涂建華，徐愛華，李玉娥

南昌市第五醫(yī)院骨科 （江西南昌 330001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見疾病，發(fā)病后以腰腿痛為主要表現(xiàn)，臨床治療多優(yōu)先采用保守方法，但若治療無效，則需行手術治療以盡早解除病痛[1]。改良小切口開窗術（modified fenestration discectomy，MFD）是治療LDH 患者的經(jīng)典術式，可有效清除病變的髓核組織，且對患者造成的創(chuàng)傷小。近年來，脊柱微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，隨之出現(xiàn)多種微創(chuàng)手術治療方案，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）作為代表性術式，其結合了內(nèi)鏡和經(jīng)皮穿刺技術，可有效減少軟組織損傷，且于局部麻醉下實施，手術風險較低，為LDH 患者的治療提供了新的方向[2]?；诖耍狙芯勘容^MFD 與PELD 治療LDH 患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于我院就診的70例LDH患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對照組男19例，女16例；年齡30～71歲，平均（56.25±4.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.44±1.15）kg/m2；病程0.5～10.0年，平均（5.06±1.12）年。試驗組男20例，女15例；年齡31～70歲，平均（56.31±4.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.46±1.13）kg/m2；病程0.5～11.0年，平均（5.14±1.10）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合《腰椎間盤突出》[3]的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；語言、認知功能正常，不影響正常交流；經(jīng)保守治療無效；已簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證；既往有腰椎間盤手術史；存在腰椎側彎畸形、椎間盤鈣化等嚴重退行性病變；患有惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組實施MFD：協(xié)助患者取俯臥位，行全身麻醉，先于C 型臂X 線機（JPI Healthcare Co.,Ltd，JPI GRID-1000型，國械注進20172317219）下確定病變部位，然后于病變處做一長3.0 cm 切口，逐層分離皮膚、皮下組織、深筋膜，牽開椎旁肌肉，利用冷光源和吸引器暴露視野，咬除部分椎板，于椎板間開窗，切除黃韌帶；向?qū)葼块_神經(jīng)根，暴露椎間盤，采用尖刀環(huán)形切開椎間盤纖維環(huán)和縱韌帶，摘除髓核組織，沖洗，放置負壓引流管后縫合切口，術畢。

試驗組實施PELD：協(xié)助患者取俯臥位，行局部麻醉，于C型臂X線機下確定穿刺點，根據(jù)病變節(jié)段L3-4、L4-5、L5—S1，分別從脊柱正中線旁開8～10、11～14、12～16 cm，穿刺針外展穿刺角分別為30°～40°、30°～40°、40°～50°；用18號椎間盤穿刺針對準上關節(jié)突外側進行穿刺，直至側位透視顯示針尖位于椎間隙中后1/3處，正位顯示處于棘突正中央，然后退出穿刺針；置入擴張管及工作套管，確定工作套管處于椎間孔內(nèi)后固定，并退出擴張管；連接沖洗系統(tǒng)和顯像系統(tǒng)，并置入椎間孔鏡，探查突出的髓核組織和受壓神經(jīng)根，使用髓核鉗抓除突出髓核，若硬膜囊自主搏動，則停止神經(jīng)根減壓操作，借助射頻消融刀止血，縫合切口，術畢。兩組術后均給予常規(guī)抗感染處理，開展科學功能鍛煉，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：采用改良腰椎功能量表MacNab 評估，直腿抬高>70°，腰痛消失，下肢感覺運動與肌力恢復正常，為優(yōu)；直腿抬高30°～70°，輕微腰痛但對工作、生活無影響，下肢感覺運動與肌力減弱，為良；直腿抬高<30°，下肢感覺運動與肌力明顯減弱，腰痛有所改善，為可；未達上述標準，為差；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量和術后下床時間。（3）腰椎功能和疼痛程度：分別于術前及術后1、6、12個月采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分法和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，JOA 評分法包含運動障礙、感覺障礙、主觀癥狀等項目，總分29分，評分越高，腰椎功能越好[4]；VAS 評分由患者根據(jù)自身主觀疼痛程度進行，分值0～10分，評分越高，疼痛越劇烈[5]。（4）并發(fā)癥：比較兩組硬脊膜損傷、切口感染、神經(jīng)根性痛覺過敏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 圍手術期指標

試驗組手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別例數(shù)手術時間（min） 術中出血量（ml）術后下床時間（d）對照組 35102.45±38.74110.41±31.782.87±0.91試驗組 35 53.75±16.89 42.69±11.231.16±0.54 t 6.81711.8869.561 P 0.0000.0000.000

2.3 腰椎功能

術前及術后6、12個月，兩組JOA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后1、6、12個月JOA 評分均高于術前，且試驗組術后1個月的JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組JOA 評分比較（分，±s）

表3 兩組JOA 評分比較（分，±s）

注：對照組t術后1 個月VS 術前=4.401、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=12.720、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=25.897、P術后12 個月VS 術前=0.000；試驗組t術后1 個月VS 術前=11.090、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=13.494、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=26.266、P術后12 個月VS 術前=0.000；JOA 為日本骨科協(xié)會

組別例數(shù)術前術后1 個月術后6 個月 術后12 個月對照組 35 12.40±2.50 15.45±3.25 22.36±3.90 24.52±1.19試驗組 35 12.43±2.49 20.36±3.42 23.41±4.12 24.78±1.24 t 0.0506.1571.0950.895 P 0.9600.0000.2770.374

2.4 疼痛程度

術前及術后6、12個月，兩組VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后1、6、12個月VAS 評分均低于術前，且試驗組術后1個月的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表4 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：對照組t術后1個月VS術前=24.044、P術后1個月VS術前=0.000，t術后6個月VS術前=29.618、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=31.471、P術后12 個月VS 術前=0.000；試驗組t術后1 個月VS 術前=26.998、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=31.452、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=32.664、P術后12 個月VS 術前=0.000；VAS 為視覺模擬評分法

組別例數(shù)術前術后1 個月術后6 個月 術后12 個月對照組 35 8.26±1.15 2.35±0.89 1.52±0.70 1.31±0.62試驗組 35 8.30±1.17 1.78±0.82 1.21±0.64 1.09±0.58 t 0.1442.3881.9341.533 P 0.8860.0200.0570.130

2.5 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LDH 是由于脫出或突出的髓核組織對神經(jīng)根造成刺激及壓迫所致[6]，發(fā)病與腰部外傷、長期不良坐姿、過度勞累等有關。近年來，該病發(fā)病率呈不斷升高的趨勢，且呈現(xiàn)低齡化，對患者生活及工作造成了極大的影響。MFD 手術切口較小，通過剝離椎旁肌肉，游離硬膜囊，于直視下切除突出髓核，減輕神經(jīng)根壓迫，解除病痛；且該術式僅需咬除病變椎間盤相鄰椎骨較少部位椎板，避免對棘突、棘上及棘間韌帶造成損傷，可最大限度地保持椎體后柱的穩(wěn)定性和完整性，有助于腰椎功能恢復；此外，該術式操作較為簡單，術者易掌握，可縮短手術時間。MFD 創(chuàng)口雖較小，但仍未達到微創(chuàng)外科要求，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，不利于患者術后恢復。

本研究結果顯示，試驗組治療優(yōu)良率高于對照組，手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后1、6、12個月JOA 評分均高于術前，VAS 評分均低于術前，且試驗組術后1個月的JOA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。究其原因，PELD的手術操作在微小工作通道中實施，可直達髓核突出位置，避免對周圍軟組織和椎旁肌造成損傷，且不會破壞骨質(zhì)結構，可最大限度地保留脊柱解剖結構，維持生物力學穩(wěn)定[7]；該術式于局部麻醉下實施，患者治療過程中保持清醒狀態(tài)，術者可根據(jù)患者感受調(diào)整機械深度和通道角度，同時可預防全身麻醉所引發(fā)的并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用支出，減輕患者經(jīng)濟負擔；此外，該術式通過內(nèi)鏡可清晰辨別病變組織，準確切除髓核，減少對周圍組織造成的不必要損傷及術中出血量，實現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)，有助于患者盡早下床活動，加快腰椎功能恢復[8]。

綜上所述，采用PELD 治療LDH 患者的效果較佳，有助于減輕疼痛，改善腰椎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于加快患者康復進程。