江金春，牛守君

1 海安市中醫(yī)院手術(shù)室 （江蘇海安 226600）；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室 （江蘇南通226001）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethrue resection of prostate，TURP）是治療前列腺良性增生癥、前列腺結(jié)石和膀胱頸梗阻等前列腺和膀胱良性疾病患者的首選手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，已成為手術(shù)治療前列腺良性增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。TURP 患者因術(shù)中靜脈輸液、大量膀胱沖洗液、術(shù)中失血、截石體位下肢暴露、麻醉應(yīng)激反應(yīng)等原因，易發(fā)生低體溫寒戰(zhàn)反應(yīng)，特別是老年患者的體溫調(diào)節(jié)功能和心血管代償功能減退，且常合并較多的慢性疾病，極易因手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血漿兒茶酚胺含量升高，外周血管收縮，血液黏度和動脈周血管壓力增加，進(jìn)而影響呼吸、循環(huán)功能，誘發(fā)血流動力學(xué)異常，甚至導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生[2]。有研究證實(shí)，術(shù)前主動采取有效保溫措施，可顯著降低圍手術(shù)期的低體溫發(fā)生率，改善疾病預(yù)后[3]。目前，臨床常用保溫措施是將保溫毯直接覆蓋在患者的胸腹部和雙上肢的表面，這是一種被動保溫措施，患者的雙下肢不能得到較好的保溫，也不能有效防止機(jī)體熱量的散發(fā)，術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高[4]。近年來，我院對TURP 患者采用升溫毯保溫，有效降低了低體溫寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)異常發(fā)生率，有助于患者安全度過圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年3月我院收治的90例TURP 患者作為研究對象，隨機(jī)分成兩組，每組45例。觀察組平均年齡（69.2±4.5）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.3±1.7）kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間（46.25±8.72）min，平均術(shù)中輸液量（729.68±51.24）ml，平均沖洗液量（28 361.93±873.67）ml；對照組平均年齡（6 9.3±4.6）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.2±1.8）kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間（46.18±8.69）min，平均術(shù)中輸液量（723.94±52.58）ml，平均沖洗液量（28 2981.67±881.35）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、影像學(xué)和病理檢查確診為前列腺良性增生癥，具有TURP 適應(yīng)證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，麻醉和手術(shù)均由同一組醫(yī)師施行。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系惡性腫瘤；凝血和免疫功能異常；嚴(yán)重糖尿?。恢匾K器功能不全；神志、精神和智力異常，不能配合研究等。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)棉被保溫：手術(shù)室護(hù)士提前將手術(shù)室內(nèi)的溫度調(diào)節(jié)至22～24 ℃，濕度調(diào)節(jié)為50%～60%，將輸液和血制品采用輸液輸血加溫器加熱至21～23 ℃，膀胱沖洗液和消毒藥液加熱至34～36 ℃；患者入室后平臥于手術(shù)臺上，將棉被覆蓋于患者身體表面，范圍為胸部以下至雙足；手術(shù)開始前協(xié)助麻醉師完成麻醉，然后協(xié)助患者取截石體位，棉被的覆蓋范圍為胸部以下至雙側(cè)髂前上棘連線處，以及雙上肢；術(shù)畢及時(shí)為患者穿上衣服，蓋上被褥。

觀察組采用升溫毯保溫：手術(shù)室溫、濕度和輸液加熱措施同對照組；患者入室后即采用四川科儀誠公司生產(chǎn)的YCB-7000充氣式醫(yī)用升溫毯進(jìn)行主動保溫，設(shè)置溫度為40 ℃，將升溫毯采用“倒T型開叉”閉合，覆蓋范圍為肩頸部至雙足；麻醉成功取截石體位后，將升溫毯上方部分壓在患者的身下，覆蓋范圍為肩頸部至雙側(cè)髂前上棘連線處，雙上肢和雙下肢均套入升溫毯的手足套囊中，在手腕處開口部位進(jìn)行輸液操作和觀察，系帶穿扣眼后適當(dāng)收縮打結(jié)，僅適當(dāng)暴露會陰部，以便開展手術(shù)的操作[5]；術(shù)畢及時(shí)為患者穿上衣服，蓋上被褥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同時(shí)點(diǎn)體溫變化：分別于術(shù)前30 min和術(shù)后15、30、45、60 min時(shí)，采用多功能監(jiān)護(hù)儀（寰熙醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的HXD-I C028型多功能組合式監(jiān)護(hù)儀）的腔道體溫探測儀測定患者的鼓膜溫度。（2）術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組術(shù)中低體溫（鼓膜溫度<36 ℃）和/或寒戰(zhàn)（臉部、頸部、四肢肌群或者全身出現(xiàn)顫抖[6]）、血流動力學(xué)異常（心率、血壓變化幅度≥20%，血氧飽和度<90%）發(fā)生率，術(shù)中失血量和熱舒適評分（采用熱舒適度數(shù)字模擬評分法[7]，包括物理、生理和心理3個(gè)方面的主觀評價(jià)，總分10分，評分越高表示患者的生理心理舒適度越高）等指標(biāo)。（3）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）監(jiān)護(hù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及1周內(nèi)的心血管不良事件發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)體溫變化

術(shù)前30 min 和術(shù)后15 min， 兩組鼓膜溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后30、45、60 min，觀察組鼓膜溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)體溫變化的比較（℃，±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)體溫變化的比較（℃，±s）

組別例數(shù)術(shù)前30 min術(shù)后15 min術(shù)后30 min術(shù)后45 min術(shù)后60 minFP觀察組4536.57±0.2636.41±0.2736.75±0.2936.71±0.3136.68±0.320.1930.486對照組4536.58±0.2536.24±0.2835.64±0.3135.42±0.3436.07±0.386.5490.013 t 0.1870.1977.2056.4786.264 P 0.5260.4350.0070.0110.016

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)中的低體溫寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)異常發(fā)生率及失血量均低于對照組，熱舒適評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)后的PACU 監(jiān)護(hù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均短于對照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 升溫毯保溫可維持患者圍手術(shù)期的體溫平穩(wěn)

TURP 患者術(shù)中需要取截石體位，常規(guī)的棉被只能覆蓋胸部以下至雙側(cè)髂前上棘連線處，四肢特別是雙下肢較難覆蓋。人體解剖學(xué)研究顯示，成人雙下肢的體表面積占全身皮膚的46%左右，術(shù)中四肢暴露將不能有效保證正常體溫，增加低體溫寒戰(zhàn)的發(fā)生率[6]。我們首先合理控制室內(nèi)溫濕度和各種接觸機(jī)體液體的溫度，觀察組取截石體位后，采用升溫毯覆蓋胸腹部，四肢則采用升溫毯的手足套囊保溫，通過升溫毯主動保持機(jī)體正常溫度，可有效防止術(shù)中機(jī)體熱量的散發(fā)，使體溫保持在正常的生理范圍內(nèi)，減少了低體溫寒戰(zhàn)和血流動力學(xué)異常發(fā)生率。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下TURP 患者術(shù)中采用充氣式溫毯機(jī)聯(lián)合沖洗液加溫措施后，圍手術(shù)期7個(gè)時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫均高于對照組[7]。黃麗麗等[6]在TURP 患者術(shù)中采用升溫毯聯(lián)合自發(fā)熱貼措施，有效維持了患者體溫的平穩(wěn)。

3.2 升溫毯保溫可提高圍手術(shù)期患者的舒適度

低體溫寒戰(zhàn)可引起胸廓、肋間肌、腹肌等不規(guī)則的收縮，干擾、抑制呼吸，誘發(fā)缺氧狀態(tài)[8]；兒茶酚胺水平升高可使外周血管收縮，增加心肌耗氧并減少心肌灌注量，引發(fā)心律失常，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常；此外，低體溫可使細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致低鉀血癥和凝血功能下降，血液黏度升高，增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。前列腺良性增生癥患者的年齡相對較高，基礎(chǔ)代謝率明顯下降，體脂逐漸呈向心性分布，四肢的脂肪含量和循環(huán)血液量相對減少，若術(shù)中四肢的保溫措施得不到有效保證，會使四肢末端的溫度明顯下降，增加胸踝的溫差，使患者的體表舒適度顯著下降[6]。觀察組術(shù)中使用升溫毯將胸腹部和四肢均置于遮蓋保護(hù)中，僅適當(dāng)暴露會陰部，有效減少了熱量的散發(fā)，降低了低體溫寒戰(zhàn)的發(fā)生率，避免了低體溫寒戰(zhàn)導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常，并減少了出血量，降低了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，且使患者術(shù)中的體表舒適度明顯增加。張雪和李想[10]對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者給予復(fù)合保溫護(hù)理措施，結(jié)果顯示，患者術(shù)中和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的低體溫寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著降低，術(shù)中失血量明顯較少。董瑞等[11]對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中采用充氣式升溫毯聯(lián)合液體加溫措施，患者的低體溫寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著降低，熱舒適度顯著提高，為患者提供有效的圍手術(shù)期體溫保護(hù)，均與本研究的結(jié)果相似。

3.3 升溫毯保溫可改善患者的預(yù)后

低體溫寒戰(zhàn)可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致四肢肌肉的痙攣，增加機(jī)體的耗氧量，加重缺氧狀態(tài)，減少心肝腎等重要臟器的血液灌注量，增加心血管不良事件的發(fā)生率[12]；行TURP 的老年患者發(fā)生低體溫后很難在短時(shí)間得到糾正，其血流動力學(xué)異常發(fā)生率較高，術(shù)畢后需要在PACU 監(jiān)護(hù)較長時(shí)間[13]；此外，低體溫和冷環(huán)境也會抑制患者胃腸道的蠕動功能，延緩術(shù)后胃腸道恢復(fù)速度[14]。升溫毯保溫聯(lián)合環(huán)境和液體加溫等措施可改善患者和手術(shù)室內(nèi)環(huán)境和的體溫狀態(tài)，在控制平穩(wěn)體溫的基礎(chǔ)上，有效縮短了PACU監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后肛門排氣時(shí)間，降低了心血管不良事件發(fā)生率，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。董瑞等[11]在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中采用充氣式升溫毯聯(lián)合液體加溫措施，有效保護(hù)了患者圍手術(shù)期的體溫狀態(tài)，縮短了PACU 監(jiān)護(hù)時(shí)間。韓英[14]在剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)中采用覆蓋充氣加溫毛毯聯(lián)合液體加溫措施，改善了產(chǎn)婦的圍手術(shù)期體溫，促進(jìn)了其腸道功能恢復(fù)。張林波等[12]在冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)中采用復(fù)合式保溫護(hù)理措施，降低了患者的體溫變化幅度，縮短了ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低了心血管不良事件發(fā)生率，有效促進(jìn)了患者預(yù)后。

綜上所述，升溫毯保溫在TURP 患者中的應(yīng)用效果顯著，能維持患者圍手術(shù)期體溫平穩(wěn)，降低術(shù)中、術(shù)后的不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而提高圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理安全。