胡弢，徐永華，俞琳

江西省鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科 （江西鄱陽(yáng) 333100）

甲狀腺腫瘤是頭頸部較常見的腫瘤疾病，多發(fā)于女性，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。甲狀腺腫瘤有良惡性之分，病因病理較為復(fù)雜，因此，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需相應(yīng)的掃描檢測(cè)措施予以輔助，以確?；颊叩玫揭?guī)范、有效的治療。腔鏡甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺腫瘤患者的常用方法，借助手術(shù)能切除病灶組織，延長(zhǎng)患者壽命。但是，腔鏡切除術(shù)亦存在一定的創(chuàng)傷性，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響其治療耐受性、依從性。近年來，隨著三維重建技術(shù)的不斷發(fā)展，其逐漸被應(yīng)用于腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)中，該技術(shù)能全方位顯示甲狀腺病灶組織的具體位置、形態(tài)和大小，為手術(shù)醫(yī)師提供便利。基于此，本研究以甲狀腺腫瘤患者為研究對(duì)象，探討三維重建在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的輔助作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2017年5月至2020年1月江西省潘陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科收治的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男12例，女18例；年齡38～75歲，平均（52.17±10.29）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均（3.59±0.63）cm；腫瘤類型，良性21例，惡性9例。試驗(yàn)組男11例，女19例；年齡37～76歲，平均（52.16±10.28）歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均（3.62±0.67）cm；腫瘤類型，良性20例，惡性10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南》與《2015甲狀腺癌NCCN 指南中文版》中甲狀腺腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有過敏史或重大手術(shù)治療史；患有精神疾病或心理疾??；伴有先天性免疫功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾；手術(shù)過程中分開患者雙腿，適當(dāng)墊高頸、肩部，保持上肢外展；手術(shù)醫(yī)師站立于患者兩腿間，手術(shù)助手站立于患者雙腿兩側(cè)；以左乳內(nèi)側(cè)緣做長(zhǎng)度為1 cm 的手術(shù)切口，穿刺Trocar 并到達(dá)胸骨角前方，分離皮下間隙，建立人工氣腹，氣腹壓控制在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；分別于左、右乳暈上緣做一個(gè)長(zhǎng)為5 mm 的手術(shù)切口，穿刺Trocar 并完成間隙分離；借助超聲刀向上分離頸前皮下間隙，并達(dá)到甲狀軟骨、兩側(cè)胸鎖乳突?。磺虚_頸白線后牽拉頸前肌暴露甲狀腺；切開甲狀腺峽部并完成氣管標(biāo)記，沿甲狀腺完成其動(dòng)、靜脈離斷，凝固后從下而上游離甲狀腺，切斷中靜脈后翻轉(zhuǎn)甲狀腺，待滿意后切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，切除甲狀腺病變部位及大部分腺體，術(shù)中冰凍病理。

試驗(yàn)組聯(lián)合三維重建進(jìn)行腔鏡甲狀腺切除術(shù)：患者取平臥位，采用64排螺旋CT（美國(guó)通用）行增強(qiáng)CT掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV、管電流300 mA、層厚1.25 mm、層距為1.25 mm，掃描前經(jīng)肘靜脈注入80 ml 碘普羅胺注射液[拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970165，規(guī)格50 ml ∶15 g（I）]，注射速度為5 ml/s；數(shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)數(shù)字化圖像（DICOM）格式儲(chǔ)存，通過PACS 系統(tǒng)發(fā)送至IQQA 軟件（美國(guó)EDDA 公司）進(jìn)行三維重建，通過計(jì)算機(jī)對(duì)重建的模型進(jìn)行操作，多角度觀察腫瘤的解剖位置及其與鄰近重要臟器、大血管之間的毗鄰關(guān)系；為了更好地顯示腫瘤與血管及器官之間的關(guān)系，必要時(shí)借助3D 打印機(jī)（極光爾沃A83D 打印機(jī)，深圳市極光爾沃科技股份有限公司）完整打印腫瘤與周圍重要臟器及大血管的模型，以制定更為詳細(xì)的手術(shù)方案、了解手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)等，保障手術(shù)的順利進(jìn)行；腔鏡切除術(shù)的手術(shù)過程同對(duì)照組[2-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。（2）治療效果：嚴(yán)格參照WHO 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)客觀評(píng)估治療效果，手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少且治療后未出現(xiàn)切口感染、皮下積液等任何并發(fā)癥為顯效；手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，術(shù)中出血量稍多且治療后僅出現(xiàn)少數(shù)并發(fā)癥為有效；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量異常增加且術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，病情加重為無效；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后切口感染、皮下積液、吞咽不適等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組3075.33±5.2627.12±3.14試驗(yàn)組3063.11±5.2318.20±2.61 t 3.842.74 P 0.000.00

2.2 治療效果

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺腫瘤是臨床上常見的腫瘤疾病，大部分甲狀腺腫瘤的性質(zhì)為良性，僅有少部分屬于惡性腫瘤[6]。腫瘤切除術(shù)是臨床上治療甲狀腺腫瘤患者的常用方法，但由于甲狀腺腫瘤組織較為復(fù)雜，且涉及較廣，若在未明確患者腫瘤組織的實(shí)際情況時(shí)就開展切除手術(shù)治療，極易損傷周圍正常組織，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響手術(shù)治療效果。

近年來，三維重建被應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者的治療中，且效果理想。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明三維重建用于甲狀腺腫瘤患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，近期療效更為顯著。分析其原因?yàn)?，三維圖像重建系統(tǒng)可從各個(gè)角度呈現(xiàn)出患者腫瘤區(qū)域的綜合情況，促使手術(shù)醫(yī)師選擇最佳的方式快速切除病變組織，有利于進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量，改善預(yù)后[7]。有研究表明，在甲狀腺良惡性腫瘤手術(shù)治療的圍手術(shù)期階段，三維重建技術(shù)的應(yīng)用能讓手術(shù)醫(yī)師快速準(zhǔn)確地了解和掌握患者甲狀腺動(dòng)脈是否存在異?，F(xiàn)象，而且在患者甲狀腺動(dòng)脈直徑較粗大時(shí)，三維重建技術(shù)能夠幫助手術(shù)醫(yī)師盡量做到“低張力、分次凝閉、慢切割”，有利于改善患者術(shù)后外表美觀性[8]。另有研究表明，從二維超聲掃描到三維超聲取樣，再應(yīng)用三維圖像重建系統(tǒng)重建三維圖像，可使手術(shù)醫(yī)師在全面明確患者實(shí)際病情后首先對(duì)其行甲狀腺動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，隨后再對(duì)其實(shí)施甲狀腺腫瘤切除手術(shù)，有利于進(jìn)一步降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性，能夠有效預(yù)防切口感染、皮下積液及吞咽不適等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)[9]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明增強(qiáng)CT 掃描并三維重建能減少甲狀腺良惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高，主要是由于三維重建技術(shù)的使用能幫助醫(yī)師清晰地了解甲狀腺上動(dòng)脈的走行，準(zhǔn)確地評(píng)估甲狀旁腺的具體位置，有效避免誤切，從而能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，三維重建技術(shù)的使用能幫助醫(yī)師明確掌握患者氣管食管溝與甲狀腺腫塊組織部位的距離，有助于其更好地利用超聲刀進(jìn)行精準(zhǔn)切除，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，避免對(duì)正常神經(jīng)組織部位造成不必要的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，三維重建用于甲狀腺良惡性腫瘤患者腹腔鏡手術(shù)中的效果顯著，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。