周 娟，王春佟，霍安妮

胚胎冷凍技術(shù)、解凍移植是臨床體外受精-胚胎移植的重要衍生技術(shù)，可降低卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率，提高妊娠率,而如何提高凍融胚胎移植(FET)著床率及妊娠率是臨床研究重點(diǎn)。反復(fù)種植失敗(RIF)為多種因素作用結(jié)果，在人工輔助生殖技術(shù)中其發(fā)生率為10%，且對(duì)于多次移植優(yōu)質(zhì)胚胎均出現(xiàn)失敗患者來說，如何改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)一步增強(qiáng)胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性是成功妊娠的關(guān)鍵[1-2]。除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性也是決定胚胎著床及妊娠成功的重要因素，因此子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇為當(dāng)前亟待解決的問題[3-4]。本研究回顧性分析自然周期(NC)和激素替代(HRT)兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床人工輔助妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年9月—2020年9月在我院進(jìn)行FET的RIF 162例的臨床資料，依據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方式分為NC組94例、HRT組68例。NC組年齡32～53(42.56±4.31)歲；月經(jīng)周期26～30(28.56±1.01)d，經(jīng)期3～7(5.12±1.33)d。HRT組年齡33～52(42.58±5.33)歲；月經(jīng)周期26～30(28.59±1.02)d,經(jīng)期3～7(5.13±1.14)d。2組年齡、月經(jīng)周期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2個(gè)周期移植4個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)囊胚失敗者；宮腔鏡及超聲檢查正常者；月經(jīng)周期規(guī)律者。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異常者；子宮內(nèi)膜<7 mm者；子宮粘連、子宮內(nèi)膜異位癥者；合并甲狀腺功能異常者。

1.3方法 NC組內(nèi)膜準(zhǔn)備：于月經(jīng)周期3～5 d采用B超檢查并排除卵巢囊腫，在月經(jīng)周期9～11 d采用B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，當(dāng)卵泡直徑>14 mm，內(nèi)膜厚度>6 mm時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血、尿促黃體生成素(LH)水平，必要時(shí)肌內(nèi)注射促絨毛膜性腺激素(HCG)1000 U誘導(dǎo)排卵，在排卵后第3天凍融卵裂期胚胎，第5天移植囊胚，并在排卵后給予地屈孕酮片(Abbott B.V.公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字HJ20170221)10 mg口服,2/d,肌內(nèi)注射HCG 2000 U，2/d，隨后給予黃體酮支持治療至11周。HRT組內(nèi)膜準(zhǔn)備：于月經(jīng)周期3～4 d采用B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況，內(nèi)膜厚度>5 mm者不參與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)天給予戊酸雌二醇片2 mg，2/d，服用7 d后在第8天對(duì)子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，厚度>6 mm者則繼續(xù)服用原用藥劑量，厚度<6 mm者則加量至3 mg，2/d，連續(xù)服用5 d，至12 d采用B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，厚度<8 mm則服用4 mg，2/d，總服藥周期≤3周，治療后若厚度依舊<8 mm則取消周期，服藥天數(shù)>12 d內(nèi)膜厚度>8 mm者則檢測(cè)血清雌二醇(E2)水平為700 pmol/L時(shí)繼續(xù)服用戊酸雌二醇片，同時(shí)肌內(nèi)注射黃體酮60 mg/d，排卵后第4天凍融卵裂期胚胎，并在第6天進(jìn)行囊胚移植，移植完成后給予戊酸雌二醇片、黃體酮支持治療至11周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1子宮內(nèi)膜容受性：采用多普勒超聲診斷儀記錄2組準(zhǔn)備前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜分型及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)。子宮內(nèi)膜分型標(biāo)準(zhǔn)：A型為內(nèi)膜增生早期，內(nèi)膜厚度4～9 mm，中央及外層為強(qiáng)回聲區(qū)，宮腔中線間為暗區(qū)或低回聲區(qū)；B型為內(nèi)膜增生晚期，排卵期內(nèi)膜厚度9～12 mm，均質(zhì)中等強(qiáng)回聲，且宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型為黃體期，內(nèi)膜厚度10～14 mm，均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲[5]。血流參數(shù)包括子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期/舒張期速度比(S/D)。

1.4.2性激素水平：采用放射免疫法測(cè)定性激素水平變化情況，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、E2。

1.4.3移植周期特征：記錄并比較2組移植周期特征，包括D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度。

1.4.4整合素αV、β3及性激素表達(dá)：2組在排卵后7 d排除妊娠，對(duì)內(nèi)膜間質(zhì)、腺體中整合素αV、整合素β3、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，觀察其表達(dá)情況。

1.4.5妊娠結(jié)局：比較2組妊娠結(jié)局，包括臨床妊娠、生化妊娠、早產(chǎn)、死胎或畸形、流產(chǎn)發(fā)生率、足月分娩率。移植后2周給予B超檢測(cè)孕囊，并確定是否為臨床妊娠。早期流產(chǎn)率為移植后3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)例數(shù)占總臨床妊娠例數(shù)比例。

2 結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜容受性變化 2組準(zhǔn)備前子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜下血流比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。準(zhǔn)備后2組子宮內(nèi)膜厚度大于準(zhǔn)備前，子宮內(nèi)膜類型A型占比及子宮內(nèi)膜下血流高于準(zhǔn)備前，且NC組子宮內(nèi)膜厚度大于HRT組，子宮內(nèi)膜類型A型占比、子宮內(nèi)膜下血流均高于HRT組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行FET的RIF患者子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前后子宮內(nèi)膜容受性變化情況

2.2性激素水平變化 準(zhǔn)備前2組FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。準(zhǔn)備后2組FSH、LH、E2水平均低于準(zhǔn)備前，且NC組高于HRT組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 2組行FET的RIF患者子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前后性激素水平變化情況

2.3移植周期特征 2組移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組行FET的RIF患者移植周期特征比較

2.4整合素αV、β3及性激素表達(dá)情況 NC組間質(zhì)、腺體中整合素αV、整合素β3表達(dá)水平均高于HRT組，但間質(zhì)、腺體中ER、PR、AR表達(dá)水平均低于HRT組(P<0.01)。見表4。

表4 2組行FET的RIF患者種植窗口期子宮內(nèi)膜整合素αV、β3、ER、PR、AR表達(dá)情況

2.5妊娠結(jié)局 2組均無死胎或畸形，且臨床妊娠、生化妊娠、早產(chǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但NC組流產(chǎn)發(fā)生率低于HRT組，足月分娩率高于HRT組(P<0.05)。見表5。

表5 2組行FET的RIF患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,體外受精-胚胎移植妊娠率明顯提高，但當(dāng)前依舊有部分患者會(huì)出現(xiàn)RIF，其病因復(fù)雜。有研究提出子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)、胚胎質(zhì)量是影響患者RIF的因素，但前者影響較大，因此在FET前需要采取措施準(zhǔn)備內(nèi)膜，盡可能確保胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步，改善子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，為胚胎種植與著床提供有利條件[6]。

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎進(jìn)行穿透、黏附、定位，誘導(dǎo)間質(zhì)改變，并允許胚胎著床[7-8]。子宮病理學(xué)檢查及內(nèi)膜活檢是評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)的最佳指標(biāo)，但創(chuàng)傷較大，且檢測(cè)相關(guān)的基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及細(xì)胞因子等也可對(duì)子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；另外，超聲輔助檢查還可提高對(duì)子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)評(píng)估效能，且有研究提出，子宮內(nèi)膜異常增厚及回聲紊亂均會(huì)在一定程度影響子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，進(jìn)一步影響胚胎著床[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)備后2組子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，子宮內(nèi)膜類型A型占比及子宮內(nèi)膜下血流高于準(zhǔn)備前，且NC組子宮內(nèi)膜厚度大于HRT組、子宮內(nèi)膜類型A型占比及子宮內(nèi)膜下血流均高于HRT組，提示采用NC子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式較HRT更能改善子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，分析原因:NC準(zhǔn)備后明顯增加了子宮內(nèi)膜胞飲突，改善子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性較佳，利于胚胎種植[11-12]；而HRT準(zhǔn)備則可能在后期因激素水平不穩(wěn)定導(dǎo)致下丘腦-垂體產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔贸霈F(xiàn)早發(fā)LH峰，進(jìn)一步干擾胚胎種植與著床[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)備后2組FSH、LH、E2水平均較準(zhǔn)備前降低，且NC組低于HRT組，提示采用NC子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式較HRT更能改善機(jī)體性激素水平，利于胚胎著床，可能是由于NC準(zhǔn)備能有效降低局部雌激素水平，讓體內(nèi)激素水平更接近自然狀態(tài)，為胚胎植入提供穩(wěn)定微環(huán)境，利于胚胎種植、著床[14-15]。本研究中，2組移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用NC、HRT兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式對(duì)周期特征無明顯影響。

整合素多存在于細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白上，可通過介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞與細(xì)胞間相互作用，并參與腫瘤轉(zhuǎn)移、胚胎發(fā)育及免疫應(yīng)答等過程[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，NC組間質(zhì)、腺體中整合素αV、整合素β3表達(dá)水平均高于HRT組，但間質(zhì)、腺體中ER、PR、AR表達(dá)水平均低于HRT組，提示NC子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式能在一定程度提高機(jī)體整合素的表達(dá)，進(jìn)一步改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，2組均無死胎或畸形，且臨床妊娠、生化妊娠、早產(chǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NC組流產(chǎn)發(fā)生率低于HRT組，足月分娩率高于HRT組，提示采用NC方式進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備較HRT更能提高足月分娩率，降低流產(chǎn)率。

綜上所述，在FET中，NC子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較HRT更能提高患者子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，且足月分娩率明顯高于HRT，流產(chǎn)率也較HRT更低，在RIF患者子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中價(jià)值更高。