周雨秋，李超，田文，蔡永聰，姜健，孫榮昊，汪旭，寧玉東，曾定芬

610041 成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸腫瘤外科(周雨秋、李超、蔡永聰、姜健、孫榮昊、汪旭、寧玉東、曾定芬)；100853 北京，中國(guó)解放軍總醫(yī)院 普通外科(田文)

手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療方法，也是良性甲狀腺疾病的主要治療方式之一。分化型甲狀腺癌死亡率低、預(yù)后好，因此甲狀腺術(shù)后患者的生活質(zhì)量被認(rèn)為與疾病控制同等重要[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不可避免地留下不利于美觀的頸部疤痕。隨著完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的開(kāi)展及逐步普及，越來(lái)越多患者在治療疾病的同時(shí)獲得了滿意的美觀效果[2]。目前比較主流的完全腔鏡入路主要包括經(jīng)口腔前庭、經(jīng)腋、經(jīng)胸前等[3-6]。通過(guò)對(duì)不同術(shù)式特點(diǎn)的掌握和手術(shù)患者的嚴(yán)格篩選，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的安全性及有效性得到了廣大專家學(xué)者的普遍認(rèn)可。而耳后發(fā)際無(wú)充氣入路甲狀腺手術(shù)是國(guó)際上開(kāi)展較晚和較少的手術(shù)入路，但卻具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)以及較少的人群限制。隨著我中心前期對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的熟練運(yùn)用以及2020年起對(duì)該入路的開(kāi)展及探索，本文通過(guò)病例介紹結(jié)合文獻(xiàn)回顧的形式，著重介紹診治過(guò)程中該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)步驟、手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)等。

1 病例資料與手術(shù)方法

1.1 病史介紹

患者，女，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余”入院?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，自主選擇密切隨訪，未接受進(jìn)一步診治。2020年11月于省級(jí)三甲醫(yī)院復(fù)查，彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)變化。否認(rèn)多飲多食、怕熱、多汗、易激惹等癥狀?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治于我院就診，入院后完善相關(guān)檢查，彩超示：甲狀腺左側(cè)葉中份查見(jiàn)大小約12 mm×8 mm×7 mm的低回聲結(jié)節(jié)，呈融合狀態(tài)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)粗大鈣化灶，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，TI-RADS 4a類；雙頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。超聲引導(dǎo)下甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)穿刺病理結(jié)果示：乳頭狀癌。排除禁忌后于2020年12月在全麻下行“腔鏡下經(jīng)耳后入路甲狀腺左葉峽葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。

1.2 手術(shù)操作步驟與技巧

第一步：手術(shù)體位與切口設(shè)計(jì)。常規(guī)全身麻醉、消毒鋪巾?；颊哳^偏向健側(cè)，保持自然體位，無(wú)需頸部過(guò)伸(圖1)。作耳后隱蔽切口：手術(shù)切口從耳垂后份開(kāi)始，沿耳后溝和發(fā)際向上延伸，約在耳廓上水平處向后彎曲，并繼續(xù)向枕骨發(fā)際下延(圖2)。在發(fā)際內(nèi)側(cè)0.5 cm處切開(kāi)頭皮(術(shù)前備皮至少包括發(fā)際線內(nèi)至少1厘米處的頭皮區(qū)域)。切口彎曲角度不宜過(guò)于狹窄，以防止皮瓣末端皮膚壞死。

圖1 手術(shù)體位與切口的設(shè)計(jì)

圖2 作耳后隱蔽切口

第二步：手術(shù)腔隙的建立。切開(kāi)皮膚、皮下及頸闊肌。分離頸闊肌皮瓣(圖3)，分離時(shí)沿胸鎖乳突肌表面，保證頸闊肌位于上方，便于識(shí)別和保護(hù)耳大神經(jīng)(圖4)和頸外靜脈。置入懸吊拉鉤并開(kāi)始建立手術(shù)腔隙。置入腔鏡操作器械及30°腹腔鏡鏡頭(圖5)，沿乳突尖至鎖骨方向分離皮瓣，仍然注意下方的耳大神經(jīng)(圖6)和頸外靜脈(圖7)。分離范圍前至頸前正中，上至頜下腺和下頜骨下緣，下至胸骨切跡水平。顯露胸鎖乳突肌前緣后(圖8)，置入側(cè)經(jīng)皮穿刺直角拉鉤，一位手術(shù)助手使用拉鉤將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽拉。繼續(xù)暴露位于甲狀腺外側(cè)的頸動(dòng)脈頜骨下緣，下至胸骨切跡水平。繼續(xù)暴露位于甲狀腺外側(cè)的頸動(dòng)脈鞘和肩胛舌骨肌并分離肩胛舌骨肌。在肩胛舌骨肌下方，沿帶狀肌外側(cè)緣(圖9)與甲狀腺腺體之間間隙分離直至顯露一側(cè)甲狀腺腺體(圖10)，移動(dòng)懸吊拉鉤固定。

圖3 體外分離皮瓣

圖4 體外顯露耳大神經(jīng)

圖5 單切口下腔鏡操作

圖6 腔鏡下耳大神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)(箭頭所示)

圖7 頸外靜脈的識(shí)別與保護(hù)(箭頭所示)

圖8 胸鎖乳突肌前緣的顯露(箭頭所示)

圖9 側(cè)方分離帶狀肌(箭頭所示)

圖10 顯露甲狀腺腺體(箭頭所示)

第三步：甲狀腺腺體切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)耳后入路的操作順序與經(jīng)口腔前庭入路相似，無(wú)損傷抓鉗夾住甲狀腺上極腺體并側(cè)向牽引，沿環(huán)甲間隙分離，裸化并結(jié)扎甲狀腺上極血管。脫帽法處理上極，識(shí)別并保護(hù)上位甲狀旁腺及其血供。在喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)或側(cè)面從氣管食管溝間顯露喉返神經(jīng)。將甲狀腺腺體向氣管側(cè)牽拉，精細(xì)化解剖腺體被膜，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，識(shí)別保護(hù)下位甲狀旁腺，時(shí)刻警惕位于下方的喉返神經(jīng)。離斷甲狀腺峽部，處理喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，沿氣管表面從上至下完整切除腺體。顯露頸總動(dòng)脈，沿規(guī)定區(qū)域從外至內(nèi)，從上至下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織[7](圖11)。最后沖洗術(shù)腔，安置血漿引流管。

圖11 甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃后的術(shù)野(黑色箭頭為喉返神經(jīng)，白色箭頭為無(wú)名動(dòng)脈)

術(shù)后予以術(shù)區(qū)的加壓包扎，定期觀察傷口愈合情況及傷口換藥，根據(jù)引流量及患者恢復(fù)情況安排引流管的拔除與出院。術(shù)后1月、3月、6月隨訪，患者無(wú)發(fā)音不適、手足麻木不適癥狀，美觀效果滿意。

2 討 論

經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路甲狀腺手術(shù)由Terries及Singer于2011年報(bào)道，該入路的創(chuàng)建初衷主要是為了減少經(jīng)腋入路甲狀腺手術(shù)對(duì)神經(jīng)和血管的損傷。但隨著該入路的不斷探索，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)受到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[8-10]。經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一，根據(jù)術(shù)者熟練程度會(huì)有所擴(kuò)大和縮小。國(guó)際學(xué)者更推薦適應(yīng)證為：1)患者有強(qiáng)烈的美容要求；2)單側(cè)甲狀腺病變；3)結(jié)節(jié)最大徑<4 cm的良性腫瘤；4)甲狀腺葉最長(zhǎng)徑< 5～6 cm；5)最大徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，且術(shù)前影像學(xué)檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。禁忌證為：1)甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2)合并Graves病；3)既往有頸部手術(shù)史或放療史；4)凝血功能障礙、不能耐受全身麻醉等全身手術(shù)禁忌[11-13]。

經(jīng)耳后發(fā)跡入路所需手術(shù)器械和設(shè)備與常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)差異不大，如顯示器、光源、體外懸吊拉鉤、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、手持式喉返神經(jīng)刺激探針、電凝鉤、超聲刀、無(wú)創(chuàng)抓鉗、分離鉗、單極電凝線、內(nèi)鏡下組織剪、內(nèi)鏡下吸引器、雙極電凝鉗、雙極電纜線、雙極保護(hù)套、打結(jié)器、多器械導(dǎo)入套管裝置、30度內(nèi)鏡等。

經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路下近乎垂直的視野顯露使得頭頸外科醫(yī)生對(duì)解剖層次更為熟悉，手術(shù)切口至甲狀腺的工作距離變短，分離皮瓣面積更小，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)更快。在一項(xiàng)尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)腋入路甲狀腺手術(shù)區(qū)域比經(jīng)耳后入路手術(shù)區(qū)域多達(dá)38%[14]。與其他入路相比，手術(shù)區(qū)域的縮小意味著更少的組織創(chuàng)傷，更早的術(shù)后康復(fù)[15]。分離皮瓣時(shí)對(duì)視野下方的耳大神經(jīng)暴露好，大大減少建腔過(guò)程中神經(jīng)損傷帶來(lái)的術(shù)區(qū)麻木，也避免了其他入路如經(jīng)腋入路時(shí)鎖骨上皮神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、上肢水腫或經(jīng)口腔前庭入路頦神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4,16-17]。皮瓣的分離位于胸鎖乳突肌上方，建腔時(shí)層次清晰容易掌握，對(duì)肌肉的損傷相對(duì)較小，不會(huì)因患者的體型及皮瓣下方的脂肪含量而限制該入路下的手術(shù)操作[13]，尤其適用于肥胖或皮下脂肪層厚的患者[18]。同時(shí),該方法具備了經(jīng)口腔前庭入路從上而下視野暴露，術(shù)中容易識(shí)別喉上神經(jīng)分支的優(yōu)點(diǎn)[12]，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相對(duì)優(yōu)勢(shì)較大，尤其是清掃低位淋巴結(jié)[19]，操作時(shí)器械與血管平行，可以有效避免術(shù)中對(duì)頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈重要血管的損傷[8]。該入路有側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于III、IV區(qū)淋巴結(jié)，而且隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，可以把淋巴結(jié)清掃范圍增加至I～V區(qū)[20-21]。手術(shù)全程無(wú)需充氣，避免了CO2的相關(guān)嚴(yán)重氣體并發(fā)癥。重要操作空間不受限，安全性得以保障[22]。切口長(zhǎng)度適中，可以通過(guò)切口取出體積較大的標(biāo)本。切口隱蔽，位于發(fā)際線內(nèi)，美觀效果好。在并發(fā)癥方面如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等，已有多中心研究證實(shí)該入路與經(jīng)腋、經(jīng)口等主流入路相比沒(méi)有明顯差異，使得該手術(shù)入路的安全性得到證實(shí)[23]。

然而經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路也存在自身的局限與不足，因?qū)?cè)甲狀腺腺葉視野暴露不足，很難實(shí)現(xiàn)甲狀腺全切[24]。由于耳后區(qū)皮瓣薄弱，長(zhǎng)時(shí)間拉鉤懸吊可能會(huì)影響局部皮膚血供，造成術(shù)后傷口愈合延遲。無(wú)法做到完全體表無(wú)疤痕，雖然女性患者可以通過(guò)頭發(fā)遮擋切口，男性患者美觀效果略顯不足。術(shù)中分離皮瓣時(shí)下頜緣支的損傷帶來(lái)術(shù)后面癱的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于該入路上極和喉前區(qū)域暴露和處理相對(duì)困難，可能需要通過(guò)切斷部分帶狀肌達(dá)到顯露效果，有增加手術(shù)創(chuàng)傷之嫌，由于該術(shù)式開(kāi)展少，樣本量少，學(xué)習(xí)曲線尚不明確[25]，也缺乏大樣本研究評(píng)估該入路下患者長(zhǎng)期腫瘤治療效果、生活質(zhì)量等。

經(jīng)耳后發(fā)跡無(wú)充氣完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)在保障美觀及手術(shù)安全的前提下，適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰。雖目前該術(shù)式開(kāi)展較少，但其潛在運(yùn)用價(jià)值值得進(jìn)一步的探索與挖掘。

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