張瑞濤 陳 靜 駱社丹 李 莉 湯桂成

（三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)系 湖北·宜昌 443002）

1 腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)

腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，又是人體活動(dòng)范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)單位是兩個(gè)相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對(duì)小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。

不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個(gè)節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→骶外側(cè)動(dòng)脈，再發(fā)出較小的前后動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動(dòng)脈。靜脈的分布與動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。

脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時(shí)，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。

2 腰背筋膜與下腰痛

腰背筋、腱膜及肌肉和韌帶系統(tǒng)共同參與胸腰活動(dòng)的控制，在傳導(dǎo)和分散自上身體重經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至骨盆和下肢過程中起著重要作用，胸腰筋膜外層是塊大傳送帶。腰背筋膜的功能是穩(wěn)定下腰椎和骶髂關(guān)節(jié)。腰背筋膜和背肌的膠原組織非常強(qiáng)壯，足以在抬舉動(dòng)作中產(chǎn)生很大的伸展力矩。腰背筋膜可以通過其它方式張緊，尤其通過升高腹壓和收縮腹肌就可以將筋膜拉向兩邊并于其內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)縱向的張力。所以：彎腰抬舉動(dòng)作中，腰背筋、腱膜與骶棘肌在彎腰到極限時(shí)儲(chǔ)存的彈性能量與收縮腹肌、增加腹壓時(shí)于腰背筋膜產(chǎn)生的伸展力矩配合是完成作功的直接力學(xué)來源。當(dāng)抬舉力矩小于重物自重時(shí)，在腰背筋、腱膜位于豎脊肌、腰椎橫突、腹內(nèi)斜肌、下后鋸肌、骶棘韌帶、骶髂關(guān)節(jié)后韌帶、髂嵴和腰椎橫突前部、髂骨和髂腰韌帶附著處皆可產(chǎn)生過載力矩而產(chǎn)生原發(fā)性軟組織損傷，如果這種損傷后超越了自身生理修復(fù)程度，必后遺無菌性炎癥的病理基礎(chǔ)，在遇或不遇誘因靜息釋放或爆發(fā)釋放而出現(xiàn)慢性間隙性腰痛或曝發(fā)急性劇烈腰痛。

腰背筋、腱膜的慢性勞損也稱為連續(xù)發(fā)生的微損傷積聚。此類損傷可發(fā)生于前述彎腰抬舉重物時(shí)微損傷，在前次損傷還未待其完成生理修復(fù)或重建時(shí)又產(chǎn)生了類似的損傷，這種微損傷的連續(xù)積累，就形成了慢性勞損。在慢性勞損中，生理機(jī)能還未將微損傷產(chǎn)生的內(nèi)源性無菌性炎癥完全清除，也同樣積累了慢性腰痛的病理基礎(chǔ)-無菌性炎癥。持續(xù)固定彎腰體位時(shí)，腰背筋、腱膜長(zhǎng)時(shí)間的舒張狀態(tài)超越了其自身的彈性限度，也可產(chǎn)生微損傷與微循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物與致痛的炎性物質(zhì)堆積，出現(xiàn)與上述情況完全相同的無菌性炎癥的病理基礎(chǔ)成為腰背筋、腱膜的原發(fā)性軟組織損害而出現(xiàn)急、慢性腰痛。

3 舞蹈領(lǐng)域下腰痛研究現(xiàn)狀

在舞蹈運(yùn)動(dòng)員特別是中國(guó)古典舞中，腰部可以說是使用頻繁且運(yùn)動(dòng)幅度較大的部位之一。講究腰部以下大腿力道的運(yùn)用要很足夠，重心要確實(shí)進(jìn)入與地板產(chǎn)生親合力，腳跟、腳尖要做清楚，腳形要做漂亮，不要騰空或拿來拿去，“腰部”關(guān)系著個(gè)人身體線條的表現(xiàn)與手軸尖的距離支撐，腰部帶動(dòng)臀部轉(zhuǎn)動(dòng)與背肌運(yùn)用的特性，這些都是跳舞非常重要的環(huán)節(jié)。在涉及腰部頻率較高的情況下，對(duì)每種涉及腰部的動(dòng)作的用力方式及速度也有著較高的要求，正是由于古典舞中對(duì)腰部訓(xùn)練的高要求以及長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)度、高頻率的訓(xùn)練，加之腰部自身結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定因素，導(dǎo)致舞者腰部成為損傷的高發(fā)部位。腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用，發(fā)生突然的過度牽扯，超過了正常的生理負(fù)荷，所引起局部急性損傷。在前面對(duì)舞者損傷研究現(xiàn)狀梳理中也提及了相較于腰部未受傷的舞者，腰部有傷的舞者肌力下降且肌力發(fā)展不平衡，這也側(cè)面反映了腰部有傷的舞者很有可能有腰椎失穩(wěn)的現(xiàn)象。另有研究表明，工作時(shí)軀干屈曲＞60°，總時(shí)間＞5%；軀干旋轉(zhuǎn)＞30°，時(shí)間＞10%；一天工作重復(fù)＞15次，下腰痛的危險(xiǎn)顯著增加。

近年來有研究報(bào)道核心區(qū)穩(wěn)定性的下降容易引發(fā)腰部和下肢損傷，而適當(dāng)?shù)暮诵挠?xùn)練能減少由此引發(fā)的損傷，并發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定性、核心力量訓(xùn)練與上述部位運(yùn)動(dòng)損傷情況之間關(guān)系密切[2]。人體的機(jī)體核心主要是指脊柱和骨盆及其周圍的肌肉群所構(gòu)成的區(qū)域。國(guó)外一些學(xué)者雖然對(duì)人體“核心區(qū)域”有不同的界定方法，但其范圍基本上無太大差別。在我國(guó)，核心區(qū)則被學(xué)者們普遍界定為膈肌與盆底肌群之間的區(qū)域，并把肌肉的起、止點(diǎn)位于這一區(qū)間的肌肉群均被劃分為核心肌群，比如股四頭肌作為大腿前面的重要肌肉，根據(jù)其起止點(diǎn)所處核心區(qū)范圍，因而也被列入了核心肌群的范疇。國(guó)內(nèi)舞蹈領(lǐng)域，高云認(rèn)為“核心部位”也就是舞蹈領(lǐng)域中所說的“中段”，是指肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上的區(qū)域。核心區(qū)域肌肉群可被描述為一個(gè)規(guī)整的立方體，位于整個(gè)肌群前面的是腹部肌群，在其對(duì)面的是人體的臀部以及背部肌群，其上下分別是橫隔肌和盆底肌。

“核心穩(wěn)定性”的概念最早是由日本解剖學(xué)學(xué)者Panjabi提出來的，開始主要應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。但是目前有關(guān)核心穩(wěn)定性的界定并非完全一致，這可能是由于核心穩(wěn)定性并不只是骨盆、腰脊柱結(jié)構(gòu)構(gòu)成上的穩(wěn)定，而且還包括相關(guān)的肌肉、關(guān)節(jié)之間的相互作用。它是肌肉控制、肌纖維動(dòng)員以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定等相互影響的過程，因此核心穩(wěn)定性是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的重點(diǎn)，是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)—肌肉控制系統(tǒng)來加強(qiáng)機(jī)體局部和整體的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，并有利于力量負(fù)荷的轉(zhuǎn)移和相關(guān)肌肉纖維的激活、動(dòng)員，從而使肌肉的力量得以恢復(fù)、耐力得以保持，重新獲得姿勢(shì)平衡，最終達(dá)到動(dòng)態(tài)核心穩(wěn)定的目的。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以讓機(jī)體重塑強(qiáng)壯的核心肌群，對(duì)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)鏈有重要的影響。核心肌群在機(jī)體運(yùn)動(dòng)發(fā)揮其穩(wěn)定平衡作用的同時(shí)，可以進(jìn)行機(jī)體的能量靈活轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)移。當(dāng)機(jī)體進(jìn)行非穩(wěn)定動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，核心肌群可以更充分地調(diào)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肌肉的控制，改善神經(jīng)肌肉控制的效率，最終形成核心肌群的高效調(diào)節(jié)與控制[3]。

綜上所述，舞者腰部損傷多為慢性損傷，疼痛程度多為輕中度，尚不需要完全停止訓(xùn)練。損傷的原因多為反復(fù)使用身體同一部位、負(fù)荷量過大或疲勞導(dǎo)致，損傷多與腰部周圍附著的肌肉有關(guān)。因肌肉為人體運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，所以在訓(xùn)練過程中難免有可能導(dǎo)致腰部肌肉力量減弱或肌力不平衡。國(guó)外也有學(xué)者指出，針對(duì)舞者腰痛的慢性損傷的情況應(yīng)加強(qiáng)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、改善肌力。