李英，惠朋利

安康市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心1、老年病科2，陜西 安康 725000

隨著絕經(jīng)期的到來，卵巢功能逐漸衰退，期間女性內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，可導(dǎo)致機體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)睡眠障礙，嚴重影響婦女的日常生活及工作質(zhì)量[1-2]。圍絕經(jīng)期除出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、出虛汗、月經(jīng)紊亂等軀體癥狀外，還出現(xiàn)很多神經(jīng)精神癥狀，其中失眠的發(fā)生率較高[3]。良好的睡眠質(zhì)量可以緩解人體和大腦的疲勞感，增強免疫能力，改善患者的生活質(zhì)量[4-6]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，對失眠患者的治療主要是激素替代療法，以調(diào)理激素水平為治療原則，改善臨床癥狀[7]。但研究顯示，西醫(yī)對于失眠患者的治療有局限性，且會引起較多的并發(fā)癥，嚴重者還會增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等癌變風(fēng)險[8-10]。而中醫(yī)治療具有辨證論治的獨特優(yōu)勢，有關(guān)研究表明，腎虛肝郁是圍絕經(jīng)期病理變化的關(guān)鍵因素，對圍絕經(jīng)期女性患者的主要治療原理是調(diào)和腑臟，使氣血運行通暢，達到身體陰陽和機能上的平衡，改善睡眠質(zhì)量[11-13]。本研究重點探討柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合耳穴壓豆治療圍絕經(jīng)期失眠（腎虛肝郁型）的療效及對患者血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）水平和睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年9月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的103例圍絕經(jīng)期失眠（腎虛肝郁型）患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中失眠標準[14]，且符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版[15]中腎虛肝郁型失眠分型；（2）年齡45～55周歲；（3）患者對本研究相關(guān)情況了解并簽署了知情同意書；（4）神志清楚，且可正常表達；（5）近期未接受過相關(guān)性疾病治療者。排除標準：（1）耳廓皮膚有炎癥或凍傷者；（2）有嚴重的心肺肝腎和造血系統(tǒng)等疾病；（3）無法遵循醫(yī)囑服藥者；（4）對研究涉及藥物過敏者；（5）存在精神類疾病、嚴重酗酒行為及人格障礙者；（6）妊娠期或哺乳期女性。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組53例和對照組50例。觀察組患者年齡45～55歲，平均（48.19±3.51）歲；病程0.5～4.8年，平均（2.08±0.45）年。對照組患者年齡45～54歲，平均（47.81±3.16）歲；病程1～4.6年，平均（2.17±0.51）年。兩組患者的年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組該組患者予以艾司唑侖片（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20170112，規(guī)格1 mg/片）治療，在睡前30 min口服，1片/次，1次/d，持續(xù)治療21 d。

1.2.2 觀察組該組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上予以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯聯(lián)合耳穴壓豆治療。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯藥物組成：柴胡15 g，半夏14 g，黃芪28 g，黃芩13 g，桂枝15 g，茯苓35 g，龍骨40 g，牡蠣30 g，生姜3片，大棗5枚。所有藥物用水煎服，200 mL/次，早晚兩次分服，連續(xù)服用7 d為一個療程。耳穴壓豆穴位選擇：主穴為交感、皮質(zhì)下、神門、垂前和枕，配穴為腎和肝。采取探棒對以上穴位進行按壓，再進行酒精消毒，緊貼佗磁療貼，手指稍微按壓，每次雙側(cè)交替進行治療，間隔2 d，更換1次，每一穴位每次按壓2 min即可，7 d為一個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標與評價方法（1）睡眠質(zhì)量：患者接受治療后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[16]對其1個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量進行評估。PSQI由19個自我評定問題和5個由睡眠同伴評定的問題組成，總分值在0～21分之間，獲得分數(shù)越高，提示睡眠質(zhì)量越差。（2）心理狀態(tài)：分別于治療前和治療后2周采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和 焦 慮 自 評 量 表（self-rating anxiety scale，SAS）[17]進行評價。SDS和SAS自評表各自包含20條項目，每條項目采用1～4分4級評估，其中標準分在0～50分為正常，＞50分代表存在抑郁或抑郁狀態(tài)。（3）中醫(yī)癥候積分：參照文獻[18]制定癥候積分，從心悸不安、睡眠不安、心煩易怒、腰膝酸軟、耳鳴5個維度進行評定，總分6分，分數(shù)越高提示癥狀越嚴重。（4）血清5-羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）水平：于治療前、后抽取兩組患者清晨靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測5-HT、DA水平。（5）不良反應(yīng)情況：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的睡眠質(zhì)量比較治療3個療程內(nèi)，兩組患者的睡眠質(zhì)量均逐步改善，且觀察組患者的睡眠質(zhì)量改善明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后的睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 53治療前18.89±1.08 18.95±1.07 0.283 0.778治療1周16.24±1.14a 12.31±1.39a 15.636 0.001治療2周12.56±1.13a 7.29±1.05a 24.534 0.001治療3周9.51±1.48a 3.29±0.97a 25.365 0.001

2.2 兩組患者治療前后的SDS及SAS評分比較治療前，兩組患者SDS及SAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SDS及SAS評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的SDS及SAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的SDS及SAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 53治療前48.29±7.89 47.99±9.97 0.169 0.866治療后43.59±8.09a 39.98±9.24a 2.104 0.038治療前47.81±5.97 47.56±8.81 0.168 0.867治療后41.57±9.28a 37.21±6.32a 2.801 0.006 SAS評分SDS評分

2.3 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較治療前，兩組患者中醫(yī)癥候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)癥候積分均有所降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 53治療前4.36±1.03 4.35±1.06 0.049 0.961治療后2.13±0.09a 1.32±0.45a 12.491 0.000治療前4.95±1.04 4.56±1.23 1.733 0.086治療后2.56±0.06a 1.98±0.37a 10.946 0.000睡眠不安心悸不安治療前3.98±0.23 3.79±0.67 1.902 0.060治療后2.59±0.05a 1.48±0.46a 16.964 0.000治療前3.96±1.67 3.86±0.86 0.385 0.701治療后2.57±0.49a 1.05±0.03a 22.545 0.000治療前4.29±1.27 4.31±1.56 0.071 0.943治療后2.39±0.58a 1.28±0.69a 8.811 0.001心煩易怒 腰膝酸軟 耳鳴

2.4 兩組患者治療前后的血清5-HT和DA水平比較治療前，兩組患者血清5-HT和DA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清5-HT和DA水平較治療前均有所升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清5-HT和DA水平比較（±s，nmol/L）

表4 兩組患者治療前后的血清5-HT和DA水平比較（±s，nmol/L）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 53治療前120.69±9.56 120.78±9.57 0.048 0.962治療后135.45±9.23a 150.21±9.48a 7.999 0.001治療前47.62±3.94 47.29±2.28 0.524 0.601治療后58.02±6.19a 75.01±8.49a 11.547 0.001 DA（ng/mL）5-HT（mg/mL）

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較治療后，觀察組和對照組患者的不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率分別為1.9%和4.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.412，P=0.524＞0.05），見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

近年來圍絕經(jīng)期失眠癥的發(fā)生率逐漸升高。女性在圍絕經(jīng)期會出現(xiàn)多種生理和心理功能改變，如卵巢功能衰退、血管舒縮、情緒障礙及社會心理等，這些因素均可引發(fā)失眠癥狀[19-20]。目前，失眠癥主要以藥物治療為主，激素替代療法可多方面改善圍絕經(jīng)期潮熱盜汗、失眠等癥狀，但是西藥是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有依賴性，且易出現(xiàn)異常神經(jīng)狀態(tài)等副作用。中醫(yī)將圍絕經(jīng)期失眠歸屬于“不寐”范疇，是圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一種癥狀，嚴重危害女性的身心健康。祖國醫(yī)學(xué)認為肝藏血，腎藏精，肝腎間存在精血互化的關(guān)系，兩者相互滋生，同盛同衰，協(xié)調(diào)平衡，而圍絕經(jīng)期是女性處于天葵將絕的時期，機體腎氣開始衰敗，沖任氣血漸虛，致臟腑失于濡養(yǎng)。圍絕經(jīng)期失眠的根本原因在腎，腎陰精虧虛則水不涵木，致肝失條達，氣失疏泄，最終導(dǎo)致虛火擾動心神、神不安而致不寐，因此腎虛肝郁是圍絕經(jīng)期失眠癥的重要影響因素，治療當以滋陰潛陽、疏肝解郁為原則[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的PSQI、SDS評分、SAS評分及中醫(yī)癥候積分顯著降低，且觀察組降低幅度明顯大于對照組，這表明柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合耳穴埋豆法能更好地減輕臨床癥狀，改善患者的心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，該方以小柴胡湯為基礎(chǔ)，寒溫并用，宣暢內(nèi)外，通上達下，為治療情志病之要方，圍絕經(jīng)期女性常表現(xiàn)陰虛陽亢、虛火內(nèi)擾致虛煩不眠之征象，常以小柴胡湯調(diào)和陰陽、解郁瀉火治療，方中加桂枝可通陽化氣，加茯苓安神定志，加龍骨平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，加牡蠣益陰潛陽、固澀，全方諸藥配伍能夠發(fā)揮滋陰潛陽、疏肝解郁、安神定志之功，對患者潮熱出汗、失眠等癥狀有顯著療效，能較好改善睡眠質(zhì)量[23-24]。祖國醫(yī)學(xué)認為睡眠受人體陰陽二氣規(guī)律轉(zhuǎn)化的影響，一旦陰陽失衡即可導(dǎo)致不寐，耳穴埋豆法是一種中醫(yī)外治療法，中醫(yī)有“十二經(jīng)通于耳”的說法，認為耳部可通過經(jīng)絡(luò)與人體五官九竅、四肢百骸相連，適當刺激耳部相應(yīng)的穴位可依此調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，所以耳穴壓豆法逐漸發(fā)展為一種安全有效的治療失眠方法，其主要是通過刺激局部的全息耳穴而誘發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達到治療疾病的目的[25-26]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的血清5-HT和DA水平明顯高于對照組。5-HT和DA是反映該患者神經(jīng)功能的敏感指標，其水平變化與患者的睡眠質(zhì)量有關(guān)[27]。究其原因可能是在艾司唑侖的基礎(chǔ)上，柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝解郁、滋補肝腎，調(diào)整人體陰陽氣血和臟腑的整體功能，對患者的內(nèi)分泌起到良好的調(diào)節(jié)作用，顯著改善患者腎虛肝郁所誘發(fā)的一系列相關(guān)臨床癥狀，在黃莉莉等[28]研究中指出柴胡加龍骨牡蠣湯可能是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸激素水平節(jié)律平衡而改善圍絕經(jīng)期睡眠質(zhì)量。同時，耳穴壓豆對穴位的刺激作用，調(diào)整了機體自主神經(jīng)興奮性和規(guī)律性，與內(nèi)分泌的調(diào)整相結(jié)合，有效改善了患者的內(nèi)分泌失調(diào)、失眠癥狀等，縮短入睡時間，延長睡眠時間，減少醒覺次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量[29]。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合耳穴壓豆可明顯改善圍絕經(jīng)期失眠患者臨床癥狀，提高其睡眠質(zhì)量，協(xié)調(diào)血清5-HT及DA水平，有一定的臨床應(yīng)用價值。