鄭樂宇，任航，池輝，于泰隆，馬妮婭，Subedi Dipendra，Prajapati Ravi Kumar，祖佳寧，徐公平，閆景龍，由長(zhǎng)城

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院a.骨六科，b.骨七科，哈爾濱 150000； 2.萊比錫大學(xué)，德國薩克森州 萊比錫 04103)

后縱韌帶起源于C2椎體背側(cè)，并延伸至骶骨，其功能是防止脊椎過度屈曲和椎間盤向后脫出。后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是后縱韌帶部位板層骨沉積的病理過程，可導(dǎo)致頸椎活動(dòng)范圍縮小和脊髓受壓，在亞洲國家該病發(fā)病率高達(dá)3%[1]。該病好發(fā)于40～60歲人群，男女比例約2∶1，OPLL常累及多節(jié)段，而多節(jié)段OPLL是椎板成形術(shù)的適應(yīng)證[1-3]，基于脊索動(dòng)物頸椎曲度的“弓弦效應(yīng)”，多位學(xué)者認(rèn)為通過椎板成形術(shù)可使脊髓后移，從而間接解除前側(cè)的壓迫。矢狀位X線片上C2與C7椎管中點(diǎn)的連線稱為K線，F(xiàn)ujiyoshi等[3]提出將K線作為判斷是否存在后縱韌帶骨化的參數(shù)，若骨化的后縱韌帶超過K線為K線陰性，反之為K線陽性，并認(rèn)為K線陰性O(shè)PLL患者應(yīng)行前路手術(shù)，但前路間盤摘除融合固定手術(shù)會(huì)導(dǎo)致所在節(jié)段頸椎椎體間的屈伸活動(dòng)完全喪失，降低患者的生活質(zhì)量[4]。臨床實(shí)踐顯示，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)較傳統(tǒng)椎板成形術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)[5-7]，且對(duì)于K線陰性O(shè)PLL術(shù)后患者亦具有明顯效果，目前關(guān)于該術(shù)式的遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道較少。本隨訪研究旨在探討棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療K線陰性頸椎OPLL的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科接受頸后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)的101例OPLL患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前頸椎側(cè)位X線片分為K線陰性組和K線陽性組。K線陰性組36例，其中男31例、女5例，年齡35～72歲，平均(55.3±8.6)歲；K線陽性組65例，其中男42例、女23例，年齡35～89歲，平均(55.6±10.6)歲。所有患者術(shù)前上肢出現(xiàn)不同程度的麻木、感覺障礙、肌力下降、活動(dòng)欠佳，尤以精細(xì)動(dòng)作更顯著。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者均簽署了知情同意書，同意影像學(xué)檢查資料及JOA評(píng)分表用于研究。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料診斷為頸椎OPLL；②臨床表現(xiàn)為下肢麻木、感覺障礙、無力、步態(tài)不穩(wěn)及走路踩棉花樣感覺；③伴或不伴四肢肌張力升高，腱反射亢進(jìn)或病理征陽性；④術(shù)后無脊髓損傷、門軸斷裂、腦脊液漏、硬膜外血腫、感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并脊柱感染；③合并脊柱腫瘤；④合并強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；⑤外傷所致頸椎病癥狀；⑥術(shù)前存在頸椎明顯失穩(wěn)；⑦既往有頸椎手術(shù)外傷史；⑧頸椎發(fā)育性畸形；⑨單純頸椎間盤突出或存在黃韌帶骨化的頸椎??；⑩側(cè)位X線片未顯示出T1椎體上緣者；未完成末次隨訪者(死亡或失訪)。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后治療 患者取俯臥位，麻醉滿意后標(biāo)記C1～T1后正中縱向切口，常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜，逐層切開皮膚及皮下組織至棘上韌帶，使用電刀在骨膜下剝離右側(cè)C3～T1椎旁肌，斜行剪斷T1上1/3棘突及棘上韌帶，從下至上橫行切斷T1～C3的棘突至少1 cm，將C2棘突的兩個(gè)小岬連同其上附著的椎旁肌一同剪斷，將左側(cè)C2小岬連同連接椎旁肌的棘突拉向左側(cè)，剝離C2～T1左側(cè)椎板，再剝離右側(cè)C2椎板。切除下1/2 C2椎板及上1/2 T1椎板，為剩余C2及T1椎板潛式減壓。隨后切斷C3～T1椎板外側(cè)(開門側(cè))，由棘突殘端向開門側(cè)椎板鉆孔，以雙10號(hào)絲線穿過固定孔，之后在左側(cè)椎板外側(cè)切除外側(cè)皮質(zhì)作為門軸，牽引絲線，用剝離子逐個(gè)掀起椎板，去除椎板前側(cè)邊緣的黃韌帶及硬膜囊上的壓迫帶，見硬膜搏動(dòng)后則說明減壓充分。再用雙10號(hào)線逐個(gè)固定椎板與棘突，將C2兩個(gè)小岬縫合復(fù)位回C2椎板，將T1棘突及棘上韌帶縫合復(fù)位。反復(fù)沖洗后留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療；20%甘露醇250 mL靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療2 d；甲潑尼龍500 mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療2 d，并于術(shù)中減壓前1 h靜脈滴注1次。術(shù)后3 d拔管，行功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量K線陰性患者頸椎X線片所示K線變化，由K線陰性轉(zhuǎn)為K線陽性，見圖1。采用Sketchup軟件測(cè)量術(shù)前及末次隨訪頸椎中立側(cè)位X線及頸椎磁共振成像上頸椎及脊髓指標(biāo)：①Cobb角，即C2椎體下緣切線與C7椎體下緣切線夾角，見圖2。②C2～C7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)，即經(jīng)C2椎體幾何中心的鉛垂線到C7上終板后角的水平距離，見圖2。③T1傾斜角，即T1椎體的上終板切線與水平面之間的夾角，見圖2。根據(jù)術(shù)前及末次隨訪X線片所測(cè)，計(jì)算術(shù)前及末次隨訪頸椎曲度指標(biāo)的差值，即Cobb角差值、C2～C7SVA差值和T1傾斜角差值。④測(cè)量C2～C7節(jié)段椎體中點(diǎn)水平脊髓前緣與骨化后縱韌帶的距離，計(jì)算術(shù)前與末次隨訪的差值，即脊髓前緣后移距離，見圖3。⑤測(cè)量術(shù)前及末次隨訪C2～C7椎管矢徑差值即為椎管擴(kuò)大值，并通過計(jì)算差值與術(shù)前椎管矢徑的比值計(jì)算出椎管矢徑擴(kuò)大率。⑥測(cè)量C2～C7節(jié)段椎體中點(diǎn)位置脊髓矢徑，見圖3，根據(jù)術(shù)前與末次隨訪的差值判斷脊髓膨脹程度；最后計(jì)算脊髓后移距離。脊髓后移除脊髓前緣的后移外，還包括脊髓膨脹造成的相對(duì)后移，即脊髓前緣后移距離與1/2 脊髓膨脹程度之和[5]；從磁共振成像上觀察并記錄脊髓變性節(jié)段數(shù)目。通過病例查詢記錄術(shù)前日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分，通過電話隨訪記錄患者末次隨訪JOA評(píng)分，并計(jì)算JOA評(píng)分改善率(改善分/損失分×100%)。

圖2 頸椎側(cè)位X線所示頸椎曲度指標(biāo)

術(shù)前末次隨訪

2 結(jié) 果

末次隨訪54～80個(gè)月，平均(69.2±10.8)個(gè)月，均為遠(yuǎn)期隨訪。兩組患者末次隨訪時(shí)癥狀均較前明顯減輕，均未發(fā)生術(shù)后感染。末次隨訪時(shí)，所有K線陰性組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)為K線陽性。

2.1兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)頸椎曲度指標(biāo)及JOA評(píng)分比較 術(shù)前與末次隨訪時(shí)Cobb角、SVA與T1傾斜角的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間Cobb角主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間SVA、T1傾斜角的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Cobb角、SVA、T1傾斜角的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。

術(shù)前和末次隨訪的JOA評(píng)分的主效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間JOA評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。其中K線陰性組1例患者頸椎Cobb角由術(shù)前2.3°改善為末次隨訪0°，JOA評(píng)分由術(shù)前13分改善至末次隨訪時(shí)(術(shù)后5年)9分；另1例患者Cobb角術(shù)前-6.9°，術(shù)后4年末次隨訪時(shí)為2°，JOA評(píng)分由術(shù)前及末次隨訪時(shí)均為12分。見表1。

表1 兩組OPLL患者術(shù)前與末次隨訪Cobb角、SVA、T1傾斜角、JOA評(píng)分比較

2.2兩組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率、頸椎曲度指標(biāo)差值、脊髓損傷節(jié)段比較 K線陽性組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率優(yōu)于K線陰性組(P<0.05)，Cobb角差值、SVA差值、T1傾斜角差值和脊髓損傷節(jié)段數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組OPLL患者末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率、頸椎曲度指標(biāo)差值、脊髓損傷節(jié)段比較

2.3兩組術(shù)前及末次隨訪脊髓矢徑比較 術(shù)前及末次隨訪時(shí)C2～C7脊髓矢徑的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)所有節(jié)段脊髓矢徑均較術(shù)前增加(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間C2～C3脊髓矢徑的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，K線陽性組C2、C3節(jié)段改善明顯優(yōu)于K線陰性組；C4～C7脊髓矢徑的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C2～C5脊髓矢徑的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)，C6～C7脊髓矢徑的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，K線陽性組變化更明顯。見表3。

表3 兩組OPLL患者術(shù)前及末次隨訪C2～C7脊髓矢徑比較

2.4兩組術(shù)前及末次隨訪椎管參數(shù)比較 術(shù)前及末次隨訪時(shí)C2～C7椎管矢徑的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)，兩組患者C2～C7椎管矢徑均較術(shù)前增加(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間C2～C7椎管矢徑的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C6脊髓矢徑的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，其他脊髓節(jié)段的時(shí)點(diǎn)間與組間無交互作用(P>0.05)。見表4。

表4 兩組OPLL患者術(shù)前及末次隨訪C2～C7椎管矢徑比較

2.5兩組末次隨訪C2～C7脊髓后移距離、脊髓膨脹程度及椎管矢徑擴(kuò)大率比較 兩組末次隨訪時(shí)C2～C7脊髓后移距離和椎管矢徑擴(kuò)大率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。K線陽性組C6脊髓

膨脹程度大于K線陰性組(P<0.05)，其余節(jié)段脊髓膨脹程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組OPLL患者末次隨訪C2～C7脊髓后移距離、脊髓膨脹程度及椎管矢徑擴(kuò)大率比較

3 討 論

棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過改善OPLL患者的頸椎曲度、脊髓及椎管參數(shù)、K線等明顯減輕患者的癥狀。而JOA評(píng)分可以反映OPLL患者術(shù)前的神經(jīng)損害，也可反映末次隨訪時(shí)患者的康復(fù)情況，JOA評(píng)分改善率是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的有效參數(shù)。本研究中，K線陽性組患者末次隨訪JOA改善率明顯優(yōu)于K線陰性組，可能由于K線陰性患者神經(jīng)損害相對(duì)嚴(yán)重，術(shù)前JOA評(píng)分均值低于K線陽性組，術(shù)后恢復(fù)程度相對(duì)降低。Boody等[8]報(bào)道，前路漂浮減壓融合術(shù)后OPLL患者的JOA評(píng)分改善率為59.3%。有研究報(bào)道，OPLL患者后路減壓融合術(shù)后的JOA評(píng)分改善率為42.0%～63.4%[9-10]。Furuya等[11]報(bào)道，OPLL患者傳統(tǒng)后路椎板成型內(nèi)固定術(shù)的改善率為14.9%。上述研究表明，頸后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療K線陰性O(shè)PLL患者具有良好的療效。

頸椎曲度是反映頸椎生理形態(tài)的重要指標(biāo)，術(shù)前與末次隨訪時(shí)頸椎曲度的差值可體現(xiàn)手術(shù)對(duì)頸椎的影響。Lau等[12]認(rèn)為，術(shù)后頸椎后凸畸形是椎板成形術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，頸椎后凸阻礙脊髓后移，導(dǎo)致前方OPLL的壓迫不能緩解。據(jù)報(bào)道，單純后路減壓術(shù)后，后凸畸形發(fā)病率為5%～10%，進(jìn)行性脊柱后凸會(huì)導(dǎo)致椎板成形術(shù)后神經(jīng)功能逐漸惡化[12-14]。本研究中，患者未出現(xiàn)明顯的頸椎后凸，因?yàn)樵擃惢颊叩念i椎不能適用于“弓弦效應(yīng)”。本研究顯示，術(shù)前K線陽性組Cobb角略大于K線陰性組，理論上更有利于術(shù)后脊髓的后移，所以術(shù)前頸椎Cobb角可能是影響JOA評(píng)分改善率的重要因素，對(duì)于后凸嚴(yán)重的患者，臨床中常行前路手術(shù)糾正后凸，隨后再行后路手術(shù)減壓。Kawaguchi等[15]的研究顯示，頸椎術(shù)后正常生理曲度的維持主要靠頸后肌肉、韌帶復(fù)合體，而非骨性融合或內(nèi)固定物。與傳統(tǒng)椎板成形術(shù)相比，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)保留了C2及C7區(qū)域的肌肉韌帶復(fù)合體，有助于維持良好的頸椎曲度[16-17]。在本研究中，患者在術(shù)后遠(yuǎn)期末次隨訪時(shí)頸椎曲度穩(wěn)定，部分患者的Cobb角明顯改善，良好頸椎曲度的維持是避免術(shù)后病程繼續(xù)進(jìn)展和保證遠(yuǎn)期康復(fù)的重要因素。

棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療OPLL患者術(shù)后頸椎側(cè)位X線片由K線陰性轉(zhuǎn)為K線陽性的情況為：①椎管充分?jǐn)U大，使K線產(chǎn)生較大的后移；②部分患者的頸椎前凸增加，使骨化的后縱韌帶前移，從而使K線相對(duì)后移。本研究中，所有患者術(shù)后均由K線陰性轉(zhuǎn)為K線陽性，但K線陰性組JOA評(píng)分改善率低于K線陽性組，可能與K線陰性組術(shù)前脊髓受壓更嚴(yán)重，存在不可逆轉(zhuǎn)缺血性改變有關(guān)。頸后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)C2椎板下緣及T1椎板上緣進(jìn)行潛式減壓，避免了形成骨性臺(tái)階，又充分增加了椎管容積，從而使K線陰性轉(zhuǎn)為K線陽性，增加了OPLL術(shù)后病情可能繼續(xù)進(jìn)展的耐受空間，也增加了遠(yuǎn)期康復(fù)的恢復(fù)空間。Centerpiece鋼板常用于椎板成形術(shù)，穩(wěn)定性良好，能有效避免椎板開門側(cè)閉合，為門軸的骨性愈合提供有利條件。與Centerpiece鋼板的椎板成形術(shù)相比，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)屬于彈性固定，即術(shù)后隨著功能鍛煉及肌肉力量的增強(qiáng)，椎板成型開門側(cè)會(huì)有一定程度的閉合[18]，但本研究末次隨訪時(shí)，患者椎管均已骨性愈合，無骨折或“關(guān)門”發(fā)生。許曉諾和劉海鷹[19]的研究顯示，Centerpiece鋼板能有效擴(kuò)張OPLL患者的椎管，減小骨化物對(duì)脊髓的壓迫，為患者的康復(fù)提供了條件。由此可見，Centerpiece鋼板和棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)均可增加椎管擴(kuò)大率，但棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)手術(shù)費(fèi)用低，可有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

椎管內(nèi)骨化物占據(jù)空間越大，脊髓受壓迫的程度和時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)元變性、壞死越多，患者術(shù)后預(yù)后越差。多項(xiàng)研究已證實(shí)，較大的骨化物可以壓迫阻斷軟脊膜血管叢及脊髓表面小動(dòng)脈，且骨化物可對(duì)脊髓產(chǎn)生直接壓迫損害，導(dǎo)致脊髓缺血性損害[20-22]。正常情況下，脊髓前間隙充滿腦脊液，在磁共振T2加權(quán)成像上呈高信號(hào)，當(dāng)骨化物壓迫硬膜囊甚至脊髓時(shí)，脊髓前的腦脊液間隙減小或消失，相應(yīng)部位的磁共振成像T2信號(hào)降低，故頸椎磁共振T2加權(quán)成像均顯示脊髓前間隙腦脊液高信號(hào)，說明骨化物對(duì)脊髓的直接壓迫已解除[23]。棘突懸吊式椎管擴(kuò)大成形術(shù)使椎管充分?jǐn)U大后，可使硬膜囊充分膨脹，脊髓壓迫解除，恢復(fù)形狀，脊髓血運(yùn)循環(huán)改善，使部分缺血而未完全變性的脊髓恢復(fù)，且避免缺血性損害進(jìn)一步加重。本研究中，患者C4～C6節(jié)段脊髓后移均大于2 mm，為受壓脊髓的康復(fù)提供了有效的空間，并為潛在的間盤蛻變和韌帶進(jìn)一步增生骨化的可能提供了有效的耐受空間。

綜上所述，頸后路棘突懸吊式頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)能夠有效保持頸椎的曲度和穩(wěn)定性，可以安全有效地?cái)U(kuò)大椎管矢徑，充分減壓脊髓，為受壓脊髓康復(fù)提供條件，并可顯著改善K線陽性及無明顯頸椎后凸K線陰性頸椎OPLL患者的JOA評(píng)分，遠(yuǎn)期療效良好。