欒 鳳，謝晶日，王海強(qiáng)

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，哈爾濱 150040）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發(fā)病機(jī)制與遺傳、感染、自身免疫、環(huán)境、飲食等相關(guān)的炎癥性腸病，以腹瀉、黏液膿血便為典型表現(xiàn)，偶伴有腹痛癥狀，病變多累及結(jié)直腸黏膜及黏膜下層[1]。由于潰瘍性結(jié)腸炎具有易復(fù)發(fā)、難治愈的特點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)將其列為難治性疾病之一[2]。西醫(yī)近期療效明顯，但長期服藥不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，個(gè)體化的診治方案，草本藥物相對(duì)安全可靠，不良反應(yīng)少[3]。謝晶日教授臨床40載，行醫(yī)時(shí)思維敏捷，善于抓住疾病的本質(zhì)，從根本上治療消化系統(tǒng)的常見病和疑難雜病，治療UC 有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效及反饋良好?，F(xiàn)將謝晶日從“虛毒”論治潰瘍性結(jié)腸炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中將具有腹痛、黏液或（和）膿血便、里急后重等證候歸為“痢疾”“大瘕泄”等范疇。對(duì)于“虛”“毒”的認(rèn)識(shí)，早有《素問》中記載“邪之所湊，其氣必虛”，清代尤怡纂注的《金匱心典》 云“毒，邪氣蘊(yùn)藉不解之謂”[3]。古有“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也”“大腸虛者，毒氣乘之，毒氣挾熱，與血相搏，則成血痢也”之論述，由此推之，痢之產(chǎn)生，“虛”“毒”缺一不可，正虛毒侵，毒盛致虛，互為因果，合而為病?，F(xiàn)代醫(yī)家李佃貴[4]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生為“濁毒”致病，濁毒為病，如膏如脂，黏膩重濁，日久傷陰損陽，致脾胃虛弱，病情纏綿難愈。遲莉麗[5]認(rèn)為“虛”為致病之本，久病及腎，“濕熱邪毒”為致病之標(biāo)，“瘀”貫穿疾病始終，三者相互作用，共同為病。周玉祥[6]認(rèn)為UC 急性發(fā)作期以濕毒、瘀熱為多見，緩解期以本虛濕盛為主證。謝晶日勤讀經(jīng)典，博覽群書，博采眾方，善取百家之長用于臨床，從臨證點(diǎn)滴中積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎臨床治療效果突出。從前人論述中總結(jié)，其發(fā)病與虛毒關(guān)系尤為密切，虛毒是UC 發(fā)病的根本原因。虛毒致病可分為兩個(gè)方面，“虛”，脾氣虧，脾陽損，日久則腎陽虛；“毒”包括“火毒”“濕毒”“濕熱毒邪”。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 瀉火攻邪，疏木清肝 長夏季節(jié)，氣候炎熱，火熱之邪易傷及人體，若此時(shí)人們貪涼飲冷，稍有不慎，邪侵胃腸致潰瘍性結(jié)腸炎產(chǎn)生；或?yàn)闊嵝泽w質(zhì)患者，長期飲酒食辣無度，火熱邪氣侵襲腸腑，損傷腸胃，腸胃御邪力弱，血絡(luò)脂膜潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎形成。張秉成在《成方便讀》中論述“毒者，火邪之盛也”[7]。火為陽邪，易耗氣傷津，易動(dòng)血致癰瘍。從其致病特點(diǎn)可知火熱易灼傷腸腑脂膜血絡(luò)，血不循常道，肉腐、血敗、膿瘍形成。晚清名醫(yī)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中載“痢之熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也”[8]。謝晶日在臨床辨證為火毒盛壅滯腸間時(shí)，若火熱之邪亢盛常用黃柏、苦參、白頭翁、黃連清瀉火毒；因火邪常灼傷血絡(luò)，臨床常見血便，地榆炭、椿根皮、赤石脂澀腸涼血止血，腸間熱毒清，血便寧，使血止而不留邪?；颊邞n慮惱怒，肝疏泄不及，郁而化火，久損及脾，濕熱搏結(jié)下焦腸道而致??；肝疏泄太過，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》論之“肝主疏泄，其疏泄之力太過，則暴注里急，有不能待之勢(shì)，然或大腸開通，則直瀉下矣”?，F(xiàn)代研究[9]表明精神方面疾患會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸肌痙攣、血管攣縮引起組織缺血、毛細(xì)血管通透性增高等病理變化，使腸壁炎癥、潰瘍形成?，F(xiàn)代人的生活環(huán)境，不論什么工作，或多或少都有心理壓力，日久致肝郁氣結(jié)，臨床常用方劑以柴胡疏肝散、痛瀉要方加減，以柴胡、香附、白術(shù)、芍藥、茯苓、川芎、枳殼、當(dāng)歸等為主。謝晶日臨證時(shí)柴胡往往首當(dāng)其沖，其疏木清肝最具有代表性。古籍中對(duì)柴胡論述：“主治心腹，去腸胃中結(jié)氣……寒熱邪氣，推陳致新?！辫讱?、香附行腸胃中之氣、散腸間郁滯，川芎為“血中氣藥”，氣行推動(dòng)血行，幾味藥配伍助腸中膿血速去，白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓健脾養(yǎng)血，使新血得以化生。

2.2 祛濕澄源，補(bǔ)土調(diào)肝 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云“濕盛則濡泄”?！夺t(yī)宗金鑒》關(guān)于泄瀉文中描述：“瀉皆成于濕，濕皆本于脾虛。”謝晶日認(rèn)為“濕”是UC 發(fā)病必不可少的因素：一則濕為陰邪，易損及脾陽，使水液不化而內(nèi)聚；二則濕性趨下，易與熱邪膠結(jié)腸腑，與氣血壅滯腸道，氣郁濕阻；三則濕性黏滯，常蘊(yùn)蒸不化，膠結(jié)難解，故UC 病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。陳昭遇、王懷隱在《圣惠方》中著云：“濕毒氣盛，則腹痛壯熱，下膿血如魚腦，或如爛肉汁?！盵10]若外感濕毒邪氣，邪克于腸腑，久羈化熱，證見大便不成形，或?yàn)轲ひ簶颖?，里急后重，謝晶日喜用參苓白術(shù)散配以厚樸、木香、黃芩、秦皮、芍藥。因腸中火熱之性急迫，故為里急、腹痛、便膿血，加黃芩、秦皮清腸間火熱，芍藥緩急止痛；氣滯濕阻，滯下不暢而見后重[11]，厚樸、木香、茯苓使氣暢濕行，后重除；白術(shù)、砂仁、山藥、白扁豆、甘草健脾祛濕止瀉。若脾胃氣虛，水濕積滯于腸道，證見腹部脹滿、納呆、倦怠乏力，謝晶日喜用平胃散配以黃芪、黨參，運(yùn)脾燥濕，補(bǔ)氣健脾。無濕不成瀉，濕為發(fā)病之源，故治療時(shí)以清源為治療大法，以黃柏、黃連、黃芩配蒼術(shù)，一則三黃燥濕之力強(qiáng)勁，加蒼術(shù)健脾之效，四藥合用達(dá)濕去脾安之意；二則三黃性寒，配以蒼術(shù)性溫，防止寒涼藥過甚傷及腸中陽氣。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中述：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便溏或不爽?！盵11]謝晶日認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎患者多數(shù)存在起病前、發(fā)病時(shí)或患病后的情志不暢，故治療中治脾的同時(shí)重視調(diào)肝，提出“肝脾論”的學(xué)術(shù)思想。情志因素亦可誘發(fā)或加重潰瘍性結(jié)腸炎，善用理脾除濕法兼以調(diào)達(dá)肝氣。理脾除濕藥在炎熱夏季用佩蘭、藿香芳香醒脾化濕，在脾虛腸寒時(shí)加白豆蔻、烏藥溫中運(yùn)濕，大便黏滯不爽加薏苡仁、木香行滯化濕，濕毒盛夾雜膿血用敗醬草、薏苡仁解毒除濕，調(diào)達(dá)肝氣用香櫞、佛手解郁行滯，肝氣郁影響睡眠加合歡皮、首烏藤安神解郁，肝氣郁致眩暈加生龍骨、生牡蠣平肝定眩，肝氣結(jié)致脅痛加郁金、白芍解郁止痛。

2.3 清熱除濕，解毒愈瘍 李修之撰《證治匯補(bǔ)》中論道：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，閉塞滯下，為飧泄腸澼……腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也?！盪C 發(fā)病與飲食因素關(guān)系密切，如飲食不潔、嗜食辛辣生冷或食夾生食物、飲食不規(guī)律、誤食酸腐物及酒類等熱毒之品易戀濕生熱，下滯腸腑，熱壅肉腐而成痢；或外感毒邪內(nèi)陷，化為濕熱，積于腸道而成[12]。濕熱毒邪是潰瘍性結(jié)腸炎的主要致病原因，毒熱熾盛常發(fā)生在急性發(fā)作期，機(jī)體若為濕熱體質(zhì)，治療失當(dāng)后濕熱疫毒陷于中焦，下滯大腸，熱盛血瘀，積腐成膿[13]。謝晶日認(rèn)為濕熱毒邪是引起UC 的常見病理因素，治療時(shí)喜用黃連解毒湯配以苦參，既可以清瀉火毒，又可以解濕毒。方中黃連、黃芩、黃柏清瀉三焦之濕熱，配苦參以增燥濕之力，使?jié)駸岫拘氨M除，梔子炒焦用以緩和三黃涼遏之性，又可以涼血止血，達(dá)邪去正安之目的。研究[14]證明黃連解毒湯具有抗炎、抗細(xì)菌、調(diào)節(jié)免疫、抗癌、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用。潰瘍性結(jié)腸炎熱毒盛，證見膿血便、赤多白少，肛門灼熱，用白頭翁湯清熱解毒、涼血止痢，現(xiàn)代研究示白頭翁湯可抑制內(nèi)毒素（LPS）介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，還具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用[15-16]。證見下痢赤白膿血、或白多赤少，腹痛、小便短赤常用芍藥湯加減：黃連、黃芩清脾胃大腸之濕熱，大黃力猛善行，走而不守，使腸中之積滯、濕熱毒邪速去，白芍、當(dāng)歸使新血得以化生，配伍木香、檳榔行氣，并使新生之血行于腸間，以濡養(yǎng)腸腑，少佐肉桂溫運(yùn)陽氣，鼓舞氣血生長，甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究[17]顯示芍藥湯具有減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)腸上皮組織，保護(hù)腸黏膜的機(jī)械屏障等作用。

2.4 補(bǔ)虛固本，健脾溫腎 張仲景在《金匱要略》一書中有“四季脾旺不受邪”之說。脾居中州，主運(yùn)化水液、腐熟水谷之能。若脾氣虧，無力推動(dòng)水液正常輸布，水濕停滯，濕為陰邪，易襲陽位，日久脾陽受損，溫煦失司，水液無以溫化而內(nèi)聚腸腑，泄瀉由此而生。本病以脾氣虛、脾陽虛為發(fā)病基礎(chǔ)，遷延不愈則會(huì)損及腎陽。腎為元陰、元陽之臟，統(tǒng)領(lǐng)一身之陰陽。脾的運(yùn)化作用離不開腎陽的蒸騰、溫煦，正如“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”[18]。脾陽虛，水濕積聚腸胃，證見大便不成形，日3～5 次，若未累及腎陽，健脾的同時(shí)配合少量溫補(bǔ)腎陽之藥，謝晶日常用薏苡仁、炒白術(shù)健脾同時(shí)配以炒山藥顧護(hù)元陽，若脾陽虛，累及腎陽虧損，以補(bǔ)脾溫腎為主，用肉豆蔻、補(bǔ)骨脂，取二神丸組方之意?！豆沤衩t(yī)方論》中提及：“一為脾虛不能制火，一為腎虛不能行水，故二神丸君補(bǔ)骨脂之辛燥者，入腎以制水，佐以肉豆蔻之辛溫者，入脾以暖土?！盵19]脾虛濕滯，因人體質(zhì)不同，治療用藥各異：或從寒化[20]，表現(xiàn)為下痢黏凍兼見赤白，赤少白多，用桂枝、焦白術(shù)、干姜、草果，桂枝溫化寒濕，干姜、焦白術(shù)散寒健脾溫陽，草果燥濕溫中，不可久用，中病即止；或見熱化，表現(xiàn)為下痢赤白，赤多白少，用秦皮、黃連燥濕清熱，赤石脂收澀止血；脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失司，證見腹脹、納差、不欲飲食用陳皮、神曲、厚樸、雞內(nèi)金等，健脾消食，行氣除滿。

3 病案舉例

患者，男性，35 歲，2019 年3 月27 日初診。主訴：腹痛、腹瀉伴有黏液便2 個(gè)月，加重10 d?；颊? 月前出現(xiàn)腹痛、腹瀉，黏液便、日4～5 次，未經(jīng)系統(tǒng)治療。10 d 前因上述癥狀加重，行腸鏡并作病理。檢查結(jié)果示：潰瘍性結(jié)腸炎；病理示：潰瘍性結(jié)腸炎，灶狀腺體呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，個(gè)別異型增生腺體緊鄰黏膜肌層。現(xiàn)證見腹痛，大便溏薄，黏液赤少白多、日5～6 次，矢氣多，乏力，腰酸，氣短，口苦口干，口氣重，寐可，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈沉略數(shù)。便常規(guī)檢查如下。性狀：稀便；隱血：（+），紅細(xì)胞：3～8/HP，白細(xì)胞：20～30/HP。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾——脾虛濕熱證。治法：健脾利濕，清熱解毒。處方：柴胡15 g，黃連15 g，炒白術(shù)15 g，黃柏15 g，炒山藥30 g，地榆炭30 g，黃芩15 g，椿根皮15 g，甘草15 g，苦參15 g，肉豆蔻15 g，炒白芍30 g，側(cè)柏葉30 g，補(bǔ)骨脂15 g，水煎服，日1 劑，共7 劑。2 診（4 月3 日）：大便溏、日3 次、未見血，腹痛、矢氣多、口干癥狀均好轉(zhuǎn)，余證同前。原方去側(cè)柏葉，苦參、炒白術(shù)均改為20 g，加黃芪15 g。3診（4月17 日）：大便稍成形，日1 次，腹痛、口干癥狀消失，口苦，氣短，余證好轉(zhuǎn)。效方加入白花蛇舌草、半枝蓮、炒薏苡仁各15 g 隨證加減，治療3 個(gè)月，諸證悉除，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：該患者由于脾土瘠薄，精微化生、運(yùn)輸失司，周身失養(yǎng)，見乏力，氣短；土虛濕停，久而化熱生毒，邪聚腸道，肉腐血敗成瘍，見腹痛、腹瀉、黏液血便；濕熱上承于口，灼津耗液，見口苦口干，口氣重。中醫(yī)辨病辨證為痢疾——脾虛濕熱證。腎謂之先天，脾謂之后天，先天為后天之根，在理脾時(shí)酌以補(bǔ)腎，根據(jù)腎臟損及程度不同，按其損及程度酌情調(diào)治，使治療達(dá)事半功倍的效果。本案治療上以顧護(hù)脾腎為前提，同時(shí)解毒清熱，燥濕止瀉。方中以黃連、椿根皮、黃芩、苦參、黃柏為君藥，三黃解毒瀉火兼燥濕，苦參燥濕清熱，椿根皮燥濕除熱、止血止瀉；柴胡、補(bǔ)骨脂、山藥、白術(shù)、肉豆蔻為臣藥，柴胡疏理心腹、腸胃氣機(jī)，補(bǔ)骨脂、炒山藥、炒白術(shù)、肉豆蔻補(bǔ)脾氣，益腎精，澀腸止瀉，性味偏溫，防止三黃過于苦寒傷及腸腑；側(cè)柏葉、地榆炭為佐藥，脾虛使?jié)裥巴＞?，與腸腑氣血、糟粕膠結(jié)而生熱，熱灼血絡(luò)，出現(xiàn)便血等癥狀，故治療時(shí)需配以地榆炭、側(cè)柏葉涼血止血同時(shí)瀉火斂瘡瘍；炒白芍、甘草為使藥，緩急止痛，顧護(hù)陰津，防燥濕藥過多損及陰液。

4 結(jié)語

謝晶日認(rèn)為“虛毒”病機(jī)貫穿本病發(fā)病的始終，正氣虛，毒邪肆擾，臟腑陰陽失衡，“濕”“熱”“毒”聚于腸間，腸絡(luò)脂膜損傷，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生。在不同時(shí)期治療各異：火毒盛以瀉火攻邪、疏木清肝為主，濕毒盛以祛濕澄源、補(bǔ)土調(diào)肝為主，濕熱毒盛以清熱除濕，解毒愈瘍，正虛以補(bǔ)虛固本、健脾溫腎為治療特點(diǎn)。潰瘍性結(jié)腸炎初期并非均表現(xiàn)為身熱、大便黏液膿血、肛門灼熱等一系列邪實(shí)征象，因其生活起居、體質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)各異。如脾虛體質(zhì)患者在患病初期就表現(xiàn)為倦怠乏力，大便黏液多，無血便或少量血便，治療時(shí)主要以扶正，少量配伍祛邪藥物，而非見潰瘍性結(jié)腸炎初期就一味攻邪。