王文靜 谷亞芳 陳鵬

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下組織的局限性損傷[1]，典型癥狀通常從深到淺發(fā)展，常發(fā)生在皮膚受壓的部位，在手術(shù)時間長或皮膚接觸醫(yī)療設(shè)備時間較長時容易出現(xiàn)，手術(shù)患者是壓力性損傷的高發(fā)人群[2-4]，因此，如何預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷是全球醫(yī)療機構(gòu)面臨的共同問題。由于壓力性損傷在早期不容易被發(fā)現(xiàn)，因此關(guān)注重點不能局限在壓力性損傷的護理及治療，更應(yīng)該注重如何預(yù)防其發(fā)生。臨床護理工作不應(yīng)僅局限在配合手術(shù)治療，同時還要對患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)防，術(shù)后為患者康復(fù)實施針對性的護理措施，以提高患者治療效果，促進患者早日康復(fù)。標準化護理路徑是將護理程序內(nèi)容進行標準化處理，讓護理工作能更有針對性和更容易去實施，在工作中將標準化護理路徑納入圍術(shù)期護理工作中，對促進患者康復(fù)和提高其生活質(zhì)量有積極作用[5-7]，但將標準化護理路徑應(yīng)用在預(yù)防關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中壓力性損傷方面尚無相關(guān)報道。本研究探討標準化護理路徑在預(yù)防擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷中的應(yīng)用效果，為擇期關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后壓力性損傷的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—12月?lián)衿陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者108例作為觀察組，選擇2019年1—12月?lián)衿陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者92例作為對照組。納入條件：均為擇期手術(shù)；預(yù)計手術(shù)時問≥3 h（從體位擺放至手術(shù)結(jié)束）；預(yù)計術(shù)后住院時間≥3 d；行全身麻醉。排除條件：合并有急慢性感染性皮膚病、壓力性損傷、皮膚損傷；急診手術(shù)；合并有意識障礙、精神異常、智力障礙等原因不能配合；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30；術(shù)前合并糖尿病、營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病等影響壓力性損傷發(fā)生的疾病。對照組中男44例，女48例；年齡55.85±9.22歲；BMI 23.84±3.19；手術(shù)部位：髖關(guān)節(jié)60例，膝關(guān)節(jié)22例，肩關(guān)節(jié)6例，其他關(guān)節(jié)4例。觀察組中男52例，女56例；年齡55.17±9.88歲；BMI 23.88±3.13；手術(shù)部位：髖關(guān)節(jié)68例，膝關(guān)節(jié)24例，肩關(guān)節(jié)10例，其他關(guān)節(jié)6例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)部位的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者均知情同意，均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法

兩組患者在術(shù)前均進行壓力性損傷風(fēng)險評估，對照組采取常規(guī)的壓力性損傷預(yù)防護理，包括術(shù)前向患者介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識，指導(dǎo)患者的飲食，術(shù)中使用硅膠床墊或記憶海綿手術(shù)床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊進行壓力性損傷防護，術(shù)中輸液及沖洗液體適當加溫，長時間裸露部位進行適當保暖，術(shù)后進行常規(guī)護理。觀察組患者采取標準化護理路徑進行護理，具體如下：

（1）成立標準化護理路徑預(yù)防壓力性損傷小組：護士長為小組組長，責(zé)任護士、手術(shù)室護士、主治醫(yī)師等為組員。

（2）對壓力性損傷發(fā)生的原因及影響因素進行討論分析：分析擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者容易受壓發(fā)生壓力性損傷的部位，提出預(yù)防措施，在病房和手術(shù)室建立相關(guān)流程和制度， 對護理人員進行專門培訓(xùn)，如術(shù)中正確固定儀器設(shè)備、患者姿勢擺放、各種導(dǎo)管的規(guī)范固定方法等，讓護理人員對上述流程、規(guī)范及制度熟記于心。

（3）圍術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防：①術(shù)前：科室護理人員對患者進行壓力性損傷風(fēng)險評估，幫助患者完善各項術(shù)前檢查，進行疾病及手術(shù)相關(guān)知識宣教，介紹各種注意事項，了解患者配合度，麻醉科及手術(shù)室護理人員對患者進行術(shù)前訪視，進一步對患者術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的可能性及可能部位等進行評估分析，交代手術(shù)注意事項并且對患者的疑問進行解答。②術(shù)中：根據(jù)患者手術(shù)要求正確擺放體位，術(shù)中使用硅膠床墊或記憶海綿手術(shù)床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊，根據(jù)情況可適當調(diào)整體位促進患者血液循環(huán)，術(shù)中輸液及沖洗液體加溫至37 ℃，對裸露部位皮膚進行保暖，對術(shù)中使用的儀器設(shè)備如接觸到患者皮膚貼防壓瘡貼或使用海綿，術(shù)中使用的各種導(dǎo)管規(guī)范固定。③術(shù)后：幫助患者麻醉蘇醒，對受壓部位進行輕柔的按摩，囑病房護理人員在患者回病房后關(guān)注容易受壓部位皮溫及血液循環(huán)變化。

1.3 觀察指標

（1）體溫：比較兩組患者手術(shù)開始、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)中3 h、手術(shù)結(jié)束時顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心體溫變化。應(yīng)用wTM 2000無線體溫監(jiān)測儀監(jiān)測皮溫。監(jiān)測部位 ：顴骨下2 cm ；核心溫度監(jiān)測部位：鼻咽部。

（2）壓力性損傷發(fā)生情況：比較兩組患者手術(shù)結(jié)束時受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況。采用《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》對患者壓力性損傷發(fā)生狀況進行評估[1]，分為皮膚正常、皮膚壓紅、Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷、Ⅲ期壓力性損傷、Ⅳ期壓力性損傷。

（3）滿意度：調(diào)查患者對術(shù)中護理的滿意度，調(diào)查內(nèi)容分為術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護措施、壓力性損傷預(yù)防3項，分為滿意與不滿意兩個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS.20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗或精確概率法；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)不同時點顴骨部位皮膚溫度及核心溫度比較

兩組患者在手術(shù)開始、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h時顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心溫度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中3 h及手術(shù)結(jié)束時觀察組患者顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部的核心溫度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者手術(shù)不同時點顴骨部位皮膚溫度比較（℃）

表2 兩組患者手術(shù)不同時點鼻咽部核心溫度比較（℃）

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)束時受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況比較

兩組患者手術(shù)結(jié)束時，受壓部位皮膚均未發(fā)生Ⅱ期及以上期別的壓力性損傷，觀察組患者皮膚正常率高于對照組，皮膚發(fā)紅、I期壓力性損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)束時受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者對術(shù)中護理的滿意度比較

觀察組患者對術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護措施、壓力性損傷預(yù)防滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對術(shù)中護理的滿意率比較

3 討論

隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，很多疾病均可通過腔鏡完成，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)疾病均可在關(guān)節(jié)鏡下完成診斷及治療[8-10]，但是由于大部分的關(guān)節(jié)手術(shù)時需要長時間的保持一個專門的體位，因此支撐部位皮膚會出現(xiàn)長時間受壓，引發(fā)局部血液循環(huán)障礙及局部組織的持續(xù)缺血，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，同時手術(shù)中需要使用部分器械也會引發(fā)器械相關(guān)性壓力性損傷，如術(shù)中的氣管插管、約束帶、固定帶、面罩系帶、血壓計袖帶等均會長時間對皮膚部位造成壓力，引起壓力性損傷發(fā)生[11-13]，因此，應(yīng)對手術(shù)治療患者加強對壓力性損傷的預(yù)防。

壓力性損傷的發(fā)生率是衡量護理質(zhì)量的重要指標之一，在美國對院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷進行鑒定，如果是可避免的壓力性損傷需要給患者進行賠償，因此監(jiān)控及降低壓力性損傷的發(fā)生率已經(jīng)成為重要的護理質(zhì)量指標[14-16]，在我國，防范和減少壓力性損傷也是護理人員的護理內(nèi)容之一[17-19]，為了減少患者在院內(nèi)的壓力性損傷發(fā)生，護理人員采取多種措施去進行預(yù)防，如在術(shù)中給患者容易受壓的部位墊棉墊、根據(jù)手術(shù)情況術(shù)中適當調(diào)整體位、對長時間裸露的皮膚覆蓋保溫毯等，均可有助于術(shù)中保溫，降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率。標準化護理路徑是對同類疾病、同類手術(shù)制訂科學(xué)及制度化、標準化的護理措施，讓護理措施程序化和步驟化，在進行程序化和步驟化前提高查閱資料、制訂符合此類疾病同一步驟護理措施，然后去實施操作，標準化的護理路徑易于護理人員快速掌握護理內(nèi)容及護理流程，提高護理質(zhì)量及護理效率，將擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防工作進行標準化護理目前尚無相關(guān)研究，我院將標準化護理路徑應(yīng)用于擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期，觀察了對壓力性損傷的預(yù)防作用，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用標準化護理路徑護理的觀察組患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理的對照組，表明標準化護理路徑對預(yù)防術(shù)中壓力性損傷有明顯效果。研究證實患者術(shù)中溫度與壓力性損傷關(guān)系密切[20-22]，如果術(shù)中不注意保暖會導(dǎo)致患者溫度下降，低溫會引起皮膚血液循環(huán)速度減慢，容易出現(xiàn)局部壓力性損傷，因此術(shù)中保溫也是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在本研究中觀察了患者術(shù)中不同時點皮膚溫度和核心溫度的變化，結(jié)果顯示在術(shù)中早期兩組患者溫度變化不明顯，但是隨著手術(shù)時間的延長，對照組患者皮膚溫度和核心溫度下降程度均明顯大于觀察組，表明觀察組患者術(shù)中保暖效果更好一些。同時，本研究對患者對護理工作的滿意度也進行了調(diào)查，觀察組患者對術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護措施、壓力性損傷預(yù)防滿意率均明顯高于對照組，表明觀察組的護理效果更明顯。

綜上所述，標準化護理路徑干預(yù)可降低擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，有利于術(shù)中保溫，提高患者的護理滿意率，對術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防有積極作用。