譚 璐，謝穗雅，黃傳斌，孔少萍，殷細文，陳文瑛*

(1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院藥學部，廣州 510631；2.廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局，廣州 510440；3.廣州市白云區(qū)鐘落潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣州 510550)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣鞯拇x性骨疾病[1]，部分骨質(zhì)疏松癥患者在發(fā)病早期沒有明顯癥狀，直到骨折后才被發(fā)現(xiàn)，而骨折所帶來的預后差、死亡率高等不良后果給患者及其家庭帶來了嚴重的心理和經(jīng)濟負擔[2]。隨著我國人口老齡化的加速發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已愈發(fā)威脅公共衛(wèi)生健康。最新的中國骨質(zhì)疏松癥流行病學調(diào)查結(jié)果顯示[3]，我國存在骨質(zhì)疏松癥患病人群基數(shù)大、患者對骨質(zhì)疏松癥知曉率低等問題，上述問題在農(nóng)村較城市更為普遍。導致骨質(zhì)疏松癥的危險因素有很多，不僅包括生活方式、年齡、絕經(jīng)、遺傳等因素，部分患者長期服用影響骨代謝的藥物也可能導致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增加[4]。對此，藥師應充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，更好地為非在院的骨質(zhì)疏松癥高風險患者提供持續(xù)的藥學服務。本研究在廣州市白云區(qū)鐘落潭鎮(zhèn)以問卷調(diào)查的方式收集患者相關(guān)健康信息，通過骨折風險評估工具FRAX?初步篩查出骨質(zhì)疏松癥高危人群，由廣州市首家藥學?？瓶茖W聯(lián)盟——白云區(qū)藥學聯(lián)盟的藥師隊伍為有需要的骨質(zhì)疏松癥高危人群及骨質(zhì)疏松癥確診患者提供專業(yè)的個體化家庭藥師服務。本研究的目標是提高區(qū)域內(nèi)目標人群對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的知曉率，持續(xù)指導患者安全合理用藥，解決用藥相關(guān)問題，改善居民生活習慣，切實提高患者用藥依從性及生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本次問卷調(diào)查的納入標準：(1)調(diào)查對象意識清楚，可正確回答問題；(2)調(diào)查對象為廣州市白云區(qū)鐘落潭鎮(zhèn)常住居民；(3)調(diào)查前征得被調(diào)查者的知情同意。本次調(diào)查家庭藥師服務項目的納入標準：除了滿足上述問卷調(diào)查的納入標準以外，調(diào)查對象還需經(jīng)二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)診斷為骨質(zhì)疏松癥或年齡≥50歲且經(jīng)FRAX?工具預測未來10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折(major osteoporotic fracture,MOF)概率≥20%或髖部骨折(hip fracture,HF)概率≥3%。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查方法。調(diào)查問卷主要根據(jù)FRAX?的中國人群模式(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2)設計改編，根據(jù)計算結(jié)果對高危人群進行初步篩選，藥師為其中有需求的人群提供家庭藥師服務。本研究所指的家庭藥師服務是藥師為患者居家藥物治療提供個體化、全程、連續(xù)的藥物治療管理服務，通過開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品使用安全、提高治療效果[5]。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查問卷情況及FRAX?評分 在2019年6-12月，向廣州市白云區(qū)鐘落潭鎮(zhèn)各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨機發(fā)放700份調(diào)查問卷，回收662份，回收率94.6%。記錄患者的年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、是否有吸煙(≥1支/d，連續(xù)≥6個月)、是否長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、是否患有類風濕性關(guān)節(jié)炎、是否有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、是否過量飲酒(≥3 U/d，U為標準飲酒單位，1 U相當于10 g乙醇)的資料信息。經(jīng)篩選后符合本項目家庭藥師服務條件的有效問卷為251份。251例符合家庭藥師服務條件的患者中，男108例(43.03%)，女143例(56.97%)?；颊咂骄挲g(59.92±13.16)歲，體重(60.62±11.76) kg，身高(161.37±7.41) cm，體重指數(shù)(BMI)(23.19±3.69) kg/m2。52例(20.72%)患者有既往骨折史，25例(9.96%)患者父母有髖部骨折史，48例(19.12%)患者有長期吸煙史，5例(1.99%)患者有長期腎上腺皮質(zhì)激素使用史，23例(9.16%)患者患有類風濕性關(guān)節(jié)炎，7例(2.79%)患者有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，4例(1.59%)患者過量飲酒。使用FRAX?計算得到251例患者的MOF概率為(4.20±3.69)%，HF概率為(1.68±2.66)%。

2.2 接受藥學服務的患者相關(guān)情況

2.2.1 患者患病情況 本研究中，藥師團隊共為111例患者提供家庭藥師服務，其中男性39例，女性72例，平均年齡(66.77±9.85)歲。納入本次研究的患者存在多病共存的情況，排名前十的疾病如下：高血壓65例(58.56%)，糖尿病30例(27.03%)，骨質(zhì)疏松癥20例(18.02%)，血脂異常15例(13.51%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例(8.11%)，腰椎間盤突出癥8例(7.21%)，消化性潰瘍8例(7.21%)，慢性支氣管炎6例(5.41%)，缺血性腦卒中6例(5.41%)，骨關(guān)節(jié)炎6例(5.41%)。

2.2.2 患者用藥情況 對111例患者的用藥情況進行統(tǒng)計，共計用藥367種，存在多重用藥的情況，平均每個患者服用3.31種藥品。使用的藥品種類分布如下：心血管系統(tǒng)藥物104例(28.34%)，鈣代謝調(diào)節(jié)藥及抗骨質(zhì)疏松癥藥61例(16.62%)，調(diào)脂和抗動脈粥樣硬化藥31例(8.45%)，內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物47例(12.81%)，消化系統(tǒng)治療用藥25例(6.81%)，抗凝及抗血栓藥29例(7.90%)，呼吸系統(tǒng)治療用藥19例(5.12%)，風濕免疫類治療用藥11例(3.00%)，鎮(zhèn)靜催眠藥5例(1.36%)，解熱鎮(zhèn)痛藥6例(1.63%)，其他疾病治療用藥29例(7.90%)。

2.2.3 藥物治療方案及健康相關(guān)行為評估情況 藥師對111例患者的用藥治療方案及健康相關(guān)行為的評估結(jié)果見表1。本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)229個用藥相關(guān)問題，有13例(11.7%)患者存在未治療的病情需要增加藥物治療，如需對處方藥物進行調(diào)整，藥師應先向家庭醫(yī)師提出相關(guān)意見，由醫(yī)師進行更改。服藥依從性評估中，43例(38.74%)患者用藥依從性差，23例(20.7%)患者忘記服藥，19例(17.1%)患者自行增減藥物或藥量，12例(10.8%)患者服藥觀念不正確。用藥相關(guān)檢查不足主要是高血壓、糖尿病、血脂異常和骨質(zhì)疏松癥的患者缺乏定期測量相關(guān)指標的觀念。75例(67.56%)患者需要改進健康相關(guān)行為，吸煙、熬夜是主要的不健康生活方式，飲食方面也存在高鹽、高脂、高糖和高嘌呤的問題。 藥師對上述問題均給予干預，患者對藥學干預的接受度為91.7%。

表1 111例患者藥物治療方案及健康相關(guān)行為的評估情況 (n=229)

2.2.4 患者滿意度調(diào)查結(jié)果 收集到的662份問卷調(diào)查顯示，598例(90.33%)患者對講座及義診感到非常滿意；38例(5.74%)患者認為內(nèi)容一般；26例(3.93%)患者認為不滿意。472例(71.30%)患者認為講座及義診提高了自己對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的認知水平，178例(26.88%)患者提高比較有限，12例(1.81%)患者認為沒有幫助。111例接受家庭藥師服務的患者中，97例(87.38%)患者對藥師提供的藥學服務感到滿意，102例(91.89%)患者接受了藥師提出的干預意見。

3 討 論

《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》推薦具有骨折史或骨質(zhì)疏松癥危險因素人群應進行骨質(zhì)疏松癥風險初篩[4]，但從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)公眾對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的認知水平亟需提高，并且目前骨質(zhì)疏松癥診斷金標準——雙能X線吸收檢測法所需檢測儀器還難以在基層大范圍推廣，因此在基層進行骨質(zhì)疏松癥風險初篩難度較大。而在沒有測量骨密度的情況下，F(xiàn)RAX?僅需結(jié)合患者相關(guān)指標及多個危險因素即可對骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率進行個體化預測，其結(jié)果具有較好的靈敏度和特異性。本研究報道的MOF和HF概率與陳巧聰?shù)萚6]的研究結(jié)果基本相近。但FRAX?的設計也存在不足[7]，例如忽略了對患者的藥物治療方案以及跌倒風險的評估，而藥師可發(fā)揮自身專業(yè)特長來彌補FRAX?的不足。

與國外相比，我國家庭藥師模式啟動較晚，最早于2017年在廣東省佛山市南海區(qū)由政府主導推廣實行[8-9]。研究表明，該模式可顯著提高慢性病患者的用藥依從性，保障合理用藥，降低醫(yī)療負擔[10]。本研究基于廣州市白云區(qū)藥學聯(lián)盟，并從中篩選出一批從事臨床藥學工作2年以上的藥師作為家庭藥師服務團隊成員。根據(jù)本研究需求，制訂詳細的家庭藥師服務流程及工作表格，確保家庭藥師服務水平及質(zhì)量。

本次接受家庭藥師服務的111例骨質(zhì)疏松癥高?；颊叽嬖谀挲g偏大[平均年齡(66.77±9.85)歲]，人均基礎(chǔ)疾病較多(1.93種疾病/人)，人均服藥數(shù)量較多(3.31種藥物/人)的現(xiàn)象。調(diào)查中常見的慢性病如心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病等，均需長期服用多種藥物，這可能是導致患者用藥依從性較差的原因，直接影響療效。藥師對患者的用藥方案進行評估，共發(fā)現(xiàn)了229個用藥相關(guān)問題，這說明在缺乏藥學干預的情況下，患者的用藥安全難以得到有效保障。87.38%的患者對藥師提供的藥學服務感到滿意，后續(xù)擬增加隨訪次數(shù)，加強骨密度、生化指標和骨轉(zhuǎn)換指標檢測，對療效進行評估。在骨質(zhì)疏松治療用藥方面，藥師在做好疼痛管理的同時，對患者的鈣劑和維生素D攝入量進行評估，保證達到治療效果的同時避免過量攝入引起藥品不良事件。藥師應幫助服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或降壓藥的患者樹立正確的用藥觀念，告知其用藥后的安全預防措施，以減少用藥后跌倒的風險[11]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30例(27.03%)患者同時患有糖尿病，若血糖控制不佳，可引起大量鈣離子經(jīng)腎排泄，導致鈣、磷調(diào)節(jié)失衡，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松，該類人群也應加強骨質(zhì)疏松相關(guān)知識教育。

由于目前藥師模式仍缺乏相應的績效考核體系和支付制度[12]，患者在出院后難以得到持續(xù)的優(yōu)質(zhì)藥學服務。隨著我國衛(wèi)生服務需求的增長及醫(yī)改新形勢進展，藥師除了關(guān)注在院患者的藥學服務，還需考慮如何為基層患者提供持續(xù)、有效的藥學服務，提高患者安全、合理用藥水平?；鶎优R床藥師的培訓工作仍需不斷加強，以提升臨床藥師的藥學服務能力，滿足醫(yī)院的發(fā)展與患者合理用藥的需求。綜上所述，在醫(yī)改新形勢下，藥師應充分發(fā)揮專業(yè)價值，積極開展藥學服務，對家庭藥師服務模式進行深入探索，落實家庭藥師管理制度，保障患者安全用藥。