冼建忠 林宇紅 盧吳柱 江東 蘇中振

在全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升[1]。最新研究表明，2020年甲狀腺癌新發(fā)病例超過58萬例，占所有癌癥發(fā)生率的3%，排名第11，其中甲狀腺微小癌的發(fā)病率也越來越高[2]。目前，診斷甲狀腺癌的手段主要包括高頻超聲、CT等影像學(xué)方法，而金標(biāo)準(zhǔn)仍然需要依賴組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理診斷。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）檢查是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最準(zhǔn)確、最有效的診斷方法之一[3]，并且可減少約25%不必要的外科手術(shù)[4]。對(duì)于較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB比較容易、成功率高；而對(duì)于小結(jié)節(jié)（≤1 cm），則穿刺較困難，致使所獲標(biāo)本的不滿意率增加，得不到準(zhǔn)確的病理診斷[5]。尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)的位置特殊（如位于甲狀腺下極、氣管旁等），被氣管、食管、血管或神經(jīng)等重要器官包圍，使得穿刺路徑不合適，獲得的標(biāo)本因混有大量血液而影響涂片效果[6]。本研究采用橡皮筋聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位非同平面內(nèi)穿刺法對(duì)甲狀腺可疑微小癌結(jié)節(jié)進(jìn)行FNAB，并與同平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行比較，探討其在甲狀腺微小癌早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院2018年6月至2020年12月間收治的住院患者116例，經(jīng)甲狀腺超聲或頸部CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并可疑惡性。病例入組標(biāo)準(zhǔn)（符合以下標(biāo)準(zhǔn)（1）以及（2）～（4）中的一條）：（1）超聲圖像上可觀察評(píng)價(jià)的可測(cè)量病灶直徑≤10 mm；（2）超聲或CT提示結(jié)節(jié)具有惡性征象；（3）童年期有頸部放射線輻照史或輻射污染接觸史；（4）有甲狀腺癌病史或家族史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查提示純囊性結(jié)節(jié)；（2）經(jīng)甲狀腺核素檢查證實(shí)為具有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；（3）凝血功能嚴(yán)重障礙患者；（4）心、肺功能不全患者；（5）月經(jīng)期、妊娠期婦女。根據(jù)穿刺方式分為對(duì)照組58例：采用傳統(tǒng)的同平面內(nèi)穿刺法；試驗(yàn)組58例：采用橡皮筋聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位、非同平面內(nèi)穿刺法。

所有患者穿刺前均完善血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查，均無異常，無穿刺禁忌癥?；颊叽┐糖熬炇鸫┐讨橥鈺?。

二、儀器與方法

（一） 儀器與物品

GE LogiQ E9高檔彩超儀（GE，美國），淺表線陣探頭，頻率7～13 MHz；日本八光穿刺活檢針（型號(hào)22G × 7 cm）；無菌穿刺包，鹽酸利多卡因注射液（5 mL∶0.1 g）、載玻片、顯微鏡、搶救藥物及設(shè)備等。

（二）方法

穿刺操作均由同一名具有超過600次穿刺經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生獨(dú)立完成。患者取仰臥位，肩部墊小枕頭，使其頭部呈過伸狀，頸前區(qū)充分暴露。操作者位于患者左側(cè)或右側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。

對(duì)照組：穿刺探頭涂適量耦合劑于探頭上，套上無菌保護(hù)套，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，找到穿刺最佳切面后，皮下局部注射鹽酸利多卡因進(jìn)行麻醉。操作者一手持超聲探頭，另一手持穿刺針沿掃描平面進(jìn)針，在針尖刺破結(jié)節(jié)邊緣時(shí)停止進(jìn)針，囑助手把針芯輕輕拔出，隨即迅速在不同針道來回提插5～10次。助手用充滿空氣的5 mL注射器將穿刺針內(nèi)的樣本推注到載玻片上，然后用另一張載玻片相對(duì)垂直交叉推片，使細(xì)胞/組織均勻涂開。若樣本血液較多，可先把玻片傾斜45°，用紗塊把大部分血液吸出再進(jìn)行涂片。隨后將玻片浸泡于無水酒精內(nèi)3 min，清水漂洗15 s；再浸泡于蘇木素內(nèi)30 s，清水漂洗15 s；再浸泡于伊紅染色液內(nèi)15 s，自然晾干。然后在顯微鏡下觀察有無實(shí)質(zhì)細(xì)胞，若沒有，則再增加穿刺次數(shù)。常規(guī)穿刺2次，最高不超過5次。以穿刺針接觸皮膚開始計(jì)時(shí)，穿刺針完全退出皮膚后結(jié)束計(jì)時(shí)，記錄單次穿刺所需時(shí)間。穿刺結(jié)束后局部按壓3 min，觀察有無出血征象，貼上無菌敷料貼，囑患者或其家屬在留觀室繼續(xù)按壓30 min，如無不適，則返回病房。

試驗(yàn)組：穿刺探頭先使用橡皮筋套上（見圖1），再涂適量耦合劑，套上無菌保護(hù)套，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，局部皮下麻醉，然后調(diào)整探頭，把結(jié)節(jié)置于聲像圖上橡皮筋標(biāo)記的聲場(chǎng)分區(qū)內(nèi)（見圖2），然后在非同平面引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。穿刺及涂片、染片方法同對(duì)照組。以穿刺針接觸皮膚開始計(jì)時(shí)，穿刺針完全退出皮膚后結(jié)束計(jì)時(shí)，記錄單次穿刺所需時(shí)間。

圖1 穿刺前橡皮筋聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位探頭裝置

圖2 聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺聲像圖

分別對(duì)對(duì)照組、試驗(yàn)組的單次穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、總穿刺時(shí)間、結(jié)節(jié)無法診斷率、惡性符合率（與手術(shù)后病理比較）以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（± s ）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組共入組58名患者，60個(gè)結(jié)節(jié)，試驗(yàn)組共入組58名患者，64個(gè)結(jié)節(jié)，兩組在性別、年齡、甲狀腺功能、結(jié)節(jié)大小、位置、囊實(shí)性等的指標(biāo)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（見表1）

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者的臨床資料比較

穿刺操作方面，單次最長(zhǎng)、最短穿刺時(shí)間對(duì)照組分別為 27 s、17 s，試驗(yàn)組分別為 25 s、16 s，兩組在單次穿刺時(shí)間上無明顯差異。對(duì)照組穿刺次數(shù)最多為5次，總時(shí)間最長(zhǎng)為105 s，試驗(yàn)組穿刺次數(shù)最多為4次，總時(shí)間最長(zhǎng)為88 s。試驗(yàn)組在穿刺次數(shù)與穿刺總時(shí)間上均較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。在穿刺結(jié)果方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)節(jié)無法診斷率、惡性符合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。在并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后局部血腫各1 例，經(jīng)及時(shí)按壓后止血。其余并發(fā)癥為局部輕微疼痛，無需特殊處理，自行緩解。（見表2）

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在甲狀腺微小結(jié)節(jié)FNAB中的比較

討 論

隨著高頻彩超的快速發(fā)展以及廣泛應(yīng)用，越來越多的甲狀腺微小結(jié)節(jié)（最大徑≤10 mm）被檢測(cè)出來[7]。大部分協(xié)會(huì)指南對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的診斷推薦首選高分辨率超聲檢查，而為進(jìn)一步確診PTMC，仍需采取超聲引導(dǎo)下FNAB[8]。目前，常用的FNAB包括超聲引導(dǎo)下穿刺架導(dǎo)引穿刺和徒手穿刺[9]。穿刺導(dǎo)架可固定穿刺針，具有引導(dǎo)線引導(dǎo)，可有效提高穿刺精確度。然而由于角度固定，方向不靈活，更適合于肝臟、腎臟等深部臟器的穿刺活檢。超聲引導(dǎo)下徒手穿刺由于穿刺角度更靈活，操作者能夠掌握整個(gè)穿刺過程，遇到特殊情況可隨時(shí)調(diào)整，并對(duì)可疑部位進(jìn)行定向穿刺，確保樣本可靠[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，大部分穿刺時(shí)采用同平面內(nèi)的方法[10-11]。而在實(shí)際操作中，同平面內(nèi)穿刺結(jié)合非同平面內(nèi)穿刺可增加穿刺靈活性，提高穿刺成功率。利用橡皮筋在超聲探頭上作標(biāo)記，可使聲像圖上形成特定的聲場(chǎng)分區(qū)，然后把甲狀腺結(jié)節(jié)在聲像圖上置于聲場(chǎng)分區(qū)內(nèi)，可有效限定穿刺針的穿刺范圍，使穿刺更準(zhǔn)確。

本研究中，對(duì)照組與試驗(yàn)組的無法診斷率為15.0%與12.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的18.1%～24.3%[12]，這可能與本研究為影像學(xué)檢查可疑惡性結(jié)節(jié)，且大部分為實(shí)性結(jié)節(jié)有關(guān)（實(shí)性結(jié)節(jié)占比分別為80.0%與78.1%）。而兩組間比較，無法診斷率以及術(shù)后病理的惡性符合率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為這可能與穿刺后馬上涂片，鏡下觀察，若未發(fā)現(xiàn)明顯實(shí)質(zhì)細(xì)胞則繼續(xù)穿刺取材的方法有關(guān)。在單次穿刺時(shí)間上，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在穿刺次數(shù)與穿刺總時(shí)間上，試驗(yàn)組則比對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果表明，橡皮筋輔助定位非同平面內(nèi)穿刺，可以增加單次穿刺取材的成功率。Cappeli等[13]在研究中對(duì)比＜ 1 cm與≥1 cm結(jié)節(jié)的FNAB涂片不滿意率，發(fā)現(xiàn)前者明顯高于后者，其分析認(rèn)為小結(jié)節(jié)穿刺困難，更易取到周圍正常甲狀腺組織而不是結(jié)節(jié)內(nèi)組織有關(guān)。而橡皮筋輔助定位FNAB，可在穿刺時(shí)讓結(jié)節(jié)固定在兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)之間，且標(biāo)記點(diǎn)的距離可根據(jù)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行調(diào)整，穿刺時(shí)穿刺針亦在兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)之間進(jìn)行來回穿刺，基本上保證了穿刺針均在結(jié)節(jié)內(nèi)穿刺。另外，對(duì)于某些特殊位置的結(jié)節(jié)（如甲狀腺下極），或者對(duì)于一些特殊體型的患者（如脖子較短、體型較胖），同平面內(nèi)穿刺時(shí)探頭卡位空間不夠，部分切面顯示不清，此時(shí)利用非同平面內(nèi)穿刺可改善穿刺路徑，使穿刺更加靈活，取材更加充足。同時(shí)，由于初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，其穿刺成功率相對(duì)較低[14]。在穿刺過程中，橡皮筋聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位，聲像圖上使結(jié)節(jié)固定在兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)，而體外使穿刺針在橡皮筋的兩點(diǎn)間進(jìn)行穿刺，我們推測(cè)，該技術(shù)可增加操作者的信心與穿刺準(zhǔn)確率。

本研究存在一些不足。首先是樣本量相對(duì)偏少，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更加具有說服力。另外，應(yīng)增加穿刺醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足組與經(jīng)驗(yàn)豐富組進(jìn)行對(duì)比，以更加突出橡皮筋輔助定位FNAB穿刺的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNA對(duì)甲狀腺微小癌的早期診斷具有重要意義，而采用橡皮筋聲場(chǎng)分區(qū)輔助定位穿刺可以提高診斷準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)與總穿刺時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。