夏金娥，姚旭穎，張夏炎，王瑋婷，樂 韻

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

中藥處方處置是指對中藥處方進(jìn)行審核、登記、核對、提取后，根據(jù)患者的需求，將處方分流為在院調(diào)配或錄入代煎代配信息，形成藥品追溯信息等工作流程的統(tǒng)稱。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，藥學(xué)服務(wù)模式正逐漸向“以患者為中心”和“在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”轉(zhuǎn)變[1]。藥房作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口，其服務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院的品牌形象。為了不斷提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全，藥學(xué)工作人員不斷嘗試各種科學(xué)管理手段和工具[2]。如何為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)安全、合理用藥，是每一位藥學(xué)人員都應(yīng)該認(rèn)真思考的問題[3]?，F(xiàn)代化社會信息技術(shù)迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升速度需要緊跟時代步伐，與信息化技術(shù)相結(jié)合成為提升中醫(yī)藥服務(wù)能力的必然趨勢[4]。近年來，中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)逐漸發(fā)展，聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)，將線上線下資源進(jìn)行整合，研發(fā)出多種服務(wù)平臺與智能設(shè)備，大大提高了中醫(yī)藥的服務(wù)水平[5]。信息系統(tǒng)的優(yōu)化升級，特別是中藥配送體系信息化平臺的建設(shè)顯著提高了中藥房的工作效率。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院中藥房自2016年開始實(shí)施中藥配送服務(wù)，近兩年來本院中醫(yī)科就診人數(shù)激增，中藥處方調(diào)配存在處置系統(tǒng)流程繁瑣、患者登記時間較長等問題。因此，本院中藥房于2020-05-04至2020-11-20開展了以“提高中藥配送體系信息化工作效率”為主題的品管圈活動，以提高中藥處方處置工作效率和質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

收集品管圈活動開展前4周(2020-05-25至2020-06-19)的中藥處方6694張，以及品管圈活動開展后4周(2020-08-03至2020-08-28)的中藥處方6985張。統(tǒng)計得到品管圈活動開展前4周的6694張?zhí)幏街?，?008張軍人處方需要修改帖數(shù)和用法，397張?zhí)幏揭蚧颊叩募彝プ≈纷兓韪鼡Q配送信息，211張?zhí)幏揭蚧颊吒鼡Q就診卡造成歷史信息丟失，需重新輸入信息。上述3類特殊處方均需手工修改和錄入配送信息，占總處方量的39.08%。品管圈活動開展后4周的6985張?zhí)幏街校?218張軍人處方，均無需修改帖數(shù)和用法；有410張?zhí)幏揭蚧颊叩募彝プ≈纷兓韪鼡Q配送信息，可自由切換歷史地址信息；有199張?zhí)幏揭蚧颊吒鼡Q就診卡造成歷史信息丟失，在系統(tǒng)中增加了信息聯(lián)想功能，提高輸入效率。這3類處方占總處方數(shù)的40.47%。與開展品管圈活動前相比，開展品管圈活動后需手工修改和錄入配送信息的處方明顯減少，比較兩個時間段處方處置的工作效率及處方處置問題發(fā)生頻次，評價此次品管圈活動的效果。

2 方法和結(jié)果

2.1 品管圈活動組圈 2020年5月，本院中藥房8名中藥師組成品管圈活動小組，由1名主管藥師擔(dān)任圈長。圈名為“杏仁圈”，內(nèi)涵是“藥師全心全意為患者服務(wù)，用愛心關(guān)心呵護(hù)患者用藥安全”?！靶尤省迸c“信任”諧音，代表藥師與患者、藥師與醫(yī)護(hù)人員之間的信任。

2.1.1 主題選定 在品管圈活動的實(shí)踐中，全體圈員結(jié)合實(shí)際工作情況，集思廣益，以頭腦風(fēng)暴的方式提出7個備選主題。通過對主題進(jìn)行評價討論，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面，由8名圈員按設(shè)定的分值進(jìn)行評分。(1)對上級政策的評分：“沒聽說過”為1分，“偶爾聽說”為3分，“常常提醒”為5分。(2)對可行性的評分：“不可行”為1分，“可行”為3分，“高度可行”為5分。(3)對迫切性的評分：“半年后再說” 為1分，“下次解決”為3分，“盡快解決”為5分。(4)圈能力評分：“需要多個部門配合” 為1分，“需要一個部門配合” 為3分，“本部門能解決” 為5分。全體圈員對7個備選主題的評分結(jié)果見表1。將得分最高者作為本次活動的主題，最終選定主題為“提高中藥配送體系信息化工作效率”。按照PDCA循環(huán)制訂本次活動程序，確定活動具體項目的實(shí)施時間及主要負(fù)責(zé)人，確保各步驟循序開展。

表1 全體圈員對7個備選主題的評分結(jié)果Table 1 Scoring results of the quality control circle theme by all the circle members

2.1.2 現(xiàn)狀調(diào)查 對品管圈活動開展前的中藥處方處置情況進(jìn)行調(diào)查。(1)處方登記情況調(diào)查：觀察每天上午9：00～11：00的處方登記情況，結(jié)果顯示該時間段內(nèi)的平均處方量為153張，藥師需在47 s內(nèi)完成每張?zhí)幏降膶徍?、登記。對該時間段內(nèi)的處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)正常操作的處方有92張，每張耗時55 s；需修改帖數(shù)和用法的軍人處方有44張，每張耗時67 s；因患者的家庭住址變化需更換配送信息的處方有9張，每張耗時129 s；因患者更換就診卡，需重新輸入患者信息的處方有5張，每張耗時129 s。除了正常操作的處方，其余處方均會增加患者在窗口逗留的時間，導(dǎo)致人員堆積、排隊。(2)處方提取及傳輸情況：調(diào)查處方信息由中藥房傳送至藥品配送公司的耗時，原系統(tǒng)采用掃描二維碼的方式生成處方傳輸信息。經(jīng)觀察，藥師手動掃描及保存12個二維碼的時間約為5 min，藥師平均每天在二維碼掃描環(huán)節(jié)需耗時1小時40分鐘，此過程不僅耗費(fèi)時間和人力，處方傳輸過程還需要以互聯(lián)網(wǎng)平臺為依托，外界干擾因素多，安全性和穩(wěn)定性也較低。(3)梳理中藥處方處置過程中存在的問題：主要從藥師、醫(yī)師、患者、系統(tǒng)、外界共5個方面分析處方處置過程中存在的問題。①藥師因素：操作不熟練，操作流程不統(tǒng)一，習(xí)慣性錯誤操作，責(zé)任心不強(qiáng)；②醫(yī)師因素：處方開具不規(guī)范，代煎信息易遺漏；③患者因素：患者個人信息無留存，登記信息時描述有誤；④系統(tǒng)因素：登記系統(tǒng)不智能，二維碼提取信息與傳輸過程慢；⑤外界因素：藥品庫存不足，更換藥品規(guī)格，處方量增加，調(diào)配人員少，藥房調(diào)配窗口少。改善前處方登記、處方提取與傳輸產(chǎn)生的問題件數(shù)分別為每周18.00和13.75次。

2.2 品管圈活動開展

2.2.1 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)主題選擇和調(diào)查結(jié)果，確定本次品管圈活動的3個目標(biāo)：(1)優(yōu)化本院中藥處方處置系統(tǒng)，簡化處方登記及提取流程；(2)降低處方處置問題件數(shù)，設(shè)定處方處置過程中發(fā)生的問題件數(shù)目標(biāo)值為每周14.53次；(3)制訂中藥處方處置的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。本次活動按照品管圈常規(guī)10大步驟開展。

2.2.2 對策和實(shí)施 確定品管圈活動的目標(biāo)后，依據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行問題要因分析，確定對策并實(shí)施。(1)優(yōu)化處方登記系統(tǒng)，對圖1的中藥處方處置流程的手動錄入處方信息增加了記憶功能，將患者的歷史信息全部保存，可以隨意選擇、切換患者的多個地址，軍人處方也無需手動更改帖數(shù)和用法。處方登記系統(tǒng)的這項優(yōu)化有效避免了人工錄入誤差。(2)簡化處方提取與傳輸流程，取消以二維碼為信息傳輸介質(zhì)的模式，簡化了操作流程，刪除了生成二維碼、掃描二維碼、保存并再次提取信息的步驟，只需一鍵提取待審處方信息即可核對、傳送，不受網(wǎng)絡(luò)環(huán)境影響，節(jié)省了時間和人力，避免了人為操作失誤及外界影響造成的差錯。(3)規(guī)范工作流程：制作疑問處方聯(lián)系單，對處方代煎代配信息與患者描述不符的情況進(jìn)行書面記錄，減少因醫(yī)師處方因素造成的問題件數(shù)；增設(shè)患者信息核對表，雙份打印患者的處方登記信息，藥房和患者各留一份，并在核對表中增加了中藥房與藥品配送公司的聯(lián)系方式，方便患者咨詢；規(guī)范藥師工作流程：每周五全體圈員進(jìn)行一次交流互動，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)心得，并及時推廣到實(shí)踐工作中。

圖1 中藥處方處置流程圖Figure 1 Disposal flow chart of traditional Chinese medicine prescriptions

2.3 品管圈活動取得的成果

2.3.1 有形成果 (1)處方處置效率的提升：對開展品管圈活動后的6985張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3類特殊處方占比為37.37%，其中軍人處方無需修改帖數(shù)和用法，每張登記耗時55 s；經(jīng)常更換家庭住址的患者處方無需重新輸入信息，每張登記耗時62 s；更換就診卡的患者處方因系統(tǒng)增加了記憶功能，輸入部分字詞即可提取歷史配送信息，每張登記耗時74 s。與開展品管圈活動前相比，在處方量和3類特殊處方占比均大致相同的情況下，處方登記時間明顯縮短，大大提高了處方登記的工作效率。并且處方處置流程中省略了二維碼生成和掃描步驟，所有處方由手動掃描二維碼改為電腦直接傳輸，平均每天節(jié)約1小時40分鐘的人力。為了提高患者滿意度，保障患者辦理中藥代配代煎后的藥學(xué)咨詢服務(wù)，圈員們加強(qiáng)了藥學(xué)專業(yè)知識和滿意度溝通培訓(xùn)，開設(shè)了單獨(dú)的咨詢窗口，并提供藥學(xué)服務(wù)電話咨詢。此外，還成立了藥房與藥材配送公司線上互動討論小組，實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的多樣化。(2)處方處置正確率的提升：簡化流程后，處方處置全過程中的問題件數(shù)顯著下降(見表2)。開展品管圈活動前的處方信息登記問題及提取問題分別為每周18.00和13.75次，開展品管圈活動后分別為每周8.25和3.75次。品管圈活動的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為101.26%。品管圈活動的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[(改善前問題發(fā)生件數(shù)-改善后問題發(fā)生件數(shù))/(改善前問題發(fā)生件數(shù)-改善后問題發(fā)生件數(shù)目標(biāo)值)]×100%=[(36.75-11.14)/(36.75-14.53)]×100%=115.26%。品管圈活動前后進(jìn)步率=[(改善前問題發(fā)生件數(shù)-改善后問題發(fā)生件數(shù))/改善前問題發(fā)生件數(shù)]×100%=(36.75-11.14)/36.75×100%=69.69%。通過本次品管圈活動,對中藥處方處置流程中的冗余步驟進(jìn)行調(diào)整，建立了兩套中藥處方處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：中藥處方登記操作人員標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、中藥處方提取與傳輸標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并對中藥房全體藥師進(jìn)行了培訓(xùn)。

表2 品管圈活動前后處方處置問題數(shù)的比較Table 2 Comparison of the number of problems in prescription disposal before and after the quality control circle activities

2.3.2 無形成果 開展品管圈活動前、后，分別采用調(diào)查問卷對圈員的解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊凝聚力、愉悅感、品管手法、責(zé)任榮譽(yù)這6個方面進(jìn)行評價。由8名圈員對活動前、后的上述6項指標(biāo)進(jìn)行評分，每項1～5分，總分40分?；顒映砷L值=開展品管圈活動后平均得分-開展品管圈活動前平均得分。(1)解決問題能力：活動前平均得分為2.25分，活動后平均得分為4.50分，活動成長值為2.25分；(2)溝通協(xié)調(diào)：活動前平均得分為2.50分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.25分；(3)團(tuán)隊凝聚力：活動前平均得分為2.75分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.00分；(4)愉悅感：活動前平均得分為2.00分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.75分；(5)品管手法：活動前平均得分為1.25分，活動后平均得分為5.00分，活動成長值為3.75分；(6)責(zé)任榮譽(yù)：活動前平均得分為2.25分，活動后平均得分為5.00分，活動成長值為2.75分(見圖2)。由雷達(dá)圖可見，圈員們的工作能力和責(zé)任意識在品管圈活動后均有明顯提升。

圖2 品管圈活動的雷達(dá)圖Figure 2 Radar chart of the quality control circle activities○：開展品管圈活動前；●：開展品管圈活動后

3 討 論

目前，醫(yī)療環(huán)境不斷優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭日益激烈，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭的關(guān)鍵因素，擁有良好醫(yī)療服務(wù)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易在競爭中脫穎而出[6]。門診藥房直接面向患者，藥房取藥是患者就醫(yī)體驗(yàn)的最后環(huán)節(jié)，因此藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量直接影響患者對醫(yī)院的滿意度[7]。品管圈作為提升質(zhì)量管理的有效模式，運(yùn)用成熟有序的步驟和活潑新穎的手段，激發(fā)了圈員的主觀能動性，使圈員自主、自發(fā)地發(fā)掘問題并改善問題，提高了團(tuán)隊的工作效率。通過本次品管圈活動及改善對策的實(shí)施，明顯提升了本院中藥房的藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)。

本次品管圈活動優(yōu)化了中藥處方處置系統(tǒng)，通過簡化處方登記、處方提取與傳輸流程，降低了處方處置產(chǎn)生問題的件數(shù)，還制訂了兩套標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。對醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)平臺而言，中藥處方處置系統(tǒng)流程優(yōu)化節(jié)約了人力和時間成本；對患者而言，簡化了中藥處方登記的流程后，縮短了患者在窗口登記與等待的時間。優(yōu)化中藥處方處置系統(tǒng)后，中藥房開設(shè)了單獨(dú)的咨詢窗口并提供電話咨詢，使患者有更多的時間和途徑咨詢用藥，顯著提高了本院門診中藥房的藥學(xué)服務(wù)水平[8]。本院中藥房在優(yōu)化中藥處方處置系統(tǒng)的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍有一些問題需要進(jìn)一步完善，如目前還不能全流程實(shí)時跟蹤所有企業(yè)配送的藥品；質(zhì)量監(jiān)管還需加強(qiáng)，藥品配送公司的日常管理還需制度化，包括定期和不定期的現(xiàn)場監(jiān)管、視頻監(jiān)控。這些都將成為中藥房今后工作需要改進(jìn)的地方。