王寒明 楊傲然 王 歡 王叢笑 耿久軍 薛亞峰 郄淑燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144

腦卒中以腦動(dòng)脈狹窄或閉塞為主要病理改變，流行病學(xué)調(diào)查顯示腦卒中發(fā)病率3.50%～37.8%［1-2］，屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致死和致殘率均較高，對家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中的治療方法較多，包括抗凝溶栓、抗血小板聚集、外科手術(shù)等，在降低患者病死率上獲得顯著效果［3］。但調(diào)查顯示仍有70%左右的患者會(huì)遺留殘疾，且多以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，對患者生存質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［4-5］，因而腦卒中緩解期康復(fù)訓(xùn)練成為治療關(guān)鍵，與康復(fù)效果密切相關(guān)，對腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式讓患者逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，但常規(guī)康復(fù)鍛煉需要消耗大量人力、物力［6］。綜合康復(fù)訓(xùn)練在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，將電子生物反饋療法與中頻脈沖電治療用于腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練，以期改善訓(xùn)練效果。既往也有報(bào)道證實(shí)電子生物反饋療法與中頻脈沖電治療能有效改善缺血再灌注腦損傷程度，保護(hù)大腦皮質(zhì)［7］。研究還認(rèn)為綜合康復(fù)訓(xùn)練不僅有助于步態(tài)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，且對糾正患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也具有積極作用［8］。本研究對常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行改進(jìn)，將綜合康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中患者作為基礎(chǔ)訓(xùn)練方案。機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練（robot-assisted gait training，RAGT）是利用機(jī)器人設(shè)計(jì)參數(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方案［9］，ZHENG 等［10］研究發(fā)現(xiàn)RAGT 能有效提高患者行走能力，對提高患者生活治療具有重要意義。Meta 分析也證實(shí)RAGT 對糾正步態(tài)效果可靠，可以加速患者訓(xùn)練過程，能夠?qū)崿F(xiàn)不同的訓(xùn)練方式及訓(xùn)練強(qiáng)度［11］。因而，本研究將RAGT 用于腦卒中患者，對比分析機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合12周綜合康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019-08—2021-04 在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院治療的80例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合美國心臟協(xié)會(huì)與美國卒中協(xié)會(huì)推薦指南標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)；（3）有下肢功能障礙，即偏癱側(cè)下肢Brunnstrom 分期≥Ⅲ期，改良Ashworth 量表評級(jí)≤2 級(jí)［13］；（4）年齡18≤70歲，病程＜4周；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能障礙者；（2）惡性腫瘤、心臟疾病、免疫系統(tǒng)性疾病、皮膚疾病等患者；（3）有骨折或骨質(zhì)疏松癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80 例患者分為觀察組（n=42）和對照組（n=38）進(jìn)行前瞻性研究。2 組患者臨床資料比較見表1，具有可比性，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 干預(yù)方法 對照組給予12周綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、電子生物反饋療法、磁療、中頻脈沖電治療、電動(dòng)起立床訓(xùn)練各30 min，1 次/d，每周治療5 d，連續(xù)治療12 周。觀察組給予RAGT 聯(lián)合12 周綜合康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練同對照組，儀器為瑞士Hocoma 公司生產(chǎn)的lokomat 5 pro型下肢智能康復(fù)機(jī)器人，訓(xùn)練開始前采用懸吊式減重系統(tǒng)支撐患者，將患肢固定于外骨骼機(jī)械腿上，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)則以足部升降帶固定于中立位。減重支持水平50%～60%，運(yùn)動(dòng)平板速度1.3～1.5 km/h，引導(dǎo)力100%，按每5%～10%遞減。步態(tài)訓(xùn)練的時(shí)間為30 min，每周訓(xùn)練5 d，30 min/次，連續(xù)訓(xùn)練12周。

1.3 檢查方法 采用SA7550 型表面肌電分析系統(tǒng)進(jìn)行檢查，檢查時(shí)取仰臥位，囑患者放松，暴露患側(cè)下肢，電極片股直肌、胭繩肌、腘繩肌、脛骨前肌最豐滿處，注意電極與肌纖維走行平行，記錄時(shí)域指標(biāo)RMS 值，10～15 s/肌肉，每塊肌肉測量3 次，取平均值。10 m MWS：一個(gè)人用秒表測健康人10 m 的正常速度，患者測出10 m速度做對比?？绮介L：同側(cè)足跟連續(xù)兩次著地點(diǎn)間的縱向距離，相當(dāng)于左、右兩個(gè)步長相加，為100～160 cm。

1.4 評估工具 （1）采用Fugl-Meyer 量表（FMA）評估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括17 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目0～2分，總分34分，分?jǐn)?shù)越高，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好［14］；（2）采用Berg 平衡量表（BBS）評價(jià)患者患者平衡能力，共14 個(gè)條目，按Likert 0～4分計(jì)分，得分與平衡能力呈正相關(guān)［15］；（3）采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）評價(jià)日常生活能力，共10個(gè)條目方面，總分100分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)［16］；（4）采用生存質(zhì)量評分（SS-QOL）量表評估患者生活質(zhì)量，包括5 個(gè)領(lǐng)域12 個(gè)方面，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好［17］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組FMA、BBS 評分比較 觀察組和對照組干預(yù)后FMA和BBS評分均較干預(yù)前改善（P＜0.05），干預(yù)后觀察組FMA 和BBS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后FMA、BBS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of FMA and BBS scores between the two groups before and after intervention（scores，±s）

表2 2組干預(yù)前后FMA、BBS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of FMA and BBS scores between the two groups before and after intervention（scores，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值n 42 38 FMA評分干預(yù)前14.65±2.10 14.18±2.03 1.016 0.313干預(yù)后29.10±2.15*24.50±2.73*8.412＜0.001 BBS評分干預(yù)前25.53±4.48 25.10±4.50 0.428 0.670干預(yù)后49.92±4.10*46.51±5.11*3.306 0.001

2.2 2 組干預(yù)前后表面肌電檢查結(jié)果比較觀察組和對照組干預(yù)后股直肌、腘繩肌、脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭RMS較治療前改善（P＜0.05），觀察組干預(yù)后股直肌、腘繩肌、脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭RMS明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后表面肌電RMS結(jié)果比較 （μV，±s）Table 3 Comparison of surface electromyography RMS results of the two groups before and after intervention （μV，±s）

表3 2組干預(yù)前后表面肌電RMS結(jié)果比較 （μV，±s）Table 3 Comparison of surface electromyography RMS results of the two groups before and after intervention （μV，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值組別觀察組對照組t值P值n 42 38股直肌干預(yù)前24.84±4.73 25.01±4.65—0.162 0.872脛骨前肌治療前13.30±2.43 13.22±2.82 0.136 0.892干預(yù)后71.19±8.81*58.92±9.10*6.124＜0.001干預(yù)后54.49±5.72*42.23±6.04*9.322＜0.001治療后53.15±2.80*37.83±2.98*23.704＜0.001腘繩肌干預(yù)前20.54±4.90 21.17±5.03—0.567 0.572腓腸肌內(nèi)側(cè)頭治療前15.04±3.02 15.32±2.98—0.417 0.678治療后51.12±4.42*40.43±5.07*10.074＜0.001

2.3 2 組干預(yù)前后10 m MWS 和跨步長比較 觀察組和對照組干預(yù)后10 m MWS 和跨步長均較干預(yù)前改善（P＜0.05），觀察組干預(yù)后10 m MWS 和跨步長明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預(yù)前后10 m MWS和SL比較 （±s）Table 4 Comparison of 10 m MWS and SL between the two groups before and after intervention （±s）

表4 2組干預(yù)前后10 m MWS和SL比較 （±s）Table 4 Comparison of 10 m MWS and SL between the two groups before and after intervention （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值n 42 38 10 m MWS/（m/min）干預(yù)前25.19±2.54 25.45±2.83—0.433 0.666干預(yù)后42.54±3.54*36.69±3.60*7.322＜0.001跨步長/cm干預(yù)前62.32±8.82 63.10±9.01—0.391 0.697干預(yù)后90.54±8.82*77.92±9.10*6.295＜0.001

2.4 2 組干預(yù)前后MBI 和SS-QOL 評分比較 觀察組和對照組干預(yù)后MBI 和SS-QOL均較干預(yù)前改善（P＜0.05），干預(yù)后觀察組MBI 和SS-QOL 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預(yù)前后MBI和SS-QOL評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MBI and SS-QOL scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表5 2組干預(yù)前后MBI和SS-QOL評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MBI and SS-QOL scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值n 42 38 MBI評分干預(yù)前55.87±6.68 56.90±7.12—0.667 0.506干預(yù)后89.92±6.87*78.89±7.18*7.019＜0.001 SS-QOL評分干預(yù)前51.92±8.08 52.29±9.11—0.193 0.848干預(yù)后92.32±9.45*81.18±8.65*5.480＜0.001

3 討論

腦卒中對患者生命健康和生活質(zhì)量危害較大，屬于突然發(fā)生的由于腦血管病變引發(fā)的腦功能障礙性疾病。在腦卒中早期進(jìn)行溶栓治療是腦卒中治療的關(guān)鍵節(jié)段，共識(shí)已將時(shí)間窗延長至發(fā)病后3.0～4.5 h［18］。腦卒中經(jīng)內(nèi)科或手術(shù)治療后預(yù)后得到顯著改善，但仍有部分患者經(jīng)過積極的治療仍會(huì)遺留肢體功能障礙，嚴(yán)重威脅患者身心健康和生活質(zhì)量［19］?？祻?fù)治療是腦卒中肢體功能障礙重要的治療手段，通過康復(fù)治療能夠促進(jìn)軀體感覺輸入，有效建立損傷中樞神經(jīng)周圍側(cè)支循環(huán)，增加患者損傷部位神經(jīng)軸突、突觸之間的聯(lián)系，使其損失的大腦半球功能重塑［20-21］。近年來研究顯示，早期康復(fù)治療雖有助于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者容易出現(xiàn)步態(tài)異常，難以達(dá)到理想效果，影響肢體功能恢復(fù)效果［22］。

電子生物反饋療法即將腦卒中患者肌電、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、血壓、肌張力等生理功能活動(dòng)指標(biāo)的變化利用專用儀器轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像或聲像信號(hào)數(shù)據(jù)，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練方法和強(qiáng)度。研究認(rèn)為電子生物反饋療法有助于促進(jìn)機(jī)體代償和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，保護(hù)神經(jīng)功能［23］。但有報(bào)道顯示電子生物反饋對已受損的腦神經(jīng)細(xì)胞并無顯著作用［24］。中頻脈沖電治療可直接作用于患者三角肌和岡上肌，刺激肌肉收縮，縮短肌張力恢復(fù)時(shí)間［25］。任二朋等［26］還認(rèn)為中頻脈沖可將這種肌肉刺激作用經(jīng)本體反射機(jī)制發(fā)揮中樞神經(jīng)保護(hù)功能。因而，本研究將電子生物反饋療法與中頻脈沖電治療用于腦卒中患者。

近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械飛速發(fā)展，下肢康復(fù)機(jī)器人在臨床廣泛開展應(yīng)用，RAGT通過利用末端驅(qū)動(dòng)式下肢康復(fù)機(jī)器人在下肢功能障礙患者的肢體末端提供支撐和動(dòng)力，模擬人體步態(tài)引導(dǎo)下肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動(dòng)踏步訓(xùn)練，從而達(dá)到下肢康復(fù)訓(xùn)練的目的［27］。RATG 具有智能減重作用，利用固定器和運(yùn)動(dòng)修復(fù)對患者不良步行習(xí)慣進(jìn)行糾正，YANG等［28］還認(rèn)為在RATG下進(jìn)行下肢功能鍛煉，可提高下肢運(yùn)動(dòng)的平衡能力和軀體穩(wěn)定性。本研究將RATG用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后FMA和BBS評分均明顯高于對照組，提示機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合12 周綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在腦卒中患者可顯著改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力。通過下肢康復(fù)機(jī)器人讓患者各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行規(guī)律康復(fù)活動(dòng)，刺激了肌肉和結(jié)締組織蠕動(dòng)，提高人體的適應(yīng)性，改善了患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能［29-30］。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后股直肌、腘繩肌、脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭RMS 明顯高于對照組，提示機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合12周綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在腦卒中患者能夠改善表面肌電水平，增強(qiáng)肌肉傳導(dǎo)［31］。研究［32］顯示，下肢康復(fù)機(jī)器人可根據(jù)患者下肢的具體情況進(jìn)行減重訓(xùn)練，讓患者以循序漸進(jìn)方式從不完全負(fù)重逐漸過渡至完全負(fù)重，緩解下肢肌群收縮負(fù)荷，有效增強(qiáng)了患者肌電傳導(dǎo)，與本研究結(jié)果一致。KURODA等［33］的一項(xiàng)對比研究也顯示，RATG可顯著提高康復(fù)訓(xùn)練效果，且RATG可幫助患者建立信心，進(jìn)而增強(qiáng)其治療依從性，但還有待今后大樣本量研究證實(shí)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后10 m MWS 和跨步長明顯高于對照組，且觀察組干預(yù)后MBI和SS-QOL明顯高于對照組，提示機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合12周綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用在腦卒中患者能夠顯著提升其運(yùn)動(dòng)能力，改善生存質(zhì)量。下肢康復(fù)機(jī)器人通過訓(xùn)練改善患者步速、步長等步態(tài)參數(shù)，增加患者恢復(fù)獨(dú)立行走能力的機(jī)會(huì)，提高日常生活能力［34］。同時(shí)下肢康復(fù)機(jī)器人可提供減重支持，利用智能運(yùn)動(dòng)反饋系統(tǒng)，通過運(yùn)動(dòng)信息的輸入，指導(dǎo)開展重復(fù)步態(tài)訓(xùn)練。研究還顯示，下肢康復(fù)機(jī)器人一方面強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，當(dāng)患者大腦接受輸入信息可以讓患者主動(dòng)進(jìn)行判斷并整合，通過神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)支配軀體運(yùn)動(dòng)，另一方面康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用可提供反饋信息，指導(dǎo)患者調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)模式，優(yōu)化訓(xùn)練模式［35］。

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對腦卒中患者在改善下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力和步行能力等多方面療效確切，可提高患者下肢肌肉興奮性，減輕了治療師的工作負(fù)荷，提高了工作效率。但本研究納入病例有限，而且療效可能受功能訓(xùn)練、藥物使用等因素影響，還需要增加樣本量、延長隨訪時(shí)間、增加隨訪頻次進(jìn)一步論證。