燕榮錕，李星星，李 冬，崔曉云，逯金金，劉 靜，萬 潔，周 鹍，李宇軒，林 謙，李 巖

慢性心力衰竭是由多種原因造成心臟結構和/或功能異常改變，導致心室收縮和/或舒張功能障礙，最終引起的一組復雜臨床綜合征[1]。近年來，藥物治療和非藥物治療如植入式心律轉復除顫器等使用明顯改善了慢性心力衰竭病人預后[2]。目前，盡管臨床在慢性心力衰竭的治療和管理方面取得了進展，但慢性心力衰竭病人住院率、再入院率和死亡率仍較高[3]，且多數(shù)慢性心力衰竭病人生存質量差、病情反復[4]。針刺作為中醫(yī)特色外治療法之一，主要通過刺激穴位，激發(fā)經絡本身的作用，疏通經氣的傳輸，恢復人體陰陽平衡[5]。有研究顯示，針刺治療慢性心力衰竭療效和安全性較好[6]，由于樣本量有限，證據水平有限。本研究系統(tǒng)評價針刺治療慢性心力衰竭的臨床療效和安全性，以期為臨床診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據庫(Wanfang)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、美國國立醫(yī)學圖書館(PubMed)、EMbase、The Cochrane Library等。檢索時間為建庫至2021年6月10日，檢索針刺治療慢性心力衰竭的文獻。語種為中文和英文。

1.2 納入標準 試驗類型：隨機對照試驗；符合慢性心力衰竭診斷，納入病人地域、種族、年齡、性別、病程不限；納入病人基線可比；試驗組給予常規(guī)治療聯(lián)合針刺治療，對照組給予常規(guī)治療；結局指標：心功能療效[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級]、中醫(yī)證候療效、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)；年齡>18歲。

1.3 排除標準 非臨床隨機對照試驗：動物實驗、個案報道、經驗總結等；未說明是否采用隨機、對照等方法；干預分組為兩組以上；治療方法聯(lián)合其他中醫(yī)外治法(耳穴壓豆、穴位貼敷、足浴、艾灸等)；伴有肝、腎等其他器官嚴重并發(fā)癥；缺乏相應的結局指標；重復發(fā)表的文獻；無法獲得全文的文獻。

1.4 檢索策略 中文檢索式：#1“心力衰竭”或“心衰”；#2“射血分數(shù)”或“心臟超聲”或“指標”或“客觀指標”；#3“針刺”或“針灸”；#4 “#1和#2和#3”。英文檢索式：#1“heart failure”O(jiān)R“cardiac failure”O(jiān)R“congestive heart failure”O(jiān)R“right-sided heart failure”O(jiān)R“l(fā)eft-sided heart failure”；#2“ejection fraction”O(jiān)R“echocardiography”O(jiān)R“objective indicator”O(jiān)R“indicator”；#3“acupuncture”O(jiān)R“acupuncture therapy”；#4 “#1 AND #2 AND #3”。根據各數(shù)據庫要求列出檢索式進行檢索。

1.5 文獻篩選與數(shù)據獲取 初步檢索閱讀文章題目和摘要，刪除明顯不相關文獻；將檢索的文獻導入NoteExpress中，剔除重復文獻；閱讀全文，根據納入標準與排除標準，剔除不符合要求的文獻；確定納入的文獻。將最終決定納入的文獻通過Excel表格提取主要研究信息，包括納入研究第一作者及發(fā)表年份、樣本量、干預措施、療程、結局指標等。

1.6 質量評價 采用Cochrane Handbook對文獻進行質量評估，評價內容包括隨機分配方式、分配方式隱藏、盲法、結局是否完整、是否存在偏倚等方面。由兩名研究員獨立進行，若存在分歧，協(xié)商討論解決，必要時請第3方仲裁。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。二分類變量采用相對危險度(RR)與95%置信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)性變量采用均方差(MD)與95%CI表示。納入文獻的異質性采用χ2檢驗，檢驗值P=0.05，并根據I2對異質性結果進行評定：P>0.05且I2≤50%時，表明各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.05且I2>50%時，表明各研究間存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行分析。I2過大時，分析異質性來源。納入文獻>10篇時，采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索策略，計算機檢索初步獲得1 412篇文獻，通過其他途徑獲得文獻4篇，最終納入11篇[7-17]，涉及843例病人，其中試驗組420例，對照組423例，均為中文文獻。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究的質量評價 根據Cochrane協(xié)助網推薦的偏倚風險評價標準，納入的11篇文獻中，6篇文獻[7，9-13]采用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[17]采用SPSS統(tǒng)計軟件隨機分組，3篇文獻[14-16]提及隨機，但未描述具體隨機方法，1篇文獻[8]未提及隨機。1篇文獻[17]對分配隱藏清楚描述，其余文獻均未對分配隱藏清楚描述。1篇文獻[17]提及對受試者和干預者設盲，其余文獻未提及。9篇文獻數(shù)據報道完整以及未報道失訪、退出情況，2篇文獻[7，14]存在失訪病例。所有文獻均對基本資料進行一致性分析。納入文獻偏倚風險見圖2，質量評價見圖3。

圖2 納入文獻偏倚風險圖

圖3 納入文獻質量評價圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 心功能療效 8項研究[7，9-10，13-17]報道了心功能療效，涉及563例病人，各研究間異質性檢驗結果，P=0.85，I2=0%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：試驗組心功能療效改善情況優(yōu)于對照組[RR=1.30，95%CI(1.18，1.43)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組心功能療效比較的森林圖

2.4.2 中醫(yī)證候療效 4項研究[7，12-13，17]報道了中醫(yī)證候療效，涉及283例病人，各研究間異質性檢驗結果，P=0.78，I2=0%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：治療后，試驗組中醫(yī)證候療效改善情況優(yōu)于對照組[RR=1.25，95%CI(1.10，1.42)，P=0.000 4]。詳見圖5。

圖5 兩組中醫(yī)證候療效比較的森林圖

2.4.3 LVEF 7項研究[8，10-13，15-16]報道了LVEF，涉及581例病人。各研究間異質性檢驗結果，P=0.002，I2=70%，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組LVEF高于對照組[SMD=0.90，95%CI(0.58，1.22)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 兩組LVEF比較的森林圖

2.4.4 LVEDD 4項研究[8，10-11，16]報道了LVEDD，涉及336例病人。各研究間異質性檢驗結果，P=0.30，I2=19%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，試驗組改善LVEDD優(yōu)于對照組[MD=-5.80，95%CI(-6.93，-4.67)，P<0.000 01]。詳見圖7。

圖7 兩組LVEDD比較的森林圖

2.4.5 BNP 4項研究[8-9，11，13]報道了BNP，涉及320例病人。各研究間異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=93%，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：試驗組降低BNP方面優(yōu)于對照組[SMD=-2.08，95%CI(-3.15，-1.01)，P=0.000 1]。詳見圖8。

圖8 兩組BNP比較的森林圖

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]。近年來，隨著經濟迅速發(fā)展，人口老齡化趨勢明顯，我國慢性心力衰竭患病率呈升高趨勢[1]。有研究顯示，美國約有620萬例病人患有慢性心力衰竭，預計到2030年病人將超過800萬例[18]。目前認為交感神經系統(tǒng)(sympathetic nervous system，SNS)長期過度激活，不僅導致心肌肥厚、細胞凋亡及間質纖維化，并且與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活密切相關，是慢性心力衰竭發(fā)病及復發(fā)的重要環(huán)節(jié)[19]。

有研究證實，針灸可增強慢性心力衰竭病人運動耐力[20]。相關研究證實，在慢性心力衰竭治療中，針刺通過調節(jié)自主神經系統(tǒng)、交感神經活動，維持副交感神經活動[6]。針刺發(fā)揮作用的神經體液途徑稱為長回路途徑[21-22]，對這一途徑的研究主要集中在內關穴、足三里等穴位。有研究顯示，針刺可增加心率變異性(heart rate variability，HRV)或誘導交感神經分解[6]。中醫(yī)方面，針刺治療心血管系統(tǒng)疾病是通過針刺刺激特定穴位，發(fā)揮疏通經絡、調暢氣機、扶正祛邪、調和陰陽的作用?！肚Ы鹨矸健酚涊d：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通。針以開導之?！甭孕牧λソ呋局嗅t(yī)證候是本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主，針刺穴位以調氣活血通絡、調節(jié)陰陽，以和為期，故療效較好[23]。

本次Meta分析共納入11篇文獻，針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療較常規(guī)西藥治療可改善心功能，提高臨床療效和LVEF，降低BNP水平。5篇文獻[7，13，15-17]提及針刺治療慢性心力衰竭的不良反應，4篇文獻[7，13，15，17]無相關不良事件發(fā)生，1篇文獻[16]試驗組相較于對照組不良反應事件未顯著增加，肯定了針刺療法的安全性。

本次Meta分析納入的文獻針刺選擇的穴位以內關和心俞穴多見，7篇文獻記載了穴位的使用(內關[8-10，13-16]，心俞[9-12，14-16])，其中5篇[9-10，14-16]采用內關和心俞配伍，治療結果令人滿意。內關穴為手厥陰心包經絡穴，同時是八脈交會穴，通陰維脈，是治療心胸疾病的要穴，因手厥陰心包經與手少陽三焦經相表里，針刺內關穴可通調三焦、調理諸臟。臨床研究顯示，針刺內關穴治療心血管疾病(包括高血壓、冠心病、心力衰竭等)療效顯著[24]。相關研究表明，針刺內關穴可逆轉慢性心力衰竭小鼠心室重塑，改善心功能，抑制體內炎性因子表達并減緩炎癥反應進程[25]。心俞屬足太陽膀胱經，為心背俞穴。由于背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的俞穴，與五臟六腑關系密切，故心俞作為心的背俞穴，是心之精氣輸注于背部的所在，故為廣大醫(yī)家治療心臟疾病的要穴。有研究顯示，針刺內關穴和心俞穴可特異性治療心血管疾病[26]。

本次Meta分析存在一定的局限性：納入僅11篇文獻，且多數(shù)文獻為單中心、小樣本試驗；未涉及慢性心力衰竭評估的全部指標；療程方面，納入文獻療程10～42 d，對結果的差異性有影響；納入研究所選針刺方法的具體操作不同，可能影響結果的可靠性；納入的各項研究背景、地點、具體方法不一致，統(tǒng)一進行Meta分析時，可能存在一些混雜偏倚。臨床應用時，對針刺的安全性、遠期療效如再住院率等進行分析，期待更多高質量、大樣本、多中心、方法科學的臨床隨機對照試驗進一步驗證結果。

慢性心力衰竭已成為臨床關注的公共衛(wèi)生問題，對發(fā)病機制及有效治療藥物和手段的研究逐漸增加。因此，對慢性心力衰竭特別是針刺治療的相關研究，提出以下建議：除了常規(guī)觀察指標外，可增加對慢性心力衰竭病人HRV及血清炎性因子方面的研究；重視隨機方案的選取及隨機分配隱藏的實施，達到降低選擇偏倚的目的；考慮到針刺治療的特殊性，隨著針刺的普及，對醫(yī)生和病人進行盲法的實施越來越困難[27]，考慮進行非經非穴對照、淺刺法、不刺破、無刺激的輔助裝置假針刺等研究或探討具有針刺特色和療效及符合針刺臨床特點的研究模式[28]；完整的報道數(shù)據，詳細描述退出和失訪病例，降低隨訪偏倚和報告偏倚。

針刺療法具有簡、便、廉、驗的特色，治療范圍廣，深受病人認可，在心血管系統(tǒng)疾病治療中應用廣泛。與傳統(tǒng)給藥方式相比，針刺療法可避免對肝腎及胃腸功能的損害，不良反應少。以此為基礎探討針刺及艾灸、穴位敷貼等中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥復方治療慢性心力衰竭，既可內外同治改善病人身體機能、整體素質及生活質量，還可減少不良反應發(fā)生，減輕家庭與社會負擔。隨著“雙心”理論的發(fā)展[29]，在慢性心力衰竭常規(guī)治療基礎上，既重視對病人心理健康教育，加以運動為主的心臟康復治療，結合中醫(yī)形神一體的整體觀，可有效全面地改善慢性心力衰竭病人生活質量，可能是一種慢性心力衰竭治療與康復的新方法。