付羽

江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 （江西南昌 330003）

人工膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)畸形、終末期膝骨關節(jié)炎患者的主要手段，其可有效幫助患者矯正關節(jié)畸形，減輕疼痛，維持關節(jié)穩(wěn)定性[1]。術中使用止血帶可為手術帶來較大便利，有效減少術中出血，維持手術視野清晰[2]；但止血帶的使用同樣會引起諸多不良反應，如止血帶局部麻痹、疼痛、腫脹、再灌注損傷等。因此，如何優(yōu)化止血帶使用方式以實現其應用效果最大化，已成為目前的研究熱點。本研究將全程使用與僅安裝假體時使用兩種不同止血帶使用策略用于人工膝關節(jié)置換術患者，探討不同使用策略的應用效果，以尋求效益最大化的止血帶使用方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月我院收治的86例人工膝關節(jié)置換術患者，按隨機數字表法分為兩組，各43例。觀察組男26例，女17例；年齡52～78歲，平均（63.69±3.47）歲；凝血時間10.38～15.19 s，平均（13.02±0.54）s；血紅蛋白含量117.85～138.15 g/L，平均（126.66±4.01）g/L。對照組男28例，女15例；年齡51～79歲，平均（64.27±3.60）歲；凝血時間10.51～15.55 s，平均（13.39±0.62）s；血紅蛋白含量119.94～137.88 g/L，平均（125.25±4.33）g/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合膝關節(jié)置換術指征；初次接受膝關節(jié)置換術；主刀醫(yī)師、假體、麻醉方式均相同。排除標準：手術禁忌證；嚴重關節(jié)畸形；凝血功能障礙；使用抗凝藥物等。

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)師行人工膝關節(jié)置換術，術中所用止血帶為杭州正大公司生產的YTQ-E 型電動氣壓止血儀，以kPa 為單位，時間用min 顯示，儀器下方標志kPa 與mmHg 換算，同時設有報警時間，壓力均設置為動脈壓+15.96 kPa；使用時手術助手抬高患肢30°，將棉墊墊在患者大腿中上三分之一交接處，綁扎止血帶，松緊度以可容納一指為宜。

對照組從切皮至假體安裝完成全程使用止血帶，觀察組僅假體安裝時使用止血帶。切皮前10 min 給予所有患者1 g 氨甲環(huán)酸（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準字H20059505，規(guī)格 10 ml∶1 g）靜脈滴注，假體安裝后再予氨甲環(huán)酸0.5 g 浸泡5 min，術后放置切口引流管，關閉切口，在引流管內注射氨甲環(huán)酸20 ml 后夾閉，無菌敷料覆蓋后用彈力繃帶加壓包扎，最后用支具固定患肢；引流管保持正壓引流6 h，12 h 后更換為負壓引流，術后24 h 拆除繃帶后拔出引流管，協助患者在工具輔助下逐漸行走，行伸膝、屈膝等練習；術后行常規(guī)抗凝、消炎鎮(zhèn)痛、功能鍛煉，觀察1周后出院。

1.3 觀察指標

比較兩組關節(jié)疼痛評分、腫脹率、膝關節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）關節(jié)疼痛：術后第1、7天使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者活動時的膝關節(jié)疼痛程度，由患者根據主觀判斷在10 cm 長尺上標出反映疼痛的位置，0～10 cm 對應0～10分，評分與疼痛程度成正相關。（2）腫脹率：術前及術后第1、7天測量患肢髕骨上10 cm 處大腿周徑，計算術后第1、7天的肢體腫脹率，腫脹率=[（術后值-術前值）/術前值]×100%。（2）膝關節(jié)功能：術后第7天采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分法（Hospital for Special Surgery knee score，HSS）評價患者的膝關節(jié)功能，從肌力、關節(jié)穩(wěn)定性等方面進行評價，總分100分，評分越高表示膝關節(jié)功能越佳；同時用量角器測量膝關節(jié)主動活動度，范圍越大表示膝關節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 關節(jié)疼痛評分、腫脹率

術后第1天，兩組關節(jié)疼痛評分、腫脹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后第7天，觀察組關節(jié)疼痛評分、腫脹率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組關節(jié)疼痛評分、腫脹率比較（±s）

表1 兩組關節(jié)疼痛評分、腫脹率比較（±s）

組別例數關節(jié)疼痛（分）腫脹率（%）術后第1 天 術后第7 天 術后第1 天 術后第7 天觀察組 43 5.52±1.31 2.36±0.726.29±1.13 3.68±0.54對照組 43 5.69±1.40 3.33±0.866.07±1.05 4.16±0.57 t 0.5815.6710.9354.009 P 0.5630.0000.3520.000

2.2 膝關節(jié)功能

術后第7天，觀察組HSS 評分、關節(jié)主動活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組膝關節(jié)功能比較（±s）

表2 兩組膝關節(jié)功能比較（±s）

注：HSS 為美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分法

組別例數HSS 評分（分） 關節(jié)主動活動度（°）觀察組 4370.53±4.1273.21±7.57對照組4364.64±3.2965.34±6.18 t 7.4355.281 P 0.0000.000

2.3 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生1例下肢肌間靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43）；對照組發(fā)生4例下肢肌間靜脈血栓、2例神經損傷、2例皮膚損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.468，P=0.014）。

3 討論

止血帶是人工膝關節(jié)置換術中的重要輔助工具，其能夠在假體安裝時保持骨截面清潔，促使骨水泥充分滲入至松質骨，從而牢固貼合骨面，提升膠體的穩(wěn)定性[3]。但止血帶使用不當會擠壓皮膚，損傷肌肉神經，影響組織細胞供氧，使隱形失血淤積肌間隙，誘發(fā)下肢靜脈血栓，影響患者術后康復[4]。

加強人工膝關節(jié)置換術中止血帶的使用管理，對預防或減少并發(fā)癥尤為重要。從切皮至假體安裝完成全程使用止血帶雖具有一定效果，但會阻斷血運，術中操作時難以充分實施切口內創(chuàng)面止血[5]；同時，止血帶使用時間長可損傷血管內皮，激活纖維蛋白系統(tǒng)，解除止血帶后易增加隱性失血，且使用時間過長還會導致局部缺血，產生丙酮酸、乳酸鹽等代謝物，引起疼痛腫脹癥狀；此外，局部隱性失血聚集與再灌注損傷可加重炎癥反應，增加炎性因子的釋放，進一步加劇關節(jié)的疼痛與腫脹，影響患者的功能鍛煉，不利于膝關節(jié)功能恢復，因此有必要縮短止血帶的使用時間。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后關節(jié)疼痛、腫脹程度輕，膝關節(jié)功能佳、并發(fā)癥少，提示縮短人工膝關節(jié)術中止血帶使用時間，利于減輕患者的關節(jié)疼痛與腫脹，改善膝關節(jié)功能，預防并發(fā)癥。分析原因為：僅在假體安裝時使用止血帶，可縮短止血帶使用時間，利于減少隱性失血量，減輕再灌注損傷與局部炎癥反應，避免或減少代謝物質堆積，從而緩解術后膝關節(jié)疼痛與腫脹，促使患者下床鍛煉，利于加快膝關節(jié)功能恢復，擴大關節(jié)主動活動度[6-7]；同時，縮短止血帶使用時間還可進一步減少骨面滲血，促進骨面頜骨水泥膠合，改善假體安置效果，對患者術后康復具有良好促進作用。

綜上所述，人工膝關節(jié)置換術中優(yōu)化止血帶使用，可有效減輕患者術后關節(jié)疼痛腫脹，減少術后并發(fā)癥，促進術后康復措施的落實，改善患者膝關節(jié)功能。