徐榮（天津市第四中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科）

一、絕經(jīng)后婦女非酒精性脂肪肝的概述

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種最常見(jiàn)的疾病，從單純脂肪變性到炎癥和纖維化，導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。肝臟疾病是2型糖尿病（DM2）和心血管疾?。?CVD） 的早期預(yù)測(cè)因子。NAFLD在我國(guó)成人中發(fā)病率約12%-15%，患病率絕經(jīng)前女性低于男性，而絕經(jīng)后女性患病率高于男性，我國(guó)女性平均絕經(jīng)年齡為50歲，在小于45歲女性中發(fā)病率為5.3% ， 45～55歲婦女中達(dá)到18.8%，而在55歲以上女性中高達(dá)27.8%。絕經(jīng)后婦女NAFLD的患病率高于絕經(jīng)前婦女，絕經(jīng)后是NAFLD的危險(xiǎn)因素。一個(gè)解釋是絕經(jīng)后婦女胰島素抵抗增加（ I R）和內(nèi)臟腹部脂肪是NAFLD發(fā)生的主要原因。

絕經(jīng)后婦女的雌激素缺乏和相對(duì)雄激素過(guò)量可能導(dǎo)致全身脂肪重新分配，內(nèi)臟脂肪的增加伴隨著IR的發(fā)展。推測(cè)不是本身雌激素缺乏所致，但雄激素過(guò)剩，可能是這種病理生理變化的罪魁禍?zhǔn)祝驗(yàn)樾奂に貙?duì)女性的作用已經(jīng)被證明導(dǎo)致IR的發(fā)展。因此，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者NAFLD的患病率增加雄激素過(guò)量也可以解釋。

由 于 非 酒 精 性 脂 肪 肝（NAFLD）具有侵襲性的診斷性質(zhì)，肝活檢已成為NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)。但無(wú)損傷，且方便快捷的腹部超聲作為非酒精性肝病最常見(jiàn)的評(píng)估方法，在臨床上廣泛應(yīng)用。Bedogni等人定義了脂肪肝指數(shù)（FLI），一個(gè)簡(jiǎn)單的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝臟脂肪變性在基于人群的一般研究中得出與腹部超聲檢查高度相關(guān)。據(jù)報(bào)道，NAFLD的評(píng)估FLI是新發(fā)的高血壓、DM2和心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

二、游離睪酮與絕經(jīng)后婦女脂肪肝病的關(guān)系

內(nèi)臟脂肪組織是通過(guò)門靜脈到達(dá)肝臟的游離脂肪酸的重要來(lái)源，因此對(duì)脂肪肝的發(fā)展有很大的影響。此外，IR和代償性高胰島素血癥也有助于增加肝臟脂肪生成。內(nèi)臟脂肪組織的增大還伴有慢性輕度炎癥和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-α（TNFα）、白細(xì)胞介素- 6（IL-6）、CRP）分泌失調(diào)，調(diào)節(jié)胰島素敏感性的脂肪因子（例如，瘦素和RBP4水平升高，脂聯(lián)素水平降低）。

Polyzos等人的研究表明：患有NAFLD的婦女和對(duì)照組之間的血清總雌二醇和總睪酮水平?jīng)]有差異，但絕經(jīng)后婦女NAFLD的游離睪酮水平更高。所有這些數(shù)據(jù)都表明，雄激素分泌相對(duì)增加，這是多囊卵巢綜合征和絕經(jīng)后的主要特征，并與IR相關(guān)，可能是NAFLD發(fā)生的另一個(gè)因素。

Macut等人在多囊卵巢綜合征患者中，已經(jīng)檢查了高雄激素血癥和NAFLD之間的相關(guān)性，并顯示了總睪酮水平與NAFLD之間沒(méi)有關(guān)系或獨(dú)立的關(guān)系。自由雄激素指數(shù)與非酒精性脂肪肝之間沒(méi)有獨(dú)立的相關(guān)性，這表明在雄激素水平升高和NAFLD之間是通過(guò)IR介導(dǎo)的。他們推測(cè)IR通過(guò)增加卵巢而加重高雄激素血癥在多囊卵巢綜合征患者中，雄激素的合成和通過(guò)下調(diào)其SHBG的產(chǎn)生，在增加的循環(huán)游離雄激素水平和更明顯的胰島素抵抗之間建立一個(gè)正反饋回路。用H O M A-I R 進(jìn)行的I R 評(píng)估與NAFLD獨(dú)立相關(guān)。IR與脂肪組織中脂肪分解抑制受損有關(guān)，導(dǎo)致自由脂肪酸流入肝臟增加，從而導(dǎo)致肝脂肪變性。然而，游離睪酮與FLI獨(dú)立相關(guān)，提示絕經(jīng)后婦女雄激素過(guò)量可能是一個(gè)額外的脂肪肝危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于IR。

游離睪酮可能在圍絕經(jīng)期相關(guān)脂肪向腹部中央重新分配中發(fā)揮重要作用。楊森等研究表明，游離睪酮變化越快的女性，與相對(duì)穩(wěn)定的女性相比，其肥胖癥增加的幅度越大，提示生游離增加的睪酮和脂肪組織之間的關(guān)系可能是了解圍絕經(jīng)期轉(zhuǎn)換期間觀察到的激素變化的關(guān)鍵，這種變化將肥胖與脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)。

總之，游離睪酮與絕經(jīng)后婦女的脂肪指數(shù)呈依賴性相關(guān)。需要進(jìn)行前瞻性研究絕經(jīng)后婦女雄激素增多與非酒精性脂肪肝的關(guān)系為了尋找更好的靶向治療方法，結(jié)合著天然多烯磷脂酰膽堿進(jìn)入肝細(xì)胞，可將人體內(nèi)源性磷脂替換，作為機(jī)體的必需磷脂主動(dòng)與肝細(xì)胞及細(xì)胞器結(jié)合成生物膜的一部分，能對(duì)已破壞的肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，增加膜的流動(dòng)性和穩(wěn)定性，起到保護(hù)肝細(xì)胞的作用，以降低該人群脂肪肝狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。