李珂 張登山 劉卉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科，山東淄博 255300；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東濟(jì)南 250014

未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指月經(jīng)周期中卵泡成熟但不破裂，形成黃素化現(xiàn)象，導(dǎo)致月經(jīng)周期延長(zhǎng)，無(wú)效排卵[1]，可致排卵障礙性不孕[2]，其發(fā)病機(jī)制主要有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常、卵巢局部機(jī)械性因素、卵巢動(dòng)力學(xué)改變、促排卵藥物誘發(fā)及精神心理因素影響等[3]，導(dǎo)致排卵前黃體生成素峰值不足。目前西醫(yī)治療主要采用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）[4]，來(lái)曲唑、氯米芬聯(lián)合HCG[5]，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合HCG[6]等，但存在妊娠率低、LUFS 重復(fù)發(fā)生率高、誘發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征等不足[7]，且促排卵藥物本身亦可導(dǎo)致LUFS 的發(fā)生[8]。淄博王氏婦科懸壺齊魯，造福一方，奠基于全國(guó)老中醫(yī)藥專家王云銘先生，對(duì)婦科常見病尤其是不孕癥有豐富的理論臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于淄博王氏婦科第三代學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人張登山，現(xiàn)將王氏婦科治療本病經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

王氏婦科認(rèn)為，本病多以腎虛為本、血瘀為標(biāo)，兼有肝郁、脾虛。腎藏精，主生殖，腎旺自能蔭胎。卵泡發(fā)育以腎陰精充盈為物質(zhì)基礎(chǔ)，卵泡排出以腎陽(yáng)激發(fā)為動(dòng)力源泉[9]。女子以血為本，若血行不暢，沖任瘀阻，胞絡(luò)不通，則卵泡排出不能，故血瘀亦可導(dǎo)致LUFS。腎氣為血液運(yùn)行的動(dòng)力，若腎氣不足，推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)緩慢，發(fā)為血瘀。腎陽(yáng)為全身陽(yáng)氣的根本，若腎陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，寒性凝滯，血凝成瘀。精血同源，腎精不足則血脈不充，脈道失暢，形成血瘀；腎精缺則肝血虛，而肝體陰用陽(yáng)，肝血虧虛則肝氣不暢，且女子易于怫郁，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀。此外，女子月經(jīng)和排卵與肝之疏泄、腎之閉藏功能密切相關(guān)，肝腎藏瀉有度則卵泡按時(shí)排出。脾主運(yùn)化水飲，若脾虛失運(yùn)，或腎陽(yáng)虛致脾陽(yáng)失煦，水濕內(nèi)生，凝聚成痰。痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔卵泡，不易排出[10]。痰飲停滯，阻滯氣機(jī)，血行不利，則致血瘀；而瘀血內(nèi)停，氣機(jī)紊亂，津液停聚，日久亦生痰。且脾為后天之本，濡養(yǎng)先天腎精，故脾虛則氣血生化乏源，腎精充養(yǎng)不足，卵泡發(fā)育不佳、排出無(wú)力。

2 辨證用藥特點(diǎn)

2.1 分期論治，調(diào)經(jīng)助孕

王氏婦科根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合夏桂成教授的調(diào)周理論[11-14]，主張分期論治，并自擬經(jīng)驗(yàn)方。

2.1.1 經(jīng)后期滋腎填精以養(yǎng)卵 經(jīng)后血液耗傷，胞脈血?？仗摚I閉藏陰精，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，應(yīng)以滋腎填精為主，并陽(yáng)中求陰，使腎精血海充盈，以滋卵泡發(fā)育。臨床研究表明，補(bǔ)腎中藥能夠有效改善患者激素水平和卵巢功能，提高患者排卵質(zhì)量和妊娠率[15]。meta 分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎中藥治療排卵障礙性不孕患者具有良好的效果[16]。王氏婦科自擬養(yǎng)卵湯，方中重用熟地黃為君，滋陰血、填精髓；山茱萸、山藥為臣，君臣相合，滋陰補(bǔ)腎；鹿角膠溫督脈、補(bǔ)精髓、助元陽(yáng)；菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、五味子溫腎補(bǔ)肝，陽(yáng)中求陰；白芍養(yǎng)肝血而充腎精，希其精血相生；茯苓、白術(shù)一滲一運(yùn)，健脾祛濕；丹參破宿血、補(bǔ)新血、通經(jīng)絡(luò)，性寒可使本方溫而不燥；柏子仁養(yǎng)心解郁，香附疏肝理氣，疏肝用而助肝體；砂仁醒脾助運(yùn)，又可引諸藥入胞為佐使。本方滋補(bǔ)腎精為主，兼活血、疏肝、健脾，補(bǔ)而不滯。

2.1.2 排卵期破血通絡(luò)促破卵 重陰必陽(yáng)，腎陰漸充日久達(dá)到重陰狀態(tài)，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，卵泡在腎陽(yáng)鼓動(dòng)下成熟破裂，故排卵期應(yīng)破血通絡(luò)，佐以助陽(yáng)，改善卵泡血液循環(huán)，鼓動(dòng)卵泡破膜排出。王氏婦科自擬破卵湯，方中以桃紅四物湯加赤芍、川斷、川牛膝、益母草補(bǔ)血活血化瘀；三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、炮山甲、蜈蚣、路路通、王不留行通經(jīng)絡(luò)、行血脈、破瘀滯、散堅(jiān)積；皂角刺“為開導(dǎo)先鋒”，紅參、黃芪補(bǔ)氣，增強(qiáng)排卵動(dòng)力；鱉甲、雞內(nèi)金化堅(jiān)散結(jié)，減低排卵阻力；柴胡疏肝氣、升陽(yáng)氣，淫羊藿脾溫腎陽(yáng)，桂枝溫通一身之陽(yáng)，促進(jìn)腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；棕櫚炭性澀收斂，防活血太過(guò)而出血。全方以化瘀通絡(luò)為主，并助陽(yáng)益氣養(yǎng)血，促卵泡成熟排出。本方善用蟲類藥，其具有活血化瘀、行氣破血、搜剔通絡(luò)的特性[17]，在婦科痼疾治療中運(yùn)用廣泛[18]。

2.1.3 經(jīng)前期補(bǔ)腎養(yǎng)血助著床 王氏婦科認(rèn)為，排卵后應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)血助胚胎著床，自擬著床湯。本方以菟絲子益氣強(qiáng)陰、補(bǔ)髓填精；桑寄生、炒杜仲、炒川斷、阿膠補(bǔ)肝益腎安胎；黃芩清熱，防藥物過(guò)于溫燥，炒白術(shù)健脾助運(yùn)，且為“安胎之圣藥”；紅參、黃芪補(bǔ)氣虛，炒白芍養(yǎng)血虛，氣血雙補(bǔ)，俾氣血充足以養(yǎng)胎；山藥、蓮子平補(bǔ)脾腎氣陰；麥芽、砂仁健脾和胃、疏肝理氣；川芎活血，使補(bǔ)而不滯，又可改善內(nèi)膜血流；棕櫚炭止血，防活血太過(guò)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)腎安胎為主，兼顧氣血、肝脾。腎充肝疏脾健，氣血調(diào)和，氤氳遂成。

2.1.4 行經(jīng)期溫經(jīng)行氣佐活血 經(jīng)期應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)使經(jīng)血暢行，為新的月經(jīng)周期奠定良好基礎(chǔ)，用藥貴在溫通，自擬活血湯行氣活血、溫經(jīng)止痛。本方以桃紅四物湯加赤芍、益母草養(yǎng)血活血化瘀；延胡索、香附行氣活血止痛；烏藥溫脾腎之寒，炮姜溫胞宮之寒；炙甘草合白芍緩急止痛，又可調(diào)和諸藥為佐使。本方以通為原則，活血化瘀為主，兼顧行氣溫經(jīng)，使瘀滯溫而散之。

2.2 中西合參，病證同治

王氏婦科擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證，認(rèn)為L(zhǎng)UFS常兼見其他多種疾病，并提出相應(yīng)辨證用藥。

2.2.1 合并多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征的高雄激素刺激卵巢白膜纖維增生，使白膜發(fā)生非正常增厚，卵泡破裂難度增加[19]，且藥物促排卵過(guò)程中易發(fā)生LUFS[20]。王氏婦科認(rèn)為本病以痰濕型多見，癥見形體肥胖，胸悶痰多，帶下量多，治療上可加用炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、茯苓等健脾化痰祛濕。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，芍藥甘草湯可以調(diào)節(jié)糖脂代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮、參與炎癥反應(yīng)，以減少雄激素的合成[21]，故臨床常用生白芍、生甘草代茶飲治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥。

2.2.2 合并高泌乳素血癥 高泌乳素血癥患者因血中泌乳素水平升高，對(duì)下丘腦起到負(fù)反饋?zhàn)饔茫种拼傩韵偌に蒯尫偶に氐姆置?，促黃體生成素高峰無(wú)法形成[22]，易導(dǎo)致LUFS。王氏婦科認(rèn)為本病多屬肝郁證，臨床表現(xiàn)為抑郁淡漠，或煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，甚則溢乳，脈弦，治療時(shí)常加用川牛膝引血下歸血海，麥芽、柴胡、薄荷等疏通肝木、條達(dá)膽氣。臨床研究表明，麥芽水煎劑能顯著降低血清泌乳素水平[23]。

2.2.3 合并子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)異癥導(dǎo)致LUFS 的致病機(jī)制尚未完全明確[24]。王氏婦科認(rèn)為本病多為血瘀證，癥見經(jīng)前或經(jīng)期小腹劇痛，經(jīng)色紫黯有塊，舌下絡(luò)脈青紫，治療上常重用五靈脂、蒲黃、延胡索等活血止痛之品，血瘀重者加水蛭、血竭逐瘀破血。

2.3 內(nèi)病外治，相得益彰

中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)便價(jià)廉，操作方便，起效迅速，禁忌證、副作用少，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療中[25-28]。王氏婦科自擬龍健艾參散，活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)腎壯腰。本方重用龍血竭“散滯血諸痛”；千年健祛風(fēng)濕、強(qiáng)盤骨；艾葉燥濕溫經(jīng)除寒；丹參行血破瘀，破癥除瘕；杜仲榮筋壯骨，健膝強(qiáng)腰；川斷補(bǔ)精血、行血瘀、強(qiáng)筋骨。將本方打成散劑與蠟?zāi)嗷旌?，加熱后放于下腹部外敷，可佐用紅外線理療烤燈，能夠發(fā)揮灸療的溫?zé)醾鲗?dǎo)作用，有效促進(jìn)血液循環(huán)、毛細(xì)血管擴(kuò)張[29]。本方于月經(jīng)干凈后至排卵前使用，每天30 min，可改善內(nèi)膜血流和容受性，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及排出。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，27 歲，2021 年12 月1 日因“未避孕未孕10 月”就診于淄博市中醫(yī)醫(yī)院?；颊?4 歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)6/30～45 d，量少，色暗紅，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰酸明顯。前次月經(jīng)：11 月1 日，11 月11 日于外院肌肉注射尿促性素75 單位，共6 d；11 月18 日肌肉注射HCG 5 000 單位，皮下注射醋酸曲普瑞林注射液1 支，監(jiān)測(cè)卵泡達(dá)25 mm×19 mm、31 mm×13 mm 未破裂排出。末次月經(jīng)：2021 年12 月1 日，現(xiàn)1 d 未凈。平素心煩易怒，易感腰酸，脫發(fā)明顯。排卵期小腹、肛門墜痛。既往監(jiān)測(cè)卵泡直徑可達(dá)30～36 mm不破裂排出；監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫呈雙相；男方精液正常。身高155 cm，體重65 kg。今日性激素六項(xiàng)：黃體生成素5.45 mIU/ml，卵泡刺激素6.61 mIU/ml，垂體泌乳素16.02 ng/ml，雌二醇21.18 pg/ml，孕酮0.06 ng/ml，睪酮0.29 ng/ml。脈沉細(xì)，兩尺稍弱，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈青紫。

中醫(yī)診斷：不孕癥，證屬腎虛血瘀。西醫(yī)診斷：LUFS?，F(xiàn)月經(jīng)周期第1 天，治宜行氣活血，養(yǎng)血溫經(jīng)，予活血湯加減。處方：當(dāng)歸9 g、熟地12 g、炒白芍12 g、川芎9 g、桃仁9 g、紅花6 g、赤芍9 g、延胡索9 g、香附6 g、烏藥9 g、炮姜6 g、益母草12 g、川牛膝15 g、炙甘草6 g，日一劑，共2 劑。囑經(jīng)期保暖，勿食生冷，經(jīng)凈后復(fù)診。

二診（12 月8 日）：服上藥后經(jīng)量稍增多，色暗紅，有血塊，腰酸未明顯改善。脈弦細(xì)，兩尺稍弱，舌質(zhì)淡紅，苔微白膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈稍青紫?，F(xiàn)為經(jīng)后期，治宜益腎活血，佐以疏肝健脾，予養(yǎng)卵湯加減。處方：熟地黃20 g、山茱萸12 g、山藥15 g、鹿角膠6 g（烊化）、菟絲子30 g、枸杞子15 g、炒白芍15 g、柏子仁6 g、茯苓12 g、炒白術(shù)15 g、丹參30 g、香附12 g、柴胡9 g、薄荷6 g（后下）、牡丹皮12 g、川芎18 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、五味子6 g、砂仁3 g（后下），日一劑，共6 劑，并予龍健艾參散蠟?zāi)嗑摹?/p>

三診（12 月14 日）：測(cè)卵泡，右側(cè)卵泡直徑19 mm×18 mm，子宮內(nèi)膜11 mm。脈略滑數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔微白膩?，F(xiàn)屬圍排卵期，治宜活血通絡(luò)，予破卵湯加減。處方：桃仁12 g、紅花9 g、當(dāng)歸12 g、熟地20 g、赤白芍各12 g、川芎15 g、益母草30 g、川斷30 g、川牛膝12 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、土鱉蟲9 g、路路通12 g、王不留行12 g、炮山甲3 g（研末沖服）、蜈蚣1 條、皂角刺30 g、鱉甲10 g、雞內(nèi)金30 g、紅參9 g（另煎）、黃芪30 g、柴胡9 g、仙靈脾12 g、桂枝9 g、棕櫚炭15 g，日一劑，共2 劑。囑患者16 日監(jiān)測(cè)卵泡，并指導(dǎo)同房。

四診（12 月16 日）：B 超顯示右側(cè)卵泡消失，盆腔積液深約8 mm?，F(xiàn)為經(jīng)前期，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，予著床湯加減。處方：菟絲子30 g、炒川斷18 g、阿膠6 g（烊化）、桑寄生30 g、炒杜仲12 g、黃芩9 g、炒白術(shù)15 g、紅參9 g（另煎）、黃芪30 g、炒白芍18 g、山藥30 g、蓮子9 g、麥芽30 g、川芎12 g、棕櫚炭9 g、砂仁6 g（后下）、炙甘草6 g，日一劑，共6 劑，并指導(dǎo)同房。

2022 年1 月8 日電話隨訪告知，現(xiàn)停經(jīng)39 d，于淄博市博山區(qū)醫(yī)院確診宮內(nèi)妊娠。

按：患者多年未孕，月經(jīng)后拖量少，脈沉細(xì)，兩尺稍弱，因其先天不足，腎氣虧虛，天癸乏源，沖任虛衰，且腰為腎之腑，腎之華在發(fā)，故見腰酸、脫發(fā)。不孕日久，求子心切，肝氣郁滯則見性急，且乳房為肝經(jīng)循行之處，經(jīng)前氣血變化急驟，肝經(jīng)愈發(fā)不暢，故經(jīng)前乳房脹痛明顯。形體肥胖，舌苔白膩邊有齒痕，為脾虛濕盛之象。腎氣虛推動(dòng)無(wú)力，腎精虧血脈不充，肝氣郁運(yùn)血不暢，痰濕盛阻滯氣機(jī)，故血行瘀滯，月經(jīng)色暗有塊，舌下絡(luò)脈青紫。因此，治療上應(yīng)予補(bǔ)腎活血，疏肝健脾，并根據(jù)月經(jīng)周期辨證處方用藥。經(jīng)期予活血湯，以桃紅四物湯、赤芍、益母草活血化瘀，延胡索、香附活血止痛，烏藥、炮姜溫經(jīng)散寒，加川牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰。經(jīng)后予養(yǎng)卵湯，以熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎填精，鹿角膠、菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、五味子溫腎助陽(yáng)，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，丹參活血通經(jīng)，茯苓、砂仁、白術(shù)健脾祛濕，柏子仁、香附加柴胡、薄荷、牡丹皮、川芎疏肝行氣解郁，加女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎烏發(fā)，佐蠟?zāi)嗑臏亟?jīng)補(bǔ)腎活血。排卵期予破卵湯，以桃紅四物湯、赤芍、川斷、益母草等補(bǔ)血活血化瘀，土鱉蟲、炮山甲、蜈蚣、路路通、王不留行、皂角刺破血通經(jīng)，鱉甲、雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié)，紅參、黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，柴胡、淫羊藿、桂枝溫腎助陽(yáng)，棕櫚炭收斂防止出血。經(jīng)前予著床湯，以壽胎丸、炒杜仲補(bǔ)腎安胎，佐安胎圣藥黃芩、炒白術(shù)，紅參、黃芪、炒白芍補(bǔ)氣養(yǎng)血，山藥、蓮子平補(bǔ)脾腎，麥芽、砂仁健脾疏肝，川芎活血以改善內(nèi)膜血流，棕櫚炭性斂防活血太過(guò)。氣血和暢，任通沖盛，胎孕遂成。

4 小結(jié)

淄博王氏婦科治療LUFS 不孕癥經(jīng)驗(yàn)豐富，理論系統(tǒng)，處方靈活，手段多樣，效果顯著。王氏婦科認(rèn)為，本病為腎虛血瘀的本虛標(biāo)實(shí)之證，兼肝郁、脾虛，提出分期論治法，自擬經(jīng)后期滋腎填精之養(yǎng)卵湯、排卵期破血通絡(luò)之破卵湯、經(jīng)前期補(bǔ)腎養(yǎng)血之著床湯和行經(jīng)期溫經(jīng)行氣之活血湯，并重視中西醫(yī)結(jié)合辨病辯證，且利用中醫(yī)外治法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)自擬龍健艾參散蠟?zāi)嗑?，?jīng)驗(yàn)豐富，值得學(xué)習(xí)借鑒。