楊 婷，范益生，盧 蕓，邵瓊麗

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)在國(guó)內(nèi)已有近20年的發(fā)展，是為臨床服務(wù)的藥學(xué)機(jī)構(gòu)。開(kāi)展靜脈用藥集中調(diào)配在很大程度上避免了護(hù)士沖配靜脈用藥的職業(yè)暴露和操作非專業(yè)化的問(wèn)題，潔凈環(huán)境也降低了輸液沖配時(shí)的安全隱患，為輸液質(zhì)量提供了更高保證，也能促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提升[1]。海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院于2005年3月建立PIVAS，目前服務(wù)于56個(gè)病區(qū)，共2200張床位，長(zhǎng)期醫(yī)囑日均沖配量約7000袋，臨時(shí)醫(yī)囑日均沖配量約2000袋，空瓶日均調(diào)配量約1600袋。PIVAS日常工作量巨大，在配置出艙核對(duì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在沖配差錯(cuò)。本院PIVAS經(jīng)過(guò)不斷探索，在降低沖配差錯(cuò)率方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 數(shù)據(jù)收集于2018年12月-2019年4月以及2019年5月-2019年9月，收集對(duì)象是進(jìn)艙沖配的醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)沖配過(guò)程中錯(cuò)誤的類別及數(shù)量。

1.2 方法

1.2.1 查找原因 2018年12月-2019年4月本院PIVAS共沖配長(zhǎng)期醫(yī)囑1 055 812袋，沖配結(jié)束后，在核對(duì)成品環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)沖配差錯(cuò)99次。造成藥品沖配差錯(cuò)的主要原因包括非整只藥未抽7次(7.1%)，漏沖配41次(41.4%)，缺簽名38次(38.4%)，相似藥混沖配13次(13.1%)。

1.2.2 判斷原因 從工作環(huán)境、工作設(shè)備、沖配方法、參與人員幾個(gè)方面，列出醫(yī)囑從審核到配置再到核對(duì)的全流程魚(yú)骨圖，分析沖配差錯(cuò)與醫(yī)囑量大、審方系統(tǒng)不完善、流程復(fù)雜、加藥品種多、加藥順序不合理、輪崗的新護(hù)士操作不熟練等關(guān)系密切?？赡芤鹚幤窙_配差錯(cuò)的原因見(jiàn)圖1。

圖1 可能引起藥品沖配差錯(cuò)的原因PIVAS：靜脈用藥調(diào)配中心

1.2.3 分析錯(cuò)誤 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2018年12月-2019年4月PIVAS發(fā)生沖配錯(cuò)誤99次，主要錯(cuò)誤類型為：

(1) 藥師排藥分類不適宜，(2)護(hù)士疲勞沖配，(3)護(hù)士沖配不規(guī)范[2]。根據(jù)醫(yī)囑處理全流程(見(jiàn)圖2)，查找可干預(yù)環(huán)節(jié)，分析認(rèn)為“按科室排藥-沖配-成品核對(duì)”的環(huán)節(jié)為可干預(yù)點(diǎn)。

圖2 干預(yù)前的醫(yī)囑處理流程

1.2.4 干預(yù)措施 組建沖配質(zhì)量控制小組，建立靜配組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)→副組長(zhǎng)→藥師的三級(jí)質(zhì)控管理體系，制定崗位職責(zé)。對(duì)新到崗護(hù)士每周開(kāi)展1次培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，對(duì)藥士加強(qiáng)藥學(xué)及靜配知識(shí)的培訓(xùn)，增加書(shū)面考核和實(shí)際操作模擬考核，制定獎(jiǎng)懲制度。

根據(jù)對(duì)沖配差錯(cuò)的影響，修改排藥模式。(1)審方結(jié)束后延時(shí)保存，在排藥開(kāi)始前再將需要沖配的醫(yī)囑統(tǒng)一按“科室-批次-使用頻率”的排序打印標(biāo)簽，在方便貼標(biāo)簽的同時(shí)，剔除掉盡量多的退藥醫(yī)囑，減少醫(yī)囑數(shù)量；(2)單獨(dú)使用的高頻相同醫(yī)囑按藥品品種獨(dú)立匯總，獨(dú)立排藥；(3)無(wú)需沖配的醫(yī)囑全被設(shè)置為0批次，按“科室-使用頻率”的排序獨(dú)立匯總，獨(dú)立排藥。

2 結(jié) 果

干預(yù)后的醫(yī)囑處理流程見(jiàn)圖3。

圖3 干預(yù)后的醫(yī)囑處理流程

2.1 干預(yù)的直接結(jié)果 對(duì)藥師培訓(xùn)1.2.4項(xiàng)的“三步驟”排藥模式，排藥差錯(cuò)率明顯降低，排藥錯(cuò)誤次數(shù)由改善前的60次(2.00%)降低為改善中的35次(1.16%)。對(duì)護(hù)士培訓(xùn)1.2.4項(xiàng)的“三步驟”排藥模式，液體配置不完善的次數(shù)由改善前的99次(0.99%)降低為改善中的35次(0.35%)。

2.2 干預(yù)的最終效果 2019年5月-2019年9月本院PIVAS共沖配長(zhǎng)期醫(yī)囑1 072 836袋，發(fā)生沖配錯(cuò)誤35次，包括非整只藥未抽4次(11.4%)，漏沖配20次(57.1%)，缺簽名4次(11.0%)，相似藥混沖配7次(20.1%)。改善率=[(干預(yù)前差錯(cuò)次數(shù)-干預(yù)后差錯(cuò)次數(shù))/干預(yù)前差錯(cuò)次數(shù)]×100%=[(99-35)/99]×100%=64.6%。藥品沖配錯(cuò)誤導(dǎo)致的藥品損耗降低了528.4元/月。

3 討 論

本院PIVAS優(yōu)化排藥模式的干預(yù)直接有效的結(jié)果是避開(kāi)了醫(yī)囑的高峰時(shí)間，大幅度減少了退藥數(shù)量，減少了重復(fù)排藥、退藥等工作，降低了排藥藥師的工作強(qiáng)度，提高了排藥速度和準(zhǔn)確度，相應(yīng)地也提升了護(hù)士沖配藥品的速度和準(zhǔn)確度。本次干預(yù)擬定的方案類同于PDCA循環(huán)管理法。PDCA是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年根據(jù)質(zhì)量反饋原理提出的一個(gè)管理學(xué)通用模型，又稱戴明環(huán)，由計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)4個(gè)階段組成[3]。在本次干預(yù)中，(1)制訂計(jì)劃(plan)包括：①明確質(zhì)控內(nèi)容，建立相關(guān)制度，規(guī)范流程，達(dá)到降低沖配差錯(cuò)的目的[4]；②加強(qiáng)對(duì)藥士、護(hù)士的培訓(xùn)及管理，制訂護(hù)士在PIVAS的上崗前培訓(xùn)制度；③制訂藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的藥品學(xué)習(xí)計(jì)劃；④把PIVAS人員劃分成藥、護(hù)、管3個(gè)小組，及時(shí)進(jìn)行反饋，在每個(gè)早班會(huì)上提出整改措施。(2)對(duì)策執(zhí)行(do)包括：①將新護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容定為PIVAS的制度，每周一實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)早交班，對(duì)上周出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，采取整改措施，避免相同沖配錯(cuò)誤；②及時(shí)組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)差錯(cuò)案例，增加排藥錯(cuò)誤的敏感度，系統(tǒng)復(fù)習(xí)各大類藥品的主要知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)新進(jìn)庫(kù)藥品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，定期考核相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；③優(yōu)化排藥流程，將所有醫(yī)囑延后審方保存，避開(kāi)醫(yī)囑的高峰時(shí)間，減少退藥數(shù)量，減少重復(fù)擺藥、退藥等工作，一次拿取同一品種的藥品，減少整理工作，提高排藥及沖配的準(zhǔn)確性和速度；④每天在工作群內(nèi)實(shí)施錯(cuò)誤講解分析，讓每個(gè)人都知曉錯(cuò)誤原因及其解決措施。(3)考核階段(check)包括：①對(duì)新上崗沖配護(hù)士實(shí)施崗前培訓(xùn)后，進(jìn)行理論考核和操作技能考核，理論考核達(dá)到80分為及格，操作考核達(dá)到85分為及格，初考不及格的護(hù)士必須參加補(bǔ)考，直到考核及格后才能正式上崗；②將藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的工作質(zhì)量作為個(gè)人績(jī)效考評(píng)的重要依據(jù)，重復(fù)出錯(cuò)的人員安排在出錯(cuò)崗位上連續(xù)工作1個(gè)星期以強(qiáng)化。(4)處理階段(action)包括：①新上崗的沖配護(hù)士結(jié)束培訓(xùn)后，將其考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，并匯報(bào)至護(hù)理部。匯總分析沖配錯(cuò)誤問(wèn)題，按季度上報(bào)護(hù)理部，并將這些問(wèn)題作為下個(gè)季度的重點(diǎn)工作；②將每周出現(xiàn)的問(wèn)題，做為下周重點(diǎn)工作。對(duì)于出現(xiàn)錯(cuò)誤的藥師，將錯(cuò)誤內(nèi)容記錄于個(gè)人工作表現(xiàn)中，與績(jī)效考核掛鉤。

該干預(yù)方式具有及時(shí)反饋、持續(xù)整改的特點(diǎn)，對(duì)降低PIVAS靜脈滴注藥物差錯(cuò)率的可行性高、針對(duì)性強(qiáng)，可以減少重復(fù)勞動(dòng)、提高工作效率。該干預(yù)方式打破了傳統(tǒng)的自上而下的管理模式，運(yùn)用不同的管理手段，進(jìn)一步降低了醫(yī)囑的沖配差錯(cuò)[5-6]。PIVAS是保障臨床患者安全輸液的重要部門，降低藥品沖配差錯(cuò)率有助于切實(shí)保障患者用藥安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。