石大可，王甦平，龔睿婕，倪 陽，蔡 泳#

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200025；3.上海市皮膚病醫(yī)院院長辦公室，上海 200443

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV；又稱艾滋病病毒）感染是全球重大公共衛(wèi)生問題和社會問題［1］。性傳播已經(jīng)成為我國HIV感染的主要途徑。HIV陰性的性傳播疾?。╯exually transmitted disease，STD）患者，因生殖器官黏膜破損等原因增加人體對HIV的易感性，其感染HIV的危險性是普通人群的2～9倍［2］，成為了感染HIV的高危人群，需要對其開展重點監(jiān)測［1］。普及艾滋病相關(guān)知識是預(yù)防艾滋病傳播的首要環(huán)節(jié)，只有提高人們對艾滋病危害的認(rèn)識，才能改變?nèi)藗內(nèi)菀赘腥綡IV的高危行為，達(dá)到預(yù)防艾滋病的目的［3-5］。因此，知識水平的高低也可以作為疾病控制水平的監(jiān)測指標(biāo)。然而，國內(nèi)HIV相關(guān)知識研究均采用自制問卷，沒有一份標(biāo)準(zhǔn)化簡易問卷對HIV相關(guān)知識開展快速評估。由Carey和Schroder編制的艾滋病相關(guān)知識問卷（Brief HIV Know ledge Questionnaire，HIV-KQ-18）自2002年 發(fā) 表后，得到了廣泛應(yīng)用，其先后被翻譯成多種語言，用于評價吸毒者、男男性行為者等不同人群的HIV知識水平［6-8］。目前在中國的STD人群中，艾滋病預(yù)防相關(guān)研究較少，也缺乏評估該人群的HIV知識水平的快速標(biāo)準(zhǔn)問卷，難以準(zhǔn)確評估該人群艾滋病預(yù)防知識水平，且無法將該人群與其他人群進(jìn)行有效比較，因此，亟需開展相關(guān)測量工具的制定［2，9-11］。本研究針對上海某皮膚病專科醫(yī)院的STD門診患者，用中文版HIV-KQ-18進(jìn)行信度和效度評價，旨在確定適合用于HIV陰性的STD患者測量艾滋病相關(guān)知識的快速可靠的評估工具，為該人群艾滋病防控的相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究與上海市皮膚病醫(yī)院合作，該院是上海唯一的治療STD的?？乒⑨t(yī)院。研究對象均為2018年1月—2018年12月于上海市皮膚病醫(yī)院門診就診的患者，并符合以下條件：≥18歲，臨床診斷為STD且HIV檢測陰性，在過去6個月內(nèi)有性生活，并且能夠閱讀知情同意書。具有以下特征的患者被排除：意識不清，由神經(jīng)梅毒引起的認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神殘疾，閱讀能力差、無法理解問卷內(nèi)容或不愿合作者。

1.2 調(diào)查過程

在開始調(diào)查之前，調(diào)查小組與上海市皮膚病醫(yī)院簽署了合作協(xié)議。與所有在性病科工作的醫(yī)師（住院部醫(yī)師或門診部醫(yī)師）合作開展調(diào)查。醫(yī)師在每次面談之前將調(diào)查內(nèi)容告知每個調(diào)查對象。所有調(diào)查者均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的高年級醫(yī)學(xué)生和研究生，他們在采訪前接受了培訓(xùn)。在單獨的房間中與調(diào)查對象進(jìn)行了匿名的面對面訪問，以保護(hù)他們的隱私并通過問卷調(diào)查收集有效數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 人口信息收集 通過問卷收集調(diào)查對象的基本信息，包括年齡、性別、性取向、婚姻狀況、受教育程度、收入情況和疾病診斷等。

1.3.2 安全性行為情況收集 詢問調(diào)查對象在過去6個月內(nèi)與固定或非固定性伴侶發(fā)生性行為時是否每次使用安全套?；卮鸨挥涗洖槎兞?，即“是”和“否”。2個類別均選擇“是”的調(diào)查對象視為采取安全性行為。1.3.3 HIV-KQ-18計分規(guī)則 問卷共18道題，調(diào)查對象回答正確計1分，回答錯誤或者不知道計0分；總分為0～18分，分?jǐn)?shù)越高表示越了解艾滋病相關(guān)知識。該問卷在國外的相關(guān)研究中表現(xiàn)出良好的信度和效度［6-7］。

由于該問卷沒有中文版，因此采用Brislin雙人翻譯、回譯模式對問卷進(jìn)行翻譯和文化調(diào)試。先由母語為中文的2名預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩士生獨立完成對問卷的正譯，并在1名流行病及預(yù)防醫(yī)學(xué)專家的參與下對所有反饋內(nèi)容進(jìn)行整合。然后，由母語為英文且精通中文的2名留學(xué)生進(jìn)行回譯，并在另1名精通雙語的流行病學(xué)專家的參與下進(jìn)行整合。最后，在所有人員參與下，對翻譯稿進(jìn)行比較、修改并形成初稿。為確保問卷的可讀性，事先了解調(diào)查對象對問卷內(nèi)容的理解程度及填寫問卷的感受；調(diào)查者需記錄調(diào)查對象填寫問卷的時間、提出的問題和建議，并結(jié)合其反饋對漢化的問卷進(jìn)行適當(dāng)修改，最終形成漢化版的問卷定稿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 和AMOS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以x±s表示，定性資料以頻數(shù)（百分率）表示。用Spearman相關(guān)系數(shù)評價問卷的內(nèi)容效度（n=599）。用隨機(jī)數(shù)字法將總樣隨機(jī)分成2部分，一部分（n=300）進(jìn)行探索性因子分析，另一部分（n=299）進(jìn)行驗證性因子分析。將發(fā)生性行為時始終使用安全套判定為安全性行為并作為因變量，HIV-KQ-18得分作為自變量，作受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），評估問卷對安全性行為的預(yù)測能力及臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)信息

共收集有效問卷599份?；颊吣挲g18～76歲，平均年齡（36.30 ±10.89 ）歲；男263名，女336名。具體人口學(xué)信息見表1。

表1 STD患者的人口學(xué)信息（n=599）Tab 1 Demographic characteristics of STD patients（n=599）

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 問卷總分與其18個條目得分之間的相關(guān)系數(shù)（r）在0.216 ～0.691 之間（P＜0.05 ），見表2。

表2 HIV-KQ-18中文版各條目相關(guān)系數(shù)（n=300）Tab 2 Correlation coefficients of items in the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度

（1）探索性因子分析 將所有條目納入進(jìn)行探索性因子分析，首先采用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗及Bartlett檢驗測定因子分子的可行性。KMO抽樣適當(dāng)性參數(shù)為0.873 ，Bartlett球形度檢驗P=0.000 ，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋轉(zhuǎn)，以特征值≥1提取因子，結(jié)果提取出3個公因子，累計方差解釋率為46.4 8%；條目的因子負(fù)荷見表3，其中條目2、9、11、17的因子負(fù)荷＜0.4。

表3 HIV-KQ-18中文版的條目負(fù)荷（n=300）Tab 3 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-18（n=300）

進(jìn)一步采用Spearson相關(guān)系數(shù)法，剔除相關(guān)系數(shù)＜0.4的條目后（剔除條目2、9、11、17）［12-14］，形成中文版HIV-KQ-14，進(jìn)行探索性因子分析。首先采用KMO檢驗及Bartlett檢驗測定因子分子的可行性。KMO抽樣適當(dāng)性參數(shù)為0.889 ，Bar t l et t球形度檢驗P=0.000 ，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，使用最大方差法旋轉(zhuǎn)，以特征值≥1提取因子，結(jié)果提取出3個公因子，累計方差解釋率為52.2 7%，顯著高于所有條目進(jìn)行探索的累計方差解釋率（46.1 8%）。條目的因子負(fù)荷見表4。結(jié)果可見，剔除相關(guān)系數(shù)低的條目后，各因子負(fù)荷均大于0.5，模型擬合更好。

表4 Spearson相關(guān)系數(shù)法優(yōu)化后HIV-KQ-14中文版的條目負(fù)荷（n=300）Tab 4 Results of exploratory factor of the Chinese version of HIV-KQ-14 optimized by correlation coefficients（n=300）

（2）驗證性因子分析 根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果，該問卷可提取3個因子，即劃分為3個維度，包括艾滋病性傳播知識、艾滋病感染后果和艾滋病預(yù)防知識，再對三因子修正的模型進(jìn)行驗證性因子分析。模型擬合結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示，該模型擬合情況優(yōu)良［χ2=151.431 ，df=74，χ2/df=2.046 ，近似誤差的平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.059，增值適配 指 數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.926 ，Tucker-Lew is指數(shù)（Tucker-Lew is index，TLI）=0.908 ，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.925］。三因子模型的因子負(fù)荷見表5。

圖1 三因子修正的中文版HIV-KQ-14模型圖Fig 1 Three-factor model of the Chinese version of HIV-KQ-14

表5 三因子修正模型的因子負(fù)荷（n=299）Tab 5 Factor loading of three-factor model of the Chinese version of HIVKQ-14（n=299）

采用專家評分法，專家組有9名艾滋病、疾病預(yù)防領(lǐng)域?qū)＜医M成，使用1～4級評分方法，評價問卷各條目與所在維度的相關(guān)性；不相關(guān)計1分，弱相關(guān)計2分，較強(qiáng)相關(guān)計3分，非常相關(guān)計4分。計算問卷各維度以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）。問卷各維度的CVI采用平均量表水平CVI（scale-level CVI/average，SCVI/Ave），各條目的CVI采用條目水平CVI（Item-level CVI，I-CVI），結(jié)果見表6。結(jié)果顯示各條目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 。根據(jù)Lynn和Waltz給出的標(biāo)準(zhǔn)［15-16］，該問卷各條目和各維度內(nèi)容效度較好。

表6 HIV-KQ-14中文版各維度以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)Tab 6 Content validity index of each dimension and item level of the Chinese version of HIV-KQ-14

2.2.3 區(qū)分效度 本研究使用AVE和相關(guān)系數(shù)比較進(jìn)行區(qū)分效度分析，各因子區(qū)分效度結(jié)果見表7。各因子AVE平方根均大于因子間相關(guān)系數(shù)，表明具有良好的區(qū)分效度。

表7 各因子區(qū)分效度Tab 7 Discriminant validity of the three factors

2.3 信度

對問卷條目進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗。結(jié)果顯示，問卷的Cronbach′sα系 數(shù) 為0.861 ；問 卷 的 對 半 信 度（Spearman-Brown系數(shù)）為0.815 。因此，該問卷的內(nèi)部一致性信度及對半信度均較好。對3個維度進(jìn)行信度分析，結(jié)果顯示，“艾滋病性傳播知識”“艾滋病感染后果”“艾滋病預(yù)防知識”維度的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.818 、0.635 、0.618 ，對半信度（Spearman-Brown系數(shù)）分別為0.768 、0.613 、0.607 。

2.4 問卷得分預(yù)測安全性行為的界值

分別以HIV-KQ-18（條目未刪減的問卷，總分18分）和HIV-KQ-14（經(jīng)探索性分析后，刪除相關(guān)程度低的條目后的問卷，總分14分）問卷總分為自變量，安全性行為為因變量，繪制ROC曲線。結(jié)果圖2和見表8。

表8 H IV-KQ-18和H IV-KQ-14預(yù)測安全性行為的臨界值（n=599）Tab 8 Predictive ability for safe sex of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14（n=599）

圖2 HIV-KQ-18和H IV-KQ-14預(yù)測安全性行為的ROC曲線Fig 2 ROC curve of the Chinese version of HIV-KQ-18 and HIV-KQ-14

結(jié)果示HIV-KQ-14得分預(yù)測安全性行為的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.708 （P=0.000 ），大于HIV-KQ-18得分預(yù)測安全性行為的AUC（AUC=0.639，P=0.000），提示HIV-KQ-14對安全性行為有良好的的預(yù)測能力，且優(yōu)于HIV-KQ-18。根據(jù)約登指數(shù)判定問卷得分臨界值為9.5 分，此時問卷靈敏度為79.5%，特異度為58.9%。

3 討論

Carey等［7］在1997年第 一 次對HIV-KQ-45研 究 時，詳述該問卷的目的在于評估艾滋病的傳播、有效的預(yù)防措施和感染HIV的后果，與本研究提取的3個維度相符。Carey等［6］在2002年 對HIV-KQ-18的 研 究 表 明，HIVKQ-18與HIV-KQ-45在不同研究中的相關(guān)系數(shù)（r）在0.93 ～0.97 ，表明HIV-KQ-18與HIV-KQ-45有很強(qiáng)的相關(guān)性。不同研究中，HIV-KQ-18的內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)在0.75 ～0.89 之間［6］，本研究結(jié)果與其相似，表明中文版HIV-KQ-18有較好的內(nèi)部一致性。因此，中文版HIV-KQ-18可作為評估人群艾滋病相關(guān)知識的標(biāo)準(zhǔn)化工具。

3.1 問卷效度

內(nèi)容效度評價中，問卷總分與其18個條目得分之間的相關(guān)系數(shù)（r）在0.216 ～0.691 之間（P＜0.05 ）。繼而采用探索性因子分析和驗證性因子分析對問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的評價。進(jìn)行探索性因子分析前，剔除r＜0.04 的條目，即“與HIV感染者共飲一杯水會被感染艾滋病病毒”“與感染艾滋病病毒的伴侶深接吻、舌吻可能會感染艾滋病”“現(xiàn)在有女性避孕套可以降低女性感染艾滋病的機(jī)會”“艾滋病病毒可以通過口腔性交傳播”4個條目。經(jīng)分析，在中文版中相關(guān)性低的原因包括：①條目2、9、17的條目描述的感染途徑均通過口腔，而通過口腔感染具有嚴(yán)格的前提條件，需口腔中有破損黏膜或傷口才可能導(dǎo)致感染，但不論英文版HIV-KQ-18和中文版HIV-KQ-18中，均未提及此前提條件，可能對被調(diào)查者造成誤導(dǎo)或混淆，故相關(guān)性差，不予納入。②條目11中描述的女性避孕套在中國并不普及。目前中國市場避孕套銷售額破百億，女性避孕套銷售額卻不到1億，表明女性避孕套在國內(nèi)并不普及，故條目11與問卷目的相關(guān)性差，不予納入。我國HIV的最主要感染途徑是吸毒和性傳播，且本次調(diào)查對象為STD患者，因此在該人群中HIV的性傳播知識的普及更為重要。而這些條目中所涉及的傳播途徑都是比較少見的HIV傳播途徑，在我國這些傳播途徑也比較少見，導(dǎo)致調(diào)查對象對條目的理解不足。剔除4個條目后，進(jìn)行探索性因子分析，共提取3個因子，即3個維度：艾滋病性傳播知識、艾滋病感染后果和艾滋病預(yù)防知識。通過專家分析法，結(jié)果顯示問卷各條目I-CVI均大于0.78 ，S-CVI/Ave均大于0.90 ，表示問卷各條目和維度內(nèi)容效度較好，其中“艾滋病性傳播知識”維度中條目“正在服用抗生素的人能夠避免感染艾滋病病毒”的I-CVI最低，但仍在可接受范圍內(nèi)。經(jīng)分析，由于存在使用抗生素即可治愈的STD，例如衣原體感染、淋病和梅毒等，導(dǎo)致部分人群認(rèn)為抗生素是阻隔性傳播途徑的方式之一，因而此條目可歸在“艾滋病性傳播知識”維度。驗證性因子分析結(jié)果提示，修正后的問卷擬合情況優(yōu)良，即結(jié)構(gòu)效度優(yōu)良。各因子AVE平方根均大于因子間相關(guān)系數(shù)，表明該問卷具有良好的區(qū)分效度。

3.2 問卷信度

本研究使用內(nèi)部一致性信度和對半信度評價中文版HIV-KQ-18在HIV陰性STD人群中的信度。分析結(jié)果顯示，問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.861，Spearman-Brown系數(shù)為0.815，表明該問卷能展現(xiàn)調(diào)查對象的真實情況。

3.3 問卷對安全性行為的預(yù)測

中文版HIV-KQ-14對安全性行為的預(yù)測能力良好（AUC＞0.7），且明顯優(yōu)于HIV-KQ-18的預(yù)測能力（AUC=0.639），表明HIV-KQ-14在STD患者人群中，比HIVKQ-18更適合中國人群。根據(jù)約登指數(shù)判定問卷得分臨界值為9.5 分，此時問卷靈敏度為79.5%，特異度為58.9%，即問卷總得分高于9.5 分者，發(fā)生性行為時，始終使用安全套的可能越高。

3.4 研究的局限性

本研究也存在一定局限性：①此次調(diào)查僅在特定人群中進(jìn)行，未來可在STD高危人群進(jìn)行調(diào)查。②由于調(diào)查者調(diào)查技巧和患者對病情的隱瞞等，本研究可能存在信息偏倚。③由于調(diào)查對象的特殊性，未能計算重測信度。④翻譯過程中未進(jìn)行跨文化調(diào)試，可能存在文化差異導(dǎo)致的偏差。在今后的研究中，將深入咨詢各領(lǐng)域?qū)＜?，從多角度對問卷進(jìn)行修訂。⑤艾滋病的防控需要多學(xué)科、多角度、多層次的聯(lián)合干預(yù)，其相關(guān)知識的掌握程度可能對艾滋病的整體防控意義有限。但是，普及艾滋病相關(guān)知識是預(yù)防艾滋病傳播的首要環(huán)節(jié)，知識水平的高低也可以作為疾病控制水平的監(jiān)測指標(biāo)。因此，知識的評估是必不可少的一個環(huán)節(jié)。

綜上所述，本研究初步證實了中文版HIV-KQ-14在HIV陰性STD患者中具有良好的效度和信度，可為快速評估患者艾滋病相關(guān)知識水平提供測量工具，進(jìn)而為干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，由于條目描述有誤導(dǎo)性及女性避孕套的普及率低，英文版HIV-KQ-18可能并不完全適用于中國人群，故刪除相關(guān)條目4項，形成中文版HIV-KQ-14用于中國人群的評估。

參·考·文·獻(xiàn)

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