趙豫波 劉萃龍 王希友 王毅 謝常亮 張川 陳安龍

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一[1]，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)約占70%～75%[2-3]。目前經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是治療NMIBC的首選方案[4]，但存在閉孔神經反射、膀胱穿孔、出血等風險，一般認為TURBT術后近期復發(fā)與術中腫瘤殘留相關[5-7]。激光不引發(fā)閉孔神經反射、出血少、視野清晰，被越來越廣泛地應用于NMIBC的微創(chuàng)治療，并被證實可以降低術后復發(fā)率[8]。窄帶成像技術(narrow band imaging,NBI) 顯示黏膜表面微細結構和黏膜下血管比傳統(tǒng)的普通白光膀胱鏡影像(white light imaging,WLI)清楚，立體感更強，對膀胱微小腫瘤、特別是原位癌(carcinoma in situ,CIS)的檢查效能高于WLI[9]，NBI應用于TURBT手術的引導后降低了術后復發(fā)率[10]。我們采用NBI同期聯合綠激光治療NMIBC，取得了滿意效果?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年3月～2018年5月我院確診為NMIBC并接受綠激光手術、隨訪滿2年的病人63例，按其手術方法分為2組，NBI組33例，采用NBI同期聯合綠激光完成手術；WLI組30例，采用常規(guī)綠激光完成手術。兩組性別、年齡、始發(fā)癥狀、初次膀胱鏡活檢病理結果分布等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準：(1)均經B超、CT/MRI、膀胱鏡檢查證實為膀胱腫瘤；(2)膀胱鏡初次活檢確診為NMIBC；(3)均為初發(fā)；(4)接受經尿道綠激光手術；(5)術后隨訪滿2年。排除標準：術后病理檢查證實為肌層浸潤性膀胱腫瘤；合并上尿路腫瘤或遠處轉移的膀胱腫瘤；不能耐受手術；術后未行即刻膀胱灌注化療；既往有尿路上皮癌病史；未行經尿道綠激光手術；隨訪未滿2年。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術前膀胱鏡初次活檢：所有病人術前均進行普通膀胱鏡檢查，只對體積最大的腫瘤活檢取材一塊送病理檢查。

2.手術方法：截石位，單次腰麻。先分別用NBI模式(NBI組)和WLI模式(WLI組)觀察膀胱腫瘤的位置、數目、大小及與輸尿管開口的關系，并對每一處擬處理的病變進行病理取材1塊,并用綠激光照射標記，后續(xù)的綠激光手術均在WLI模式下進行，NBI組手術結束前再次用NBI模式檢查有無遺漏的可疑病變。綠激光功率60 W，5 mm以下的點狀、扁平狀病變采用激光氣化，對于體積較大的向膀胱腔內明顯突起的腫瘤進行膀胱腫瘤整塊剜除術(en bloc transurethral resection of bladder tumor，EBRBT)，將腫瘤整塊剜除后用活檢鉗取出，然后再用綠激光對工作面進行修整，總體工作面大小以超過病變或腫瘤基底邊緣1 cm為宜。兩組區(qū)別在于WLI組在普通白光模式下完成所有操作，NBI組先在NBI模式下觀察膀胱內病變的位置、數目、大小，病理取材同時進行病變位置標記以及計數，手術結束前需要再次在NBI模式下進行檢查。

3.術后膀胱灌注及復查方案：術后均采用吡柔比星灌注。術后24小時內即刻灌注1次，然后每周1次，持續(xù)8次，再改為每月1次，持續(xù)10次，1年為一個療程。術后2年內每3月復查泌尿系超聲、胸片和膀胱鏡。

4.觀察指標：包括術中發(fā)現的病變數目、獲取的病理標本數目、病理結果，術后留置尿管時間，術后住院時間，術中、術后并發(fā)癥，術后2年內復發(fā)率。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組發(fā)現病變情況比較見表2。結果表明，NBI組人均可觀察到病變(2.4±1.4)處，術中獲取病理標本總數95份，均多于WLI組[人均可觀察到病變(1.3±0.5)處、獲取病理標本總數61份]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人手術病理標本結果均以低級別尿路上皮癌為主(NBI組48.4%，WLI組50.8%)，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤次之。手術病理結果較術前膀胱鏡活檢病理結果新出現了炎癥，且NBI組炎癥性病變所占比例明顯高于WLI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時術后病理結果中的高級別尿路上皮癌例數較術前活檢病理中例數略有增加，但從術后整體的病理類型分布特征來看，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后病理情況比較

2.兩組手術情況比較見表3。結果表明，雖然WLI組手術時間明顯短于NBI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組術后住院時間以及留置尿管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NBI組總體并發(fā)癥發(fā)生率(6例，18.2%)高于WLI組(5例，16.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均以膀胱痙攣為主，無膀胱穿孔、輸血、術后繼發(fā)出血、中轉開放手術等。

表3 NBI組與WLI組手術情況比較

3.兩組病人術后2年內復發(fā)率比較見表4。結果表明，術后2年內是NMIBC復發(fā)的高峰期。NBI組2年內復發(fā)1例(3.0%)，WLI組2年內復發(fā)3例(10.0%)，兩組的總體復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無原位復發(fā)。

表4 NBI組與WLI組復發(fā)情況比較(例,%)

討論

術后復發(fā)率高是NMIBC面臨的的主要難題，除了與腫瘤細胞生物學行為導致的“真”復發(fā)以外，還可能與一些膀胱內微小腫瘤未被發(fā)現有關[7,9]。造成腫瘤遺漏殘留的原因主要有：出血影響視野、擔心穿孔導致TURBT質量下降等。激光的應用明顯降低術后復發(fā)率[8,11]，但其對于一些不易發(fā)現的微小病灶依然沒有太大優(yōu)勢。NBI可以增強膀胱腫瘤和正常黏膜的對比度[12]，從而增加微小腫瘤的檢出率[13]，減少膀胱腫瘤的殘留[14]。

2008年NBI首次應用于NMIBC的膀胱鏡檢查以來[15]，許多研究都證實了NBI 對于微小腫瘤的檢出率高于WLI[13,16]，甚至有研究發(fā)現NBI附加檢出的腫瘤級別更高[17]。本研究也發(fā)現，NBI組和WLI組發(fā)現的可疑病灶數目存在差異，說明NBI的敏感性高于WLI。但是僅僅將NBI應用于NMIBC的早期診斷是不夠的。首先，NBI較WLI在診斷方面的優(yōu)勢主要體現在微小病灶的發(fā)現，這些病灶一般都很小，活檢留下的創(chuàng)面也不大，臨床獲得活檢病理標本后不能馬上確定結果，在等待結果的過程中其創(chuàng)面可能已經愈合，再次手術時可能無法找到微小病灶。因此，最好的應用方式是發(fā)現的同時立即處理，才能最大可能地避免腫瘤的遺漏和殘留。因此，我們同期聯合了NBI和綠激光用于NMIBC的治療。

有研究證實了NBI引導TURBT可以使復發(fā)率明顯降低[6,18-19]，但NBI也有其局限性：一旦有出血或者活動性炎癥的時候，會影響其觀察[20]，這解釋了為何本研究中NBI組手術病理結果中炎癥比例高于WLI組。TURBT無法完全避免術中出血，因此，NBI引導下的TURBT在具體操作時還是會受到不同程度影響。激光技術的優(yōu)勢之一就是良好的止血效果，基本可以保證工作面的無血狀態(tài)[21]，它與NBI結合可以明顯降低出血等帶來的干擾。

本研究中NBI組手術時間明顯長于WLI組，這種差異應歸因于NBI組可以發(fā)現更多的可疑病變并花費了更多的時間進行病理取材、手術。其術后留置尿管時間和術后在院時間并不存在顯著差異，說明雖然NBI組發(fā)現了更多的可疑病灶并進行了病理活檢和手術處理，但是病人術后的恢復狀態(tài)與WLI組無明顯差別。雖然NBI組病人術后出現并發(fā)癥發(fā)生率高于WLI組，但兩組并發(fā)癥均以膀胱痙攣為主，結合兩組病人術后留置尿管時間、術后住院時間等，我們認為這種并發(fā)癥發(fā)生率的差異并未影響到病人轉歸。

NBI組共獲得了95份病理標本，其中有15份報告為炎癥，其余80份均為腫瘤，陽性率為84.2%；WLI組共獲得了61份病理標本，其中有4份報告為炎癥，其余57份均為腫瘤，陽性率為93.4%。從手術病理的陽性率來說，WLI組高于NBI組，雖然其中混雜了一些炎性病變，但是NBI檢出絕對數的增加，有助于降低潛在的腫瘤遺漏和殘留的風險，從而減少復發(fā)。兩組病人手術病理結果均以低級別乳頭狀尿路上皮癌為主，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤次之，這與術前初次鏡檢病理的結果有所不同，術前主要為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤。這是因為在術前初次鏡檢活檢時取材較為表淺而且體積較小，但是在手術過程中對于部分腫瘤行ERBRT手術有關，這樣獲得的病理標本更加完整，更利于腫瘤的準確分級。

與其他研究的NBI引導下的經尿道手術可以降低NMIBC的術后復發(fā)率結果一致[18-19,22]，我們的結果也顯示NBI組的復發(fā)率明顯低于WLI組，但是卻不像其他研究所得出的復發(fā)率可以降低至少10%。我們認為，除了與本研究樣本例數略少有關之外，主要是由于兩組均使用了綠激光進行手術，綠激光本身具備止血效果好、出血少、視野清晰、無閉孔神經反射等特點，所以更容易進行高質量的手術，使得其術后復發(fā)率本就有一定程度的降低，在此基礎上聯合應用NBI，進一步降低了復發(fā)率。另外值得一提的是NBI組的這1例病人復發(fā)時間在術后1年之后，而WLI組有2例在術后1年之內就出現了復發(fā)。一般認為術后復發(fā)的時間越早，越可能是因為術中腫瘤遺漏殘留造成的[7-8]。因此，我們認為NBI同期聯合綠激光手術確實可以減少腫瘤遺漏。

總之，NBI同期聯合綠激光治療NMIBC可以降低術后復發(fā)率，且操作簡單，一鍵切換，不額外增加病人經濟負擔或者使用其他藥物進行干預[23]。