黃燦坡，黃進(jìn)發(fā)，王 琳，王建鋒

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院普外科，泉州 362000）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌為世界范圍內(nèi)第3 大癌因死亡相關(guān)疾?。?］，每年可引起50 萬人死亡，每年新增66 萬確診病例［2］，為我國及世界重要的衛(wèi)生問題。以手術(shù)治療為主的綜合治療為肝癌的主要治療方法，但手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。臨床常用非手術(shù)治療方法為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter hepatic arterial chemo embolization，TACE）［3］，但術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用TACE 治療尚存在一定爭議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性TACE 對患者總體生存率、復(fù)發(fā)率無明顯提高作用［4］。部分學(xué)者認(rèn)為，對于存在微血管侵犯及衛(wèi)星結(jié)節(jié)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用TACE，可提高無瘤生存率［5］。故本研究以我院收治的60例合并微血管浸潤的肝癌患者為研究對象，觀察預(yù)防性應(yīng)用TACE 對患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存率的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017 年1 月～2018 年9 月收治的60 例肝癌存在微血管浸潤患者為研究對象，微血管浸潤判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)可見癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主。術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，預(yù)防性應(yīng)用TACE 術(shù)者35 例作為觀察組，共35 例。觀察組男26 例，女9 例；年齡30～80歲，平均年齡（52.74±6.83）歲；腫瘤直徑（7.71±2.18）cm；腫瘤數(shù)目：單發(fā)16 例，多發(fā)19 例。定期隨訪至復(fù)發(fā)再行TACE 者作為對照組，共25 例。對照組男19 例，女6 例；年齡31～79 歲，平均年齡（52.56±6.76）歲；腫瘤直徑（7.65±2.14）cm；腫瘤數(shù)目：11 例單發(fā)，14 例多發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組一般資料差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前乙肝表面抗原檢測陽性；②術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級A 級，或B 級但接受對癥治療降為A 級；③既往無抗腫瘤治療史；④術(shù)前、術(shù)中均未見肉眼可見肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、膽管等管腔癌栓，切緣為陰性；⑤術(shù)后病理檢查證實(shí)為肝且存在微血管浸潤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級為C 級；②存在淋巴、肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③存在心、肺疾病，或其他部位惡性腫瘤等影響預(yù)后者；④臨床資料不完整，或無隨訪資料者。

1.3 治療方法 觀察組術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶行預(yù)防性TACE，對照組定期隨訪至復(fù)發(fā)再行TACE。

TACE 步驟：所有患者在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，具備手術(shù)適應(yīng)證后，采用1%的利多卡因局部麻醉。以Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置入肝固有動(dòng)脈/肝臟異位供血?jiǎng)用}。動(dòng)脈造影觀察動(dòng)脈分支走行及腫瘤血供情況。行肝動(dòng)脈數(shù)字剪影血管造影觀察腫瘤部位、大小、形狀、血供特點(diǎn)及門靜脈累積情況，及有無肝動(dòng)-靜脈瘺等。根據(jù)腫瘤體表面積及潛在肝功能，確定藥物劑量，注入碘佛醇、5-Fu、順鉑、超液態(tài)碘油栓塞。再拔除插管，股動(dòng)脈穿刺處行加壓包扎，術(shù)后給予護(hù)肝、抑酸、止吐、補(bǔ)液等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①隨訪觀察肝癌復(fù)發(fā)情況。根據(jù)術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料，B 超、CT、MRI 發(fā)現(xiàn)肝臟或其他部位病灶至少一項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，血清AFP ≥400μg/L 或≥200μg/L 持續(xù)2 個(gè)月，排除繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病等導(dǎo)致的AFP 升高，即可臨床診斷肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。②并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組術(shù)后有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹痛、肝功能異常等并發(fā)癥出現(xiàn)。③術(shù)后生存率比較。④影響TACE 治療效果的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均錄入SAS9.3 統(tǒng)計(jì)軟件，分類變量以例數(shù)/百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較。3 年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier生存分析，同一因素不同水平的無瘤生存期差異的單因素比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)情況 兩組患者隨訪時(shí)間1～3年。觀察組隨訪過程中出現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.86%，對照組隨訪過程中出現(xiàn)9 例，復(fù)發(fā)率36.00%。隨訪期間，兩組復(fù)發(fā)率比較，觀察組低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)情況

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹痛、肝功能異常等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較 觀察組3 年總生存率、無進(jìn)展生存率均高于對照組（P<0.05）。見圖1。

圖1 兩組總生存率、無進(jìn)展生存率比較

2.4 影響TACE 治療效果的因素 單因素分析結(jié)果表明，影響TACE 治療效果的因素為病理學(xué)結(jié)果（P<0.05）。見表3。

表3 影響TACE治療效果的單因素分析

3 討論

肝癌手術(shù)切除過程中，由于存在肝內(nèi)播散及非同步多中心癌變，肝內(nèi)血管侵犯、微血管侵犯術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)，腫瘤切緣太?。?，7］，使得肝癌切除術(shù)后2 年為肝癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)期。術(shù)后輔助治療TACE、免疫治療、中藥治療、靶向藥物治療、生物治療等對降低術(shù)后復(fù)發(fā)［8］，提高患者生存率具有積極的意義。TACE 術(shù)可選擇性栓塞90%以上的腫瘤供血?jiǎng)用}，而對正常組織的血供的影響較?。?］。全身化療藥物由于首過效應(yīng)的存在，使得到達(dá)腫瘤病灶局部的藥物濃度較低。而TACE 術(shù)可使局部化療藥物達(dá)全身化療藥物濃度的幾十、甚至幾百倍。TACE術(shù)使用的碘油haul 藥物乳劑，可緩慢釋放化療藥物，從而在長時(shí)間內(nèi)持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧、壞死，抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積［10］。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用TACE 治療對肝癌患者生存狀態(tài)的影響尚未達(dá)成一致意見。部分學(xué)者認(rèn)為［11］，原發(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用TACE 對腫瘤復(fù)發(fā)率、總體生存率的積極作用較小。Liu J 等［12］通過回顧性分析2591 例接受根治性手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，分析預(yù)防性TACE 對肝細(xì)胞癌根治術(shù)后短期復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果表明，原發(fā)性肝癌根治術(shù)后行預(yù)防性TACE 治療無法預(yù)防近期復(fù)發(fā)，但利于早期發(fā)現(xiàn)殘留病灶及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。

在本研究中觀察了預(yù)防性應(yīng)用TACE 對合并微血管浸潤的肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存率的影響，結(jié)果表明術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用TACE 可降低患者3 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率、延長患者的總生存率及無進(jìn)展生存率，這與Liu S 等［13］的研究結(jié)果一致。說明肝癌切除術(shù)后行預(yù)防性TACE 可使患者的近期生存率提高。分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因?yàn)椋海?）存在微血管浸潤的原發(fā)性肝癌患者腫瘤細(xì)胞更容易通過血液系統(tǒng)形成微轉(zhuǎn)移灶而到達(dá)腫瘤周圍正常組織，使總生存率及無瘤生存率較低。二術(shù)后預(yù)防性TACE 可殺傷腫瘤細(xì)胞，從而提高患者的生存率。（2）存在微血管浸潤的乙肝相關(guān)性肝癌在肝切除前有微小轉(zhuǎn)移的可能，而手術(shù)后恢復(fù)至正常時(shí)，不易發(fā)現(xiàn)周圍的微小轉(zhuǎn)移灶。預(yù)防性應(yīng)用TACE 可更早發(fā)現(xiàn)、更早治療復(fù)發(fā)灶。（3）原發(fā)性肝癌血供大多數(shù)來源于肝動(dòng)脈，預(yù)防性TACE 治療后，可改變腫瘤周圍的微環(huán)境，也可通過化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，減少腫瘤的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

影響肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE 預(yù)后的因素眾多，包括：腫瘤數(shù)目、分化程度、腫瘤大小、TACE 時(shí)機(jī)選擇、次數(shù)、化療栓塞藥物腫瘤等。本研究中預(yù)防性TACE 多在術(shù)后4 周進(jìn)行，腫瘤數(shù)目、病理學(xué)結(jié)果為影響預(yù)防性TACE 治療效果的主要因素，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不完全一致［14］，可能與研究樣本數(shù)量較少有關(guān)，也與研究僅進(jìn)行了影響因素的單因素分析，未進(jìn)行排除混雜因素后的多因素分析有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性TACE 治療合并微血管浸潤的肝癌患者可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長總生存期及無瘤生存期，適于在臨床推廣應(yīng)用。