湯 杰，丁世林，吳 穎，沙德勝

（南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇省如皋市人民醫(yī)院普外科，如皋 226500）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，極少發(fā)生于男性，手術(shù)是其首選的治療方法。乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌的常用手術(shù)方法，具有良好的根治性效果，但由于切除范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后易造成患者上肢腫脹、疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量［1］。近年來，保留乳房已成為乳腺癌切除的發(fā)展趨勢，根據(jù)是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定是否清掃腋窩淋巴結(jié)，但如果切緣殘端陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清除，易引起術(shù)后復(fù)發(fā)，因此術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查確定是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要［2］。

前哨淋巴結(jié)是指乳腺癌細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極小，尤其是早期乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更低［3］。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）可預(yù)測腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，既達(dá)到根治性切除效果，又可避免不必要的手術(shù)源性損傷［4］。本研究探討了SLNB 在早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值及意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月～2018 年2 月在我院治療的早期乳腺癌患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理學(xué)確診為浸潤性乳腺癌；（2）臨床分期為Ⅰ～ⅡA 期；（3）在我院性SLNB 和各種術(shù)式的乳腺癌手術(shù)；（4）術(shù)后隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腋窩淋巴結(jié)臨床觸診陽性；（2）有上腹部、胸腔或腋窩手術(shù)史；（3）有精神疾病者。其中SLNB 陽性患者22 例，SLNB 陰性患者58例；SLNB 陽性均行腋窩淋巴結(jié)清掃，SLNB 陰性患者中有28 例清掃腋窩淋巴結(jié)（對照組），30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)（觀察組）。觀察組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均接受SLNB，首先行影像學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果所示的病灶位置、范圍標(biāo)記注射位置，在病灶的3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)、12 點(diǎn)方向注射1%亞甲藍(lán)溶液標(biāo)記。在術(shù)中病理示病灶為乳腺癌后，行SLNB。SLNB 結(jié)果陽性者22 例，均行腋窩淋巴結(jié)清掃；SLNB陰性患者58 例，其中28 例清掃腋窩淋巴結(jié)，為對照組；30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)，為觀察組。

1.3 隨訪方法 所有患者術(shù)后均按照指南要求接受化療、放療或內(nèi)分泌治療。隨訪一年以上，觀察術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。并于術(shù)后6 個(gè)月時(shí)采用QLQ-BR23 量表對比兩組患者生存質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異。

1.4 生存質(zhì)量評估 采用歐洲生命質(zhì)量協(xié)作組乳腺癌專用生命質(zhì)量量表（QLQ-BR23）對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包含4 個(gè)功能領(lǐng)域和4 個(gè)癥狀領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域分值1～4 分，分值越高，生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0 軟件，年齡、手術(shù)時(shí)間等資料采用mean±SD 表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等資料比較使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SLNB 診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值 共有50 例患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SLNB 在判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為86.96%、92.59%、90.91%、89.29%和90.00%，見表2。

表2 SLNB診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較

2.2 觀察組和對照組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯短于對照組（P<0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比例差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，為上肢麻木，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，其中2 例為皮下積液，2 例上肢腫痛，1 例上肢麻木，3 例皮瓣壞死；觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較 觀察組和對照組患者治療后生存質(zhì)量較治療前改善（P<0.05）；觀察組治療后6 個(gè)月QLQ-BR23 量表功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者生存質(zhì)量比較

2.5 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前有所降低（P<0.05）；觀察組治療后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋和內(nèi)旋明顯高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的惡性腫瘤，早期給予手術(shù)徹底切除病灶可使多數(shù)患者從中獲益，其生存時(shí)間得以延長［5-6］。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致腋窩解剖結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、上肢淋巴水腫、疼痛等并發(fā)癥給患者造成巨大的痛苦［7］。保留乳房已成為當(dāng)前及今后乳腺癌切除的發(fā)展趨勢，但鑒于保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，部分學(xué)者認(rèn)為保乳術(shù)應(yīng)結(jié)合腋窩淋巴結(jié)清掃［8-9］。但也有研究認(rèn)為，對未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者性腋窩淋巴結(jié)清掃增加不必要的創(chuàng)傷，弊大于利［10］。

前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，理論上說，如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其余腋窩淋巴結(jié)也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移［11］。通過SLNB 明確是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后行相應(yīng)的手術(shù)治療，對未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃造成的痛苦［12］。本研究對80 例早期乳腺癌患者進(jìn)行SLNB，發(fā)現(xiàn)SLNB 在判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為86.96%、92.59%、90.91%、89.29%和90.00%。這一結(jié)果提示，SLNB 應(yīng)用于判斷早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均較好。本研究對SLNB 結(jié)果陽性者均行腋窩淋巴結(jié)清掃；SLNB 陰性患者中28 例清掃腋窩淋巴結(jié)，30 例未清掃腋窩淋巴結(jié)。其中未清掃腋窩淋巴結(jié)者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯短于清掃腋窩淋巴結(jié)者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，SLNB 陰性患者中清掃腋窩淋巴結(jié)者和未清掃腋窩淋巴結(jié)者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移比例差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，SLNB 在判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的價(jià)值，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃并不會(huì)增加患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于行腋窩淋巴結(jié)清掃者，治療后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋和內(nèi)旋明顯高于行腋窩淋巴結(jié)清掃者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃有助于減少皮下積液、上肢腫痛、上肢麻木、皮瓣壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

歐洲生命質(zhì)量協(xié)作組制定的乳腺癌專用生命質(zhì)量量表（QLQ-BR23）是目前臨床常用的乳腺癌患者的生存質(zhì)量評估工具，具有良好的信度和效度［13-14］。其分值越高，表示患者生存質(zhì)量越差［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，SLNB陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃者治療后6 個(gè)月QLQBR23 量表功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域評分明顯低于行腋窩淋巴結(jié)清掃者。這一結(jié)果提示，SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃有助于改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。這是由于SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少，患者所承受的痛苦更輕。因此在今后的臨床工作中，應(yīng)采用SLNB 判斷早期乳腺癌患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對SLNB 陰性患者不必進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少手術(shù)源性損傷，改善術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，SLNB 在判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的價(jià)值；SLNB 陰性患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃，不會(huì)增加患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，且有助于減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。