鄭偉峰，張 敏，金 紅，王丹丹，卓 越，陳 穎，孫 振

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

肥胖病是一組常見(jiàn)的代謝癥群，一是由于熱量的攝入多于消耗，導(dǎo)致脂肪合成增加，二是由脂肪代謝紊亂引起，以致肥胖病的發(fā)生，發(fā)生的關(guān)鍵責(zé)之于家族聚集、遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)等多種因素相互作用致使飲食攝入失于調(diào)控及能量的攝入與消耗失衡。針灸療法基于整體觀念，已在本病的治療領(lǐng)域嶄露頭角，并基于臨床研究轉(zhuǎn)移研究重心深入探索其內(nèi)在機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)對(duì)神經(jīng)、激素、細(xì)胞的調(diào)節(jié)和體內(nèi)多種活性物質(zhì)的代謝，多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)地調(diào)整肥胖機(jī)體的失衡狀態(tài)，平衡能量攝入與消耗之間的關(guān)系，使代謝、下丘腦核團(tuán)、炎癥因子、瘦素及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)歸于平衡，從而達(dá)到減肥的目的。本文對(duì)針灸治療肥胖病相關(guān)的臨床及機(jī)制研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析，并作如下綜述。

1 臨床研究

1.1 辨證分型 古代中醫(yī)學(xué)將肥胖人群稱為“膏人”，病因首責(zé)飲食不節(jié)，《素問(wèn)·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”；辨證上則不離痰濕、脾胃濕熱、氣虛、胃熱。元·朱震亨《丹溪心法》中提出關(guān)于肥胖病“肥人多虛，肥人多濕多痰”的辨證思想?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將對(duì)本病的證候歸類亦有研究，司富國(guó)等[1]對(duì)肥胖病的中醫(yī)證候類型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，脾虛濕盛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)-痰瘀互結(jié)型、脾腎陽(yáng)虛型、痰濕內(nèi)盛-胃熱偏盛型、肝腎陰虛型、痰熱內(nèi)結(jié)-肝火上炎型這6 大類證型，其中實(shí)證要素7 個(gè)，虛證要素3 個(gè)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)辨證的分析研究發(fā)現(xiàn)，胃熱、痰濕、氣虛為導(dǎo)致肥胖病發(fā)生的最主要病機(jī)，且致病多實(shí)，平素嗜食肥甘厚味，又好逸不動(dòng)，痰濕濁氣易滋生，阻滯氣血運(yùn)行的同時(shí)，留滯脾胃，脾胃功能失調(diào)，郁久化熱，以成脾虛胃熱之象，脾虛失于健運(yùn)無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行以致其留滯體內(nèi)，加之痰濕濁氣愈重，泛溢肌膚，發(fā)為肥胖，久之更可有內(nèi)生消渴、中風(fēng)之憂。

1.2 治療方法 近年來(lái)，針灸療法經(jīng)臨床檢驗(yàn)已成為肥胖病的有效治療策略，安全性較高，已被急求治療的肥胖患者接受，且針灸療法豐富不局限，常以體針、穴位埋線灸法為主，并利用結(jié)合使用的方法發(fā)揮中醫(yī)針灸的整合治療優(yōu)勢(shì)。

1.2.1 體針療法 體針療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)針刺腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)機(jī)體功能作用，為針灸治療肥胖病的基礎(chǔ)方法。一項(xiàng)關(guān)于體針治療的針刺選穴歸經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰經(jīng)、任脈被高頻選擇[2]，基于中醫(yī)整體觀念分析可知其是因臟腑失衡的病機(jī)表現(xiàn)得出的結(jié)果，選穴置信上，天樞、足三里、三陰交為高頻穴位，天樞司升降、轉(zhuǎn)樞機(jī)以促脾胃復(fù)升降之職；“肚腹三里留”，足三里身為陽(yáng)明經(jīng)下合穴，若合陰陵泉更可復(fù)胃喜潤(rùn)勿燥之性；三陰交為肝脾腎經(jīng)氣相交之處，對(duì)肥胖病虛癥的治療當(dāng)為首選。現(xiàn)代醫(yī)家的臨床結(jié)果大多以此為辨證歸經(jīng)取穴思想：王傳明等[3]即是以任脈、陽(yáng)明經(jīng)及太陰經(jīng)上的穴位為主，配穴以辨證取穴為主，收效甚好。周祥華[4]對(duì)64例肥胖患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)體針治療能夠有效降低患者的體質(zhì)量、BMI 值，改善肥胖癥狀，尤其對(duì)胃腸實(shí)熱證療效最著。此外，特殊針?lè)ǖ呐R床研究亦收獲良好療效，樸聯(lián)友等[5]以靈龜八法的即時(shí)開(kāi)穴為主穴，配以相對(duì)應(yīng)的八脈交會(huì)穴，再依據(jù)胃熱、痰濁、氣滯等辨證選穴，根據(jù)病機(jī)虛實(shí)采用補(bǔ)瀉手法，結(jié)果顯示總有效率為90%。人體的頭部有很多頭皮針?lè)謪^(qū)，治療范圍比較廣泛，頭針、體針相結(jié)合，一上一下，推動(dòng)著全身的經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行。

1.2.2 穴位埋線法 作為針灸學(xué)的延伸和發(fā)展，穴位埋線通過(guò)對(duì)穴位的持久刺激、延長(zhǎng)針刺時(shí)間發(fā)揮減肥作用，臨床上使用醫(yī)用羊腸線對(duì)穴位進(jìn)行植入，具有安全、簡(jiǎn)捷、有效的特點(diǎn)?，F(xiàn)代機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線后患者體溫得到升高，基礎(chǔ)代謝率的增快與內(nèi)臟脂肪組織中內(nèi)脂素（Visfatin）的持續(xù)抑制可能為其療效機(jī)制[6]。Meta 分析顯示穴位埋線的臨床療效性甚或優(yōu)于體針療法[7]。閆兵等[8]觀察穴位埋線的臨床療效，主穴取中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元、帶脈，發(fā)現(xiàn)治療后不僅患者的BMI、臀圍、腰圍等指數(shù)明顯下降，尚能降低伴有高血脂的肥胖患者的血脂水平。何麗婭等[9]對(duì)30例肥胖患者進(jìn)行穴位埋線觀察治療，結(jié)果顯示有效率達(dá)93.33%，并發(fā)現(xiàn)其能上調(diào)高密度膽固醇（LDL-C）水平及下調(diào)三酰甘油（TG）、總膽固醇（CHOL）、低密度膽固醇（LDL-C）水平，說(shuō)明穴位埋線治療存在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用。

1.2.3 灸法 灸法是一種對(duì)特定穴位進(jìn)行溫?zé)岽碳さ寞煼ǎ淇烧{(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)代謝紊亂，提高脂肪代謝率，從而達(dá)到減肥的目的。《溫病條辨》中曰：“濕為陰邪，非溫不解”，肥胖多與痰濕關(guān)系密切，濕邪可借助灸火的熱力得以化解，常選用氣海、關(guān)元、足三里等溫腎健脾之穴。王建軍等[10]治療肥胖（脾腎陽(yáng)虛型）患者，對(duì)照組（清艾）只用艾條，治療組（藥艾）用復(fù)方藥艾條，治療后，治療組患者 BMI、體質(zhì)量與腰圍降低明顯，總有效率為 88%遠(yuǎn)高于另一組的 34%。此外，艾灸作用于不同腧穴能對(duì)腸道黏膜的保護(hù)、黏液的分泌、胃腸的蠕動(dòng)都起到積極的調(diào)整作用，能夠恢復(fù)腸道各種菌群多樣性，同時(shí)促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)，糾正腸道菌群的紊態(tài)，繼而對(duì)肥胖病起到治療作用。

1.2.4 拔罐法 拔罐是一種將罐吸拔于穴位的療法，其可行氣祛濕，激發(fā)正氣，改善人體循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞活性，從而達(dá)到分解和消耗體內(nèi)堆積脂肪的作用，其中多以走罐為主，走罐多選取腹部穴位?！妒颐劁洝し手畏ā分性唬骸胺嗜硕嗵?，乃氣虛也。虛則氣不能營(yíng)運(yùn)，故痰生之?！狈逝侄嗯c氣虛有關(guān)，氣虛可通過(guò)拔罐激發(fā)正氣，正氣復(fù)而氣機(jī)暢。李健等[11]應(yīng)用火罐治療肥胖，發(fā)現(xiàn)拔罐針對(duì)局部肥胖有較為顯著的療效，可塑性局部線體。范肅等[12]在治療肥胖時(shí)采取針灸拔罐結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)綜合干預(yù)療法，觀察到針灸拔罐綜合療法具有療效明確、安全等優(yōu)勢(shì)。蔣麗劍[13]治療單純性肥胖發(fā)現(xiàn)拔罐療法可加強(qiáng)針刺療效，增強(qiáng)減肥成效，穩(wěn)定減肥效果。

2 針灸治療肥胖病機(jī)制的研究

針灸治療肥胖病方式靈活多樣、療效顯著的臨床研究現(xiàn)狀促使我們深入探索其內(nèi)在機(jī)制，清楚的認(rèn)識(shí)治療的機(jī)制對(duì)于合理運(yùn)用針灸療法有著重要意義，現(xiàn)將臨床實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物試驗(yàn)研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

2.1 針灸對(duì)代謝的作用 針灸治療肥胖病的機(jī)制表現(xiàn)在對(duì)各種代謝的作用上，如新陳代謝、糖代謝、脂質(zhì)代謝等。針灸可以改善肥胖患者的低能量代謝水平，加速肥胖患者的能量消耗，這可能是針灸對(duì)肥胖患者機(jī)體新陳代謝影響的主要表現(xiàn)。針灸不僅可以對(duì)糖代謝產(chǎn)生良性作用，還可以通過(guò)糾正胰島素抵抗來(lái)改善肥胖患者的異常糖代謝。積極調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善脂質(zhì)代謝異常的途徑常常依靠針刺過(guò)程中腎上腺素、ATCH、CS 水平的升高及NIS 水平的降低來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外，針刺能夠調(diào)控脂質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)、分化、凋亡，控制細(xì)胞因子的分泌，調(diào)控促炎癥因子、抗炎因子并使其歸于平衡[14]。

2.2 針灸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在著進(jìn)食行為及能量代謝的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)針刺對(duì)系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到減肥的目的。下丘腦為調(diào)節(jié)人體內(nèi)臟及內(nèi)分泌活動(dòng)的重要的高級(jí)神經(jīng)中樞，針刺對(duì)下丘腦神經(jīng)核團(tuán)的影響為針刺減肥的重要機(jī)制之一。下丘腦存在著“饑餓中樞”與“飽食中樞”，分別是下丘腦外側(cè)核與腹內(nèi)側(cè)核，并且兩者相互抑制，共同調(diào)節(jié)著人體進(jìn)食與消耗的平衡。劉志誠(chéng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)性肥胖大鼠下丘腦腹內(nèi)側(cè)核神經(jīng)細(xì)胞低下的自發(fā)放電頻率在受針刺的情況下增強(qiáng)，證實(shí)腹內(nèi)側(cè)核的興奮性受針刺影響而增強(qiáng)，從而抑制食欲，能量攝入減少。針刺對(duì)室旁核及弓狀核的刺激也是針刺對(duì)肥胖大鼠的下丘腦作用的體現(xiàn)。室旁核與肥胖指標(biāo)水平呈負(fù)相關(guān)；弓狀核神經(jīng)細(xì)胞自發(fā)放電與肥胖指標(biāo)水平呈正相關(guān)。由此可以得知，室旁核神經(jīng)細(xì)胞亢奮及下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞興奮性低下可能為肥胖發(fā)生的重要原因[16]，針刺能夠通過(guò)對(duì)兩者的良性調(diào)整達(dá)到減肥的目的；同時(shí)，針刺后大鼠體質(zhì)量減輕的原因除與下調(diào)下丘腦TSC1 啟動(dòng)子甲基化程度、調(diào)節(jié)mTOR 基因表達(dá)外[17]，尚可能與下丘腦弓狀核促性腺激素釋放激素（GnRH）的介導(dǎo)作用存在高度相關(guān)性[18]。魏群利等[19]在觀察針刺前后腦干中縫核群的變化后發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)其具有良性的調(diào)整作用，在達(dá)到減肥目的的同時(shí)，顯著回降了升高的5 HT 和（5 HT/5 HAIA）水平，顯著回升了肥胖大鼠紋狀體組織降低的多巴胺、去甲腎上腺素、酪氨酸、色氨酸水平。說(shuō)明針刺能夠糾正其中異常的5-HT 神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而使“飽食中樞”恢復(fù)正常的功能。提示這可能為針刺治療肥胖病的機(jī)制之一。

2.3 針灸對(duì)炎癥因子的作用 肥胖患者體內(nèi)普遍存在慢性炎癥反應(yīng)，而針刺能夠拮抗機(jī)體白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)升高的現(xiàn)象，且這種現(xiàn)象較為集中，Toll樣受體4（TLR4）表達(dá)亦下降，這一過(guò)程可能是通過(guò)“腦-腸-菌”軸實(shí)現(xiàn)的[20]。此外，肥胖病本身作為一種促炎癥反應(yīng)狀態(tài)，穴位埋線能夠使羊腸線進(jìn)入穴位后，局部血流增快，加快炎癥吸收，糾正炎癥狀態(tài)，發(fā)揮治療作用。

2.4 針灸對(duì)瘦素受體基因及瘦素的作用 目前對(duì)引起肥胖的基因研究較為深入，已知研究出的有瘦素受體基因、去甲腎上腺素受體等等。呂雅妮等[21]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究針刺與瘦素受體基因的表達(dá)的關(guān)系，結(jié)果顯示，針刺除獲得減肥效應(yīng)之外，同時(shí)使原本顯著低于正常大鼠的受體基因轉(zhuǎn)錄水平出現(xiàn)了顯著的上升，說(shuō)明了針刺具有對(duì)其上調(diào)的作用。針刺對(duì)瘦素抵抗及胰島素抵抗的良性調(diào)節(jié)為針刺減肥的重要機(jī)制變化[22]，瘦素為瘦素基因的產(chǎn)物，能夠參與調(diào)節(jié)脂肪代謝，其主要依靠下丘腦-神經(jīng)肽通路來(lái)完成，針灸能夠顯著下調(diào)血清中的瘦素水平[23]，并上調(diào)下丘腦中的瘦素水平[24]。當(dāng)胰島素促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用效率下降，為使血糖保持平衡狀態(tài)，機(jī)體代償分泌胰島素過(guò)多導(dǎo)致高胰島素血癥時(shí)出現(xiàn)胰島素抵抗[25]，眾多研究表明肥胖病可導(dǎo)致胰島素抵抗的出現(xiàn)，而針刺、穴位埋線能夠通過(guò)顯著糾正胰島素抵抗的現(xiàn)象以發(fā)揮減肥作用[26]。

3 小結(jié)

從上述對(duì)臨床研究的歸納分析中可以看出，針灸治療肥胖病方式靈活、多樣，療效顯著，且常常將2種及以上的復(fù)合治療應(yīng)用于臨床實(shí)際。臨床實(shí)際觀察中體針、穴位埋線方法最易被患者接受，拔罐法因其疼痛性、美觀性無(wú)法成為最佳選擇。提示我們治療時(shí)須因時(shí)因人制宜并憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，選用適當(dāng)、有效的治療手段，以期安全、迅速地達(dá)到治療目標(biāo)。但仍存在評(píng)價(jià)指標(biāo)誤差性、經(jīng)濟(jì)代價(jià)高等局限性，且對(duì)于針刺治療的組方研究、電針指標(biāo)的研究尚不多見(jiàn)，為今后針灸學(xué)臨床研究提供思考方向。

針灸治療肥胖病的過(guò)程是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、糖代謝、脂質(zhì)代謝、瘦素、炎癥因子等共同參與作用的結(jié)果。針灸治療在獲得減肥效果的同時(shí)，也平衡了各系統(tǒng)內(nèi)部之間及各代謝的不平衡狀態(tài)，并通過(guò)受影響的機(jī)體的因素、基因表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生良性的調(diào)整作用。目前，針灸治療肥胖病的作用機(jī)制仍在分析與研究中，更具體地研究針灸治療肥胖病的機(jī)制可以為日后的肥胖病治療的研究發(fā)展提供重要的依據(jù)和指導(dǎo)。