單喬1 號(hào)可吸收線經(jīng)子宮漿膜層進(jìn)針到子宮全肌層，避免穿透粘膜層，連續(xù)褥式呈環(huán)形縫合，長(zhǎng)2～3 cm，間距1 cm，助手協(xié)助將子宮胎盤附著部位擠壓，出針線與進(jìn)針線收緊打結(jié)，查子宮無(wú)活動(dòng)性出血后放回腹腔，逐層縫合腹壁各層。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量。術(shù)中出血量包括兩部分：①手術(shù)中吸引瓶?jī)?nèi)的血量；②術(shù)中所有被浸透的紗布、紗墊、臀墊和敷料的重量減去浸透前的重量除以1.05。上述兩部分相加，再減去估計(jì)的羊水量，即為術(shù)中出血量。術(shù)后24 h 出血量：從術(shù)畢至產(chǎn)后24 h 內(nèi)一次性臀墊浸透前后的重量差除以1.05，即為術(shù)后24 h 出血量[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量比較，觀察組的術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量的比較（ml，±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量的比較（ml，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后24 h 出血量對(duì)照組觀察組t 值P 值40 53 857.50±459.45 497.17±162.43 5.295＜0.05 1374.80±424.44 674.43±248.15 5.111＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著生育政策的放開(kāi)及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，高齡、高危孕產(chǎn)婦明顯增加，產(chǎn)后出血目前仍然是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[5]，多發(fā)于產(chǎn)后2～24 h，發(fā)病率為2%～3%[6]，故如何快速有效地防治產(chǎn)后出血一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的主要研究方向。治療產(chǎn)后出血應(yīng)遵循 “先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)、先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜、個(gè)體化” 的原則，藥物治療無(wú)效時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡，早采取手術(shù)止血措施，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合、血管結(jié)扎、血管內(nèi)介入治療、子宮切除等[7]。1997年Christopher B-Lynch 首次報(bào)道處理難治性產(chǎn)后出血的縫合方法B-Lynch 縫合術(shù)[8]，此后有進(jìn)行了改良式B-Lynch 縫合術(shù)[9]，此術(shù)式通過(guò)壓迫子宮，阻止子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈子宮中央的，血流分布，是從整體入手，達(dá)到壓迫止血效果。孫笑等[10-11]發(fā)現(xiàn)子宮捆綁術(shù)處理宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血療效肯定，并對(duì)遠(yuǎn)期月經(jīng)改變不明顯，再次妊娠結(jié)局良好。但是此術(shù)式是從整體入手，并沒(méi)有針對(duì)子宮前、后壁局部胎盤附著部位，大量出血，需縫合止血者的重點(diǎn)縫扎。

胎盤附著部位血竇開(kāi)放大量出血的原因主要有：胎盤剝離不全影響子宮收縮；植入胎盤組織破壞子宮前壁下段肌層，使子宮下段喪失了生理性收縮功能；前置胎盤宮頸管缺乏收縮止血能力，而該處空間狹小，出血點(diǎn)不易確定，縫扎止血困難[12-13]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)胎盤剝離面的止血方法進(jìn)行了有益的探索。周文正等[14]提出采用止血帶宮頸環(huán)扎法防治產(chǎn)后出血，劉海意等[15]提出子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤。張棟棟等[4]提出子宮頸周圍環(huán)扎下子宮下段 “斷流式” 縫合的技術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤出血，湯斐等[16]提出環(huán)子宮下段縫合術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入性疾病術(shù)中出血的治療，上述方法的原理均是通過(guò)對(duì)子宮下段胎盤剝離面的壓迫以及縱向或橫向壓縮和折疊縫合，達(dá)到止血目的，往往費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，若壓縮和折疊的覆蓋面不全，可能影響止血效果。陳先俠等[17]應(yīng)用Bakri 球囊宮腔填塞聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)治療完全性前置胎盤產(chǎn)后出血取得了一定的效果，但是此術(shù)式對(duì)于填塞球囊的時(shí)機(jī)、預(yù)防球囊的脫落以及行宮頸環(huán)扎術(shù)中避免損傷陰道等技巧有了更高的要求。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中及術(shù)后24 h 出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中觀察組采用胎盤附著部位漿肌層局部環(huán)形縫扎術(shù)聯(lián)合B-lynch 子宮縫合術(shù)，主要有以下幾個(gè)方面特點(diǎn)：①較經(jīng)子宮粘肌層局部縫扎止血，宮腔無(wú)縫線尾線及線結(jié)，減少術(shù)后陰道出血及排液時(shí)間。②胎盤附著部位漿肌層局部環(huán)形縫扎，所留線結(jié)較少，且環(huán)形閉合縫合，避免部分血管漏扎。③聯(lián)合B-lynch 子宮縫合，可以壓迫縮小宮腔體積，促進(jìn)子宮收縮，促進(jìn)血栓凝集止血，減少宮腔積血，繼發(fā)宮縮乏力出血，必須要注意的是縫線的松緊度適宜，避免子宮缺血壞死、縫線滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。④手術(shù)操作簡(jiǎn)便、止血可靠。

另外，兩組患者均沒(méi)有二次手術(shù)、子宮壞死、嚴(yán)重感染、切除子宮、腸梗阻等情況的發(fā)生，保留了子宮，是防治產(chǎn)后出血行之有效的操作術(shù)式。

綜上所述，子宮是產(chǎn)后出血的靶器官，縫合壓迫是最直接的止血方法，本研究中胎盤部位漿肌層環(huán)形縫扎術(shù)聯(lián)合B-Lynch 子宮縫合術(shù)，可加強(qiáng)單純BLynch 子宮縫合術(shù)防治產(chǎn)后出血的效果，表明了其具有臨床安全性，但本研究樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)于子宮復(fù)舊、宮腔粘連和再妊娠的影響，尚需進(jìn)一步觀察隨訪，并與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等保守治療方法的止血效果、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比較，更好地為產(chǎn)科臨床工作提供更多可行的防治措施。