李明 昝星有 李娜 杜亞麗 陸欣賢 朱巧英 周鋒盛

手持式超聲（hand-handle ultrasound，HHUS）是目前診斷女性乳腺腫瘤的最常用的超聲檢查方法，但HHUS由于操作者依賴性大、缺乏標準化以及可重復性差等缺點[1]，極大程度地限制了其在乳腺癌診斷中的應用。隨著超聲技術(shù)的逐漸發(fā)展，一種能夠自動掃描乳房的三維超聲成像系統(tǒng)應用而生，即自動乳房全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）。ABVS以數(shù)字方式存儲數(shù)據(jù)并多平面重建圖像，使超聲醫(yī)師可以在傳統(tǒng)的軸向面、矢向面以外還可以在冠狀面觀察乳腺病變。既往研究認為，冠狀面“匯聚征”雖然對于診斷乳腺惡性腫瘤特異性高[2-3]，但由于其敏感性較低，在臨床上的應用受到了一定的限制。因此尋找敏感性較高的指標來解決假陰性的問題，是臨床亟需解決的關(guān)鍵。美國放射學會2013版BI-RADS指南[4]認為乳腺腫瘤的邊緣特征是鑒別乳腺良惡性病變的重要特征之一，因此本研究擬在ABVS特有的冠狀面圖像上觀察腫塊所有的邊緣特征，探討ABVS冠狀面邊緣特征對于診斷女性乳腺實性腫瘤良惡性的價值。

資料與方法

一、基本資料

回顧性研究無錫市人民醫(yī)院自2018年5月至2020年5月期間就診的乳腺實性腫瘤女性患者，均取得組織病理學結(jié)果。同一患者有多個實性腫塊時分別評價。

納入標準：（1）乳腺實性腫瘤；（2）腫塊最大直徑≤40 mm；（3）HHUS及ABVS檢查前未行穿刺活檢或放化療。

排除標準：（1）HHUS或ABVS圖像質(zhì)量欠佳，診斷困難；（2）HHUS檢查與ABVS檢查時間間隔＞1周；（3）接近乳頭的實性腫瘤；（4）非腫塊型乳腺腫瘤。

基于以上排除標準，符合納入標準的女性患者共206例（230個腫塊）納入研究，其中良性組97個腫塊，惡性組133個腫塊?；颊吣挲g26～83（52.4 ± 12.7） 歲，直 徑3.67～37.33（15.45 ±7.66）cm。本研究獲得無錫市人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、檢查方法

（一）HHUS

采用西門子Acuson Oxana 2超聲診斷儀，9L4探頭，頻率4～9 MHz。囑患者仰臥位并暴露胸部，手臂上抬，根據(jù)乳房及腫塊的大小和深度調(diào)整增益、頻率、焦點及深度等參數(shù)，以達到圖像最佳優(yōu)化。HHUS首先單純觀察腫瘤邊緣特征，惡性特征包括“毛刺征”、“蟲蝕征”、微分葉、成角、邊緣模糊或高回聲暈，在腫塊的邊緣特征典型的切面留存10 s動態(tài)錄像。之后綜合觀察腫塊的邊緣（光整、不光整）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、生長方位（水平位、非水平位）、內(nèi)部回聲（高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲）、鈣化（粗鈣化、微鈣化）、后方回聲特征（無變化、增強、衰減、混合性改變）、腫塊的相關(guān)特征（周圍結(jié)構(gòu)扭曲、導管擴張等）、彩色多普勒特征（無或正常走行血流信號、粗大扭曲血流信號）以及頻譜多普勒特征（阻力指數(shù)＜ 0.7，阻力指數(shù)≥0.7）。診斷標準為：邊緣惡性特征≥2項、HHUS所有惡性特征≥3項即診斷為惡性；邊緣惡性特征＜ 2項、HHUS所有惡性特征＜ 3項即診斷為良性。根據(jù)觀察內(nèi)容標準化存圖，由兩名不知病理結(jié)果的高年資乳腺超聲醫(yī)師讀圖，當兩名醫(yī)師的診斷不一致時，引入第三名更高年資醫(yī)師，協(xié)商確定。

（二）ABVS

在手持超聲檢查結(jié)束后，患者仍保持原有體位，由技術(shù)員使用西門子Acuson Oxana 2集成的ABVS系統(tǒng)對女性患者進行檢查。切換至ABVS的14L5BV探頭，頻率5～14 MHz，調(diào)整增益、頻率、焦點和深度并優(yōu)化圖像。每次掃描可自動獲取15.4 cm × 16.8 cm × 6 cm的乳房容積數(shù)據(jù)。掃描的厚度定為1 mm；根據(jù)乳房的大小選擇掃描的次數(shù)。對于正常的乳房，進行前后位、外側(cè)位和內(nèi)側(cè)位的容積掃描即可；較大的乳房則需要增加額外的掃描位（如上位、下位、腋下及其他體位等）。采集的容積圖像會自動從Acuson Oxana 2 ABVS發(fā)送到專用的乳腺超聲檢查工作站。每次掃描均包括乳頭，并用小方框標記，以免與低回聲腫塊混淆。本研究由兩名高年資乳腺超聲醫(yī)師在不知HHUS診斷結(jié)果且不知病理結(jié)果時觀察ABVS冠狀面邊緣惡性特征，包括“匯聚征”、“毛刺征”、“蟲蝕征”、微分葉、成角、邊緣模糊和高回聲暈。無論是否出現(xiàn)其他冠狀面邊緣特征，只要出現(xiàn)“匯聚征”即診斷為惡性；未出現(xiàn)匯聚征者冠狀面其余邊緣惡性特征≥2項即診斷為惡性，出現(xiàn)以上特征＜ 2項即診斷為良性；以上征象需在冠狀面≥3個層面出現(xiàn)。當兩名醫(yī)師的診斷不一致時，引入第三名更高年資醫(yī)師，協(xié)商確定。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，ABVS的邊緣特征聯(lián)合HHUS的所有特征采用并聯(lián)試驗，即兩者之一為陽性即為陽性。ABVS的惡性邊緣特征、HHUS的惡性邊緣特征、單純HHUS的所有惡性特征以及ABVS的惡性邊緣特征聯(lián)合HHUS的所有惡性特征之間敏感性和特異性的比較采用配對卡方檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。一致性檢驗采用Kappa檢驗，0.75≤Kappa＜ 1為兩者一致性良好，0.4≤Kappa＜0.75為一致性一般，Kappa＜ 0.4為一致性較差。

結(jié) 果

組織病理學結(jié)果見表1。

表1 230個女性乳腺腫瘤的組織病理結(jié)果

特征診斷結(jié)果見表2，ABVS冠狀面的惡性邊緣特征診斷女性乳腺實性腫瘤的敏感性高于HHUS的惡性邊緣特征（見圖1），ABVS冠狀面的惡性邊緣特征結(jié)合HHUS的所有特征診斷乳腺實性腫瘤的敏感性高于單純HHUS（見圖2）。

圖1 患者女，74歲，左乳實性乳頭狀癌

圖2 患者女，45歲，左乳導管原位癌

表2 惡性特征診斷結(jié)果

討 論

HHUS是目前女性乳腺篩查的主要方法之一，隨著超聲檢查新技術(shù)的發(fā)展，ABVS作為一種新的乳腺癌診斷技術(shù)憑借其優(yōu)勢在臨床上應用越來越廣泛。ABVS可以獲取乳腺組織的冠狀面、矢狀面以及橫斷面的三維信息，更加立體地展現(xiàn)乳腺組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間立體信息，可以進行更加標準化的儲存和測量。同時，ABVS系統(tǒng)沒有操作者的依賴性，重復性也較好[5]。

ABVS全新的冠狀位圖像給超聲醫(yī)師提供了全新的視角，該切面與外科手術(shù)視野一致，且是早期觀察乳腺惡性腫瘤浸潤性生長的最佳切面[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，乳腺腫瘤的邊緣惡性特征（邊緣毛刺、邊緣成角、邊緣模糊和邊緣微分葉等）均與ABVS上的惡性腫瘤相關(guān)。邊緣毛刺具有較高的陽性預測價值，并與惡性腫瘤密切相關(guān)[8]。邊緣微分葉和邊緣成角與惡性獨立相關(guān)，并產(chǎn)生良好的診斷性能[9]。盡管2013版BI-RADS指南不再將高回聲暈作為一項單獨的惡性邊緣指標，它認為乳腺膿腫也可能出現(xiàn)高回聲暈；但是乳腺膿腫畢竟少見且有特定的病史，故在實際工作中，高回聲暈仍然有很高的診斷價值[10]?！跋x蝕征”是腫瘤局部浸潤的表現(xiàn)[11]；冠狀面“匯聚征”則是ABVS特有的征象，有學者指出其特異性可達100%[3]。

本研究納入了2013年美國放射學會BI-RADS定義的所有邊緣特征，并加入了國內(nèi)超聲專家廣泛認可的高回聲暈；對于乳頭附近的實性腫瘤，因受乳頭牽拉容易對腫塊邊緣特征誤判造成假陽性，因此未納入。本研究采用兩位高年資醫(yī)師盲法讀圖的方法，ABVS冠狀面除“匯聚征”以外，其他邊緣惡性特征須≥2項且出現(xiàn)層面≥3層，HHUS邊緣惡性特征須≥2項且在邊緣特征典型的切面觀察10 s動態(tài)錄像，以增加邊緣特征判定的穩(wěn)定性。ABVS除了可檢出HHUS可見的邊緣惡性特征，三維重建后還可獲得額外的信息；其冠狀面較HHUS能檢出更多的惡性邊緣特征，聯(lián)合HHUS可明顯提高診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性，使更多的乳腺惡性腫瘤得以及時發(fā)現(xiàn)并獲得有效治療；ABVS明顯提高敏感性的同時僅略降低特異性，綜合診斷效能也得到明顯提高。由于HHUS和ABVS對于腫塊邊緣特征的判定均是基于灰階超聲，因此兩者的診斷一致性良好。ABVS掃描時需要對乳腺施壓，壓力會導致乳腺腫塊前后徑的變化[9]，從而導致冠狀面影像特征的重疊，對于腫塊邊緣等影像特征判斷更為可靠，且冠狀位圖像與乳腺導管小葉的放射狀系統(tǒng)較為一致[12]。因此冠狀位圖像能更清晰顯示惡性腫瘤浸潤的邊緣及其與周圍組織的關(guān)系。

然而，ABVS也有其固有的缺陷，比如對于乳腺腫瘤“生長方位”的判定不可靠[9]，無法改變掃查角度，不能顯示血流信號[13]；對于很大的腫塊或明顯突出于皮膚的腫塊掃查困難，無法掃查腋下淋巴結(jié)等[14]。HHUS的小探頭可能會導致遺漏、可重復性差，并且高度依賴檢查者的經(jīng)驗[15]，而ABVS聯(lián)合HHUS可以有效克服彼此的缺陷。故ABVS冠狀面聯(lián)合HHUS的超聲特征可以獲得更高的診斷效能。因此臨床工作中，應先行HHUS系統(tǒng)性掃查，再行ABVS掃查，重點觀察ABVS冠狀面的邊緣特征。

本研究尚存在一些不足之處，在實際工作中，ABVS還可提供除冠狀面的邊緣特征以外的其他診斷信息，如是否可發(fā)現(xiàn)HHUS未檢出的病灶[16]、對微鈣化的檢出率是否優(yōu)于HHUS[17]等還需要進一步的探索和研究。

綜上，ABVS冠狀面可以提供更多的乳腺腫瘤邊緣特征，利用ABVS冠狀面的邊緣惡性特征診斷女性乳腺實性腫瘤的敏感性高于HHUS的邊緣惡性特征，利用ABVS冠狀面的邊緣惡性特征聯(lián)合HHUS的所有特征可以提高診斷女性乳腺惡性腫瘤的敏感性。