蹇明盛

安寧市人民醫(yī)院消化科，云南 安寧 650300

消化道黏膜下腫瘤是因上消化道管壁非上皮性間葉組織出現(xiàn)病變進(jìn)而產(chǎn)生的腫瘤，主要種類(lèi)有脂肪瘤、血管瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)源性腫瘤等[1]。上消化道黏膜下腫瘤不到3 cm時(shí)，大部分屬于良性，然而間葉組織腫瘤還是有可能發(fā)生惡變[2]。臨床使用普遍的胃鏡檢查可以探查到消化道腫瘤，然而取材偏小、過(guò)淺，難以獲取有效的病理組織，也就無(wú)法更精準(zhǔn)診斷疾病。近些年來(lái)，超聲內(nèi)鏡技術(shù)獲得不斷更新，超聲內(nèi)鏡被用于診斷上消化黏膜下腫瘤，能夠借助回聲信號(hào)判定腫瘤屬性，精準(zhǔn)判定腫瘤的起源層次，并能夠在微創(chuàng)治療上消化道黏膜下腫瘤中發(fā)揮重要作用。該文選取2019年8月—2020年8月來(lái)該院就診的120例消化道黏膜下腫瘤患者作為該次研究對(duì)象，分析在消化道黏膜下腫瘤應(yīng)用小探頭超聲內(nèi)鏡的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院就診的120例消化道黏膜下腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部行內(nèi)鏡或外科手術(shù)；經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診為上消化道黏膜下腫瘤；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法承受內(nèi)鏡手術(shù)治療者;黏膜下血管瘤者；心功能異常者；大血管者。其中男71例，女49例；年齡38~66歲，平均（52.4±3.1)歲。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 儀器

使用儀器：日本OlympusCV-290主機(jī)，GIF-H260J電子胃鏡，日本Olympus主機(jī)型號(hào)EU-ME2,超聲小探頭型號(hào)UR-3R，頻率為20 MHz。高頻電凝電切設(shè)備型號(hào)ERBE VIO 200S。用于檢查的物品還包括透明帽，內(nèi)鏡用注射針為一次性使用，以及Olympus Dual刀、IT刀，熱止血鉗，鈦夾和CO2氣泵等。

1.3 檢查流程

受檢患者年齡＞60歲，在術(shù)前需要對(duì)其實(shí)施心電圖檢查。而在檢查前，還要告知要禁食6~8 h；檢查前30 min肌內(nèi)注射10 mg地西泮，若患者伴嚴(yán)重前列腺增生與青光眼，則選擇注射40 mg苯三酚，而二甲基硅油、鏈酶蛋白酶與碳酸氫鈉等藥物全部要求患者口服，實(shí)施檢查前10 min，讓患者服用達(dá)克羅寧膠漿，以對(duì)口咽部進(jìn)行麻醉。檢查方式選擇注水法，引導(dǎo)患者保持左側(cè)臥體位，借助內(nèi)鏡活檢孔推送超聲小探頭抵達(dá)消化道腔內(nèi)，同時(shí)吸干凈消化腔中的空氣，再把100~500 mL脫氣水注入到消化道腔內(nèi)，包裹整個(gè)病變區(qū)域，向突出的病變位置推入超聲小探頭，進(jìn)行掃描，觀察病變部位、病灶出自的層級(jí)、尺寸，是否存在包膜，內(nèi)部回聲變化與外緣情況，判定病灶屬性。針對(duì)病灶區(qū)域廣，掃描無(wú)法覆蓋全局，就同時(shí)開(kāi)展腹部CT檢查，判定病變部位與周?chē)K器的關(guān)聯(lián)性。

1.4 內(nèi)鏡治療

以mEUS掃描結(jié)果作為參考，挑選恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡治療方案。采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療病灶起源于黏膜肌層，直徑＜2 cm患者，而直徑≥2 cm者使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。采用ESD治療病灶起源于黏膜下層者。采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)或內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)治療病灶起源于固有肌層者。對(duì)于疑似囊腫病變的情況，可以挑選以下治療方式展開(kāi)治療：借助內(nèi)鏡行穿刺，或者應(yīng)用Dual刀切開(kāi)囊壁，使用氬氣刀燒灼囊壁。針對(duì)下列病變采用外科手術(shù)進(jìn)行治療：病灶太大，病灶直徑>3 cm，病灶出現(xiàn)在固有肌深層，內(nèi)部回聲混亂，明顯向腔外凸顯，同周?chē)M織發(fā)生粘連。開(kāi)展EMR治療是需要依托麻醉鏡才能實(shí)施，而運(yùn)用ESD、ESE與STER的治療方法的條件是要有氣管插管全麻環(huán)境。手術(shù)結(jié)束后，送完整樣本進(jìn)行病理檢查，以病理結(jié)果為最終診斷結(jié)果。

1.5 手術(shù)后處理

叮囑患者禁止進(jìn)食、喝水24 h，對(duì)于胃、十二指腸，分別執(zhí)行ESD、ESE、STER等治療手段，置留胃腸減壓管，適時(shí)觀察引流液的顏色變化，治療完成后，對(duì)腹部進(jìn)行拍片，觀察有無(wú)出現(xiàn)穿孔情況。使用質(zhì)子泵抑制劑控制胃酸，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如果有必要就要控制出血，并采取措施對(duì)抗感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部狀況，若不存在可能出血、穿孔的預(yù)兆，24 h后患者可以吃流食；若有遲發(fā)出血現(xiàn)象，需再次借助內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行止血；若出現(xiàn)穿孔，則需要利用內(nèi)鏡技術(shù)，應(yīng)用鈦夾封閉穿孔部位，通過(guò)上述操作后還不能取得效果，就要立刻實(shí)施手術(shù)。手術(shù)3個(gè)月后讓患者再次接受電子胃鏡檢查，檢查目的是觀察創(chuàng)面是否愈合，有無(wú)殘留病灶，是否有復(fù)發(fā)表征。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究中獲取的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料通過(guò)（±s）形式描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析檢查結(jié)果的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa值≥0.75代表兩者比較接近，Kappa≥0.4，并且＜0.75，代表兩者大致趨近，Kappa值＜0.4說(shuō)明兩者相差較遠(yuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡檢查情況

120例患者中，病變直徑0.4~4.0 cm，75例病灶在食管，34例在胃部，11例患者的病變部位在十二指腸；52例患者病灶出現(xiàn)在黏膜肌層，47例患者的病變位置產(chǎn)生在黏膜下層，21例患者的病變位置出現(xiàn)于固有肌層；有61例患者疑似為平滑肌瘤，26例患者屬于間質(zhì)瘤，異位胰腺11例，囊腫8例，脂肪瘤7例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類(lèi)癌)4例，顆粒細(xì)胞瘤3例。

2.2 實(shí)施個(gè)體化內(nèi)鏡治療

以mEUS檢查結(jié)果作為前提，分析判定病灶直徑、性質(zhì)，發(fā)源部位，然后制訂相應(yīng)的治療計(jì)劃。有48例患者接受EMR治療方法進(jìn)行治療，46例患者執(zhí)行ESD療法進(jìn)行治療，16例患者應(yīng)用ESE療法展開(kāi)治療，5例患者應(yīng)用STER治療方式實(shí)施治療，5例患者借助內(nèi)鏡執(zhí)行穿刺治療。一次性完整切除干凈全部病灶，手術(shù)中有少量出血全部采用熱止血鉗進(jìn)行止血，使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。完成治療后，采集到樣本全部送去病理檢測(cè)，若有需要添加免疫組化檢測(cè)。見(jiàn)表1。

表1 個(gè)體化內(nèi)鏡治療情況Table 1 Individualized endoscopic treatment

2.3 病理檢查結(jié)果分析

病理檢查結(jié)果表明：有56例患者為平滑肌瘤，有24例患者屬于間質(zhì)瘤，有11例患者是異位胰腺，有8例患者患有囊腫，有5例患者產(chǎn)生脂肪瘤，有4例患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類(lèi)癌)，2例患者出現(xiàn)顆粒細(xì)胞瘤，將mEUS檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果相比較，兩者吻合率達(dá)到91.67%,Kappa=0.745(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 病理檢查結(jié)果Table 2 Pathological examination results

2.4 開(kāi)展手術(shù)后跟蹤與隨訪

在采用ESD、STER方式進(jìn)行治療的患者中，各自都發(fā)生1例術(shù)后穿孔的患者，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因在于手術(shù)當(dāng)中使用了CO2氣體，其會(huì)被組織吸收。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，腹腔中游離氣體被吸收，沒(méi)有把患者轉(zhuǎn)到外科實(shí)施手術(shù)治療，這些對(duì)癥治療手段包括降低胃腸壓力，控制胃酸分泌量，預(yù)防感染。術(shù)后所有患者均出現(xiàn)遲發(fā)性出血現(xiàn)象。術(shù)后1個(gè)月患者再次行電子胃鏡檢查，檢查結(jié)果表明：創(chuàng)面愈合很好，無(wú)殘留病灶，并且也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

消化道黏膜下腫瘤較為多見(jiàn)，病灶主要在食管、胃、十二指腸等部位。一般來(lái)說(shuō)，消化道黏膜下腫瘤為球狀或半球狀隆起，特征是基底比較寬闊，表面比較平滑，質(zhì)地柔軟，色澤正常等；腫瘤部位比較特殊，位于消化道管壁中，這就增加病理活檢難度[3-4]。所以，針對(duì)疑似消化道黏膜下腫瘤，使用內(nèi)鏡檢查無(wú)法取得準(zhǔn)確、可靠的診斷數(shù)據(jù)，需要依托其他診斷方法更進(jìn)一步檢查，從而更準(zhǔn)確評(píng)判腫瘤起源、屬性，提高診斷精準(zhǔn)度，提供充分參考用于臨床制定治療方案[5-6]。

小探頭超聲內(nèi)鏡(mEUS)是將內(nèi)鏡技術(shù)整合到超聲探頭中，借助內(nèi)鏡活檢孔道，推送超聲探頭直達(dá)消化道，再依托內(nèi)鏡，直觀掃描黏膜表面病變狀況，并進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，可以清晰展現(xiàn)消化道壁的構(gòu)成層組以及部分鄰近臟器的狀況，再綜合病灶產(chǎn)生層級(jí)、回聲變化狀況評(píng)估病變性質(zhì)，最終給出個(gè)性化內(nèi)鏡治療疾病的方案[7-9]。

采用小探頭超聲可以更有效探查到＜1 cm的消化道黏膜下腫瘤。相關(guān)文獻(xiàn)指出，超聲小探頭檢查在診斷消化道腫瘤的組織起源與良惡性上，其特異性很高，應(yīng)用超聲小探頭檢查上消化道黏膜下病變，極為便捷，精準(zhǔn)度極高，采用超聲小探頭內(nèi)鏡檢查可以清晰展現(xiàn)上消化道各層管壁結(jié)構(gòu)[10-11]。正常消化道管壁由以下各層所組成，首層為高回聲的淺層黏膜層，低回聲的黏膜肌層處在第2層，再到第3層就是高回聲的黏膜下層，低回聲的固有肌層位于第4層，最后一層就是高回聲的外膜層。

同普通內(nèi)鏡相對(duì)比，超聲小探頭有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①在內(nèi)鏡直視下呈現(xiàn)病灶后，不需要替換內(nèi)鏡，經(jīng)由活檢孔道推送超聲小探頭進(jìn)入體內(nèi)，展開(kāi)掃描，不會(huì)帶給患者過(guò)大痛苦，患者一般都會(huì)主動(dòng)配合；②因?yàn)樾√筋^管徑過(guò)細(xì)，能夠快速穿越消化道狹窄位置，展開(kāi)掃描；③可以清楚掃查很難展現(xiàn)的區(qū)域，如胃角、賁門(mén)等：④能夠充分呈現(xiàn)微小病灶[12-13]。

超聲小探頭在探查以下項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，確定黏膜下病變屬性，即病灶的起源層次、內(nèi)部回聲特征、區(qū)域及是否存在包膜轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提供有效數(shù)據(jù)用于臨床確定內(nèi)鏡治療方案[14]。針對(duì)以下情況病灶可以選擇EMR進(jìn)行治療，包括病灶起源于黏膜肌層及黏膜下層、直徑＜2.0 cm、黏膜下注射后抬舉征呈現(xiàn)出陽(yáng)性，這種方式可以把部分黏膜完整切除干凈，切除深度可以直抵黏膜下層。選擇EMR方式清除下列病灶，極易發(fā)生并發(fā)癥，如出血、穿孔，并且還無(wú)法把整個(gè)病灶全部切除干凈，這些病灶主要有出現(xiàn)在黏膜肌層病灶、出現(xiàn)在黏膜下層病灶或出現(xiàn)在固有肌淺層病灶，病灶直徑2.0 cm以上，采用ESD進(jìn)行治療。ESE是以ESD為基礎(chǔ)，對(duì)術(shù)式進(jìn)行優(yōu)化，通常應(yīng)用其清除下列病灶：生長(zhǎng)在消化道腔內(nèi)病灶，黏膜肌層與固有肌淺層出現(xiàn)的病灶，然而在應(yīng)用中，需要留意應(yīng)用ESE治療清除固有肌深層病灶時(shí)，很容易出現(xiàn)穿孔，需要謹(jǐn)慎使用[14]。采用STER治療以下病變更為恰當(dāng)，即在食管中下段位置或賁門(mén)固有肌層產(chǎn)生腫瘤，腫瘤直徑≤3.5 cm，此治療手段就是在消化道黏膜以下位置開(kāi)設(shè)通道，通道位于黏膜肌層與固有肌層之間，之后于隧道中挖除腫瘤，此術(shù)式的特點(diǎn)是維護(hù)黏膜層的完整，壓縮創(chuàng)面區(qū)域，很大程度上防止發(fā)生穿孔[15-16]。臨床對(duì)于疑似囊腫病變，通常治療方式包括內(nèi)鏡下應(yīng)用注射針穿刺治療，或應(yīng)用Dual刀切開(kāi)囊壁，或者采用氬氣刀燒灼囊壁等方法實(shí)施治療[17]。

該研究中，120例患者，52例起源于黏膜肌層，47例起源于黏膜下層，21例起源于固有肌層；疑似平滑肌瘤61例，間質(zhì)瘤26例，異位胰腺11例，囊腫8例，脂肪瘤7例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類(lèi)癌)4例，顆粒細(xì)胞瘤3例。采用EMR或ESD治療病灶起源于黏膜肌層的病變，采用ESD治療病灶起源于黏膜下層的病變，采用ESE或STER治療病灶起源于固有肌層的病變；針對(duì)疑似囊腫的病變使用內(nèi)鏡下穿刺或Dual刀切開(kāi)囊壁給予治療。mEUS檢查結(jié)果與病理診斷的符合率91.67%。

丁艷樂(lè)等[18]研究中，選取130例消化道黏膜下腫瘤患者參與研究，采用小探頭超聲內(nèi)鏡檢查全部患者，依據(jù)檢查結(jié)果給予個(gè)性化內(nèi)鏡治療，手術(shù)中提取的樣本于術(shù)后送病理檢查，結(jié)果顯示，130例患者中，57例起源于黏膜肌層，49例起源于黏膜下層，24例起源于固有肌層；62例為疑似平滑肌瘤，33例為間質(zhì)瘤，13例為異位胰腺，10例為囊腫，8例為脂肪瘤，3例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類(lèi)癌)，1例為顆粒細(xì)胞瘤。針對(duì)病灶起源于黏膜肌層的病變使用EMR或ESD治療，選擇ESD治療病灶起源于黏膜下層的病變，對(duì)于病灶起源于固有肌層的病變則運(yùn)用ESE或STER治療；對(duì)于疑似囊腫的病變選擇內(nèi)鏡下穿刺或Dual刀切開(kāi)囊壁實(shí)施治療。mEUS診斷例數(shù)為130例，而mEUS與病理一致的例數(shù)為120例，mEUS檢查結(jié)果與病理診斷的吻合率92.31%（120/130）。此結(jié)果同該研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，小探頭超聲內(nèi)鏡能夠精準(zhǔn)判定上消化道黏膜下病變的起源與屬性，提供可靠依據(jù)用于后續(xù)確定治療方案。