宋愛峰，萬崇華，潘海燕

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種尚未明確病因的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，可分為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn′s disease,CD)兩種臨床分型，在北美和歐洲常見此病,近30年來日本IBD發(fā)病率逐步增高[1]。近20年來我國IBD發(fā)病率呈快速上升趨勢，目前每年1.74/10萬發(fā)病，UC發(fā)病率高于CD,男性高于女性[2]。資料顯示黑龍江省大慶市IBD標(biāo)化發(fā)病率為1.77/10萬，廣東省中山市IBD標(biāo)化發(fā)病率為3.14/10萬[3-4]。有研究提示中國UC病人和CD病人的平均診斷年齡為44.0歲和37.7歲[5],其發(fā)病具有一定的家族聚集性[6]。腹痛、腹瀉和黏液膿血便等癥狀給病人帶來軀體痛苦的同時還會影響病人的工作、學(xué)習(xí)及人際交往，損害其心理健康，導(dǎo)致負(fù)性情緒的產(chǎn)生。大多數(shù)IBD病人癥狀反復(fù)需接受終身治療，病程遷延和發(fā)作時腹痛等特點嚴(yán)重影響病人正常生活，因此準(zhǔn)確評定IBD病人生命質(zhì)量尤為重要。本研究總結(jié)關(guān)于IBD病人生命質(zhì)量不同方面的評定方式，期望能為臨床工作者提供有效的測評工具，同時為量表的制訂者提供創(chuàng)新的思路。

1 IBD普適性量表概況

疾病的普適性量表有很多，主要用于各種疾病病人生命質(zhì)量的宏觀評價，側(cè)重點各有不同,方便不同人群的橫向比較，常用量表有健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)量表、疾病影響程度量表(Sickness Impact Profile,SIP)、世界衛(wèi)生組織研制的QOL量表(WHOQOL-100)等。SF-36量表主要用于測量不同人群、不同疾病病人的生命質(zhì)量，該量表涉及軀體疼痛、總體健康、心理健康、生理功能、社會功能、情感角色、生理職能和生命活力8個維度(36個條目)[7-8]?？偡譃?個維度得分的平均值，其范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越好[9]。其條目的研制過程雖由專家和醫(yī)護(hù)人員參與，但缺乏病人的自評和建議，所以量表未能較好體現(xiàn)出病人的真實感受。量表缺乏如疾病癥狀和治療副作用等特異性條目，未能全面反映病人的生存狀態(tài)。但其信度、效度較好，能較好地反映IBD病人生命質(zhì)量，而且具有一定的區(qū)分度和反應(yīng)度[10]。SIP量表用于測量由于疾病導(dǎo)致的機(jī)體功能損失，包括軀體功能和社會心理兩方面，主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病者，而用于測量IBD病人生活質(zhì)量方面的研究較少。WHOQOL-100主要用于評估病人的生活能力和社會支持，在疾病的癥狀和治療效果方面并未提及。

2 IBD特異性量表

2.1 IBD不同臨床分型的評定量表研究現(xiàn)狀 楊玲等[11]在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，擬定了包括生理、心理、獨立性因素和社會因素4個維度的具有中醫(yī)特色的潰瘍性結(jié)腸炎生命質(zhì)量量表。該量表包含中醫(yī)的臨床證候描述，適用于病人在疾病的慢性期經(jīng)中醫(yī)治療后評價其對生命質(zhì)量的影響,但此量表并未經(jīng)過信效度檢驗，還需大量臨床調(diào)查。當(dāng)需要定量地評價病人身心功能時，病人報告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcomes,PRO)是基于健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life,HRQOL)概念模型開發(fā)[12]，常用來評估疾病及治療護(hù)理對HRQOL的影響，已成為UC臨床試驗療效評價的重要測評工具。

克羅恩病疾病活動指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)是從生理層面評價CD病人疾病嚴(yán)重程度的量表,在我國臨床已廣泛應(yīng)用。量表包括8個維度：過去1周每日排稀便的次數(shù)、每日腹痛程度、每日全身健康狀況、腸外表現(xiàn)總和、腹瀉需要服用地芬諾酯/鴉片類藥物、腹部包塊、紅細(xì)胞壓積、(標(biāo)準(zhǔn)體重-實際體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重。對以上8個維度進(jìn)行1周的觀察計分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病越嚴(yán)重[13]。有研究使用Harvey 簡化CDAI 計算法，量表包括一般情況、腹痛、腹瀉、腹塊、并發(fā)癥5個維度，小于4分為緩解期，5～8分為中度活動期，9分以上為重度活動期[14]。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員評估病人生活質(zhì)量以及通過指數(shù)了解病人接受醫(yī)療干預(yù)的最佳時機(jī)，但尚未有研究發(fā)現(xiàn)量表能反映病人的情感及社會支持[15]。同時，量表能較好地判斷CD術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)情況;將CDAI與內(nèi)鏡評估相結(jié)合能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性[16]。

CD對病人的影響涉及生活的多個方面，已有的問卷僅評估了身體功能[17]。曾星等[18]基于HRQOL概念模型針對 CD病人初步納入身體功能、心理情緒功能、社會功能、學(xué)習(xí)工作能力、性功能、感知健康與幸福6個領(lǐng)域,但還未進(jìn)行內(nèi)容信效度檢驗和臨床驗證。而HRQOL結(jié)構(gòu)包含的領(lǐng)域尚缺乏統(tǒng)一而清晰的定義，其中應(yīng)用最廣泛的是身心情感和社會支持兩方面，學(xué)習(xí)工作、性功能及感知健康與幸福則較少被應(yīng)用。模型的各個領(lǐng)域間存在著直接或間接的因果關(guān)系，因此還需更多的研究來為HRQOL模型劃分明確的結(jié)構(gòu)界限。

2.2 IBD病人健康狀況的評定量表研究現(xiàn)狀 研究表明,IBD問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)及其簡化版在區(qū)別疾病的組間特異性變化和疾病活動程度方面有其他量表所沒有的優(yōu)勢,且中文版IBDQ經(jīng)國內(nèi)學(xué)者證實具有良好的信效度[19-20]。IBDQ含4個側(cè)面共32個條目，即腸道癥狀、全身癥狀、情感功能和社會功能。每個條目有7個不同程度的選項，分?jǐn)?shù)越高則病人生命質(zhì)量越高，且170分為臨床緩解的最低界限值[21]。IBDQ的研制過程中雖有病人的參與，但局限于疾病所帶給病人的負(fù)面影響，并非病人對疾病的全過程體會,所以病人因為疾病所改變的一些積極生活變化如飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變等，在量表中則無法體現(xiàn)出來。臨床研究中，SF-36量表常和IBDQ聯(lián)合使用以評價IBD病人的生命質(zhì)量[22]。但也有研究指出，普適性量表和特異性量表同時使用有交叉重疊的偏倚存在[23]。Wolfe等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，SF-36和IBD均未體現(xiàn)出疾病造成病人的認(rèn)知、實踐和自我調(diào)節(jié)方面的能力下降。大多量表并未體現(xiàn)因治療所致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時間的耗費，還需后續(xù)開發(fā)。國外學(xué)者將CDAI的各條目與IBDQ總分進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)與IBDQ相關(guān)性最密切的前3個條目依次為過去1周的全身健康狀況(r=0.754)、腹痛程度(r=0.730)及排稀便的次數(shù)(r=0.452)，共解釋其82.4%的變異量[15]。表明這3個方面的嚴(yán)重程度將影響病人HRQOL水平。

炎癥性腸病簡明健康量表(Short Health Scale,SHS)主要評估了腸道癥狀、疾病所致?lián)鷳n、自覺健康狀態(tài)和生活活動4個維度。由病人在0～100 mm的視覺模擬量表上認(rèn)為適合自身情況的位置打分，4個條目相加為總分，分?jǐn)?shù)越高表示病人健康相關(guān)生活質(zhì)量越差[25-26]。朱丹玲等[27]將漢化的SHS應(yīng)用于IBD154例病人中進(jìn)行性能測評，得出較高的內(nèi)部一致性信度、重測信度和結(jié)構(gòu)效度。研究結(jié)果中除CD病人自覺健康狀況條目外，其他條目的區(qū)分能力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明中文版SHS量表對疾病的嚴(yán)重程度能做到較好的區(qū)分。但CD病人中自覺健康狀況條目區(qū)分能力尚不理想，需要研究進(jìn)一步驗證。

IBD病人關(guān)注評分表(Rating Form of Inflammatory Bowel Disease Patients Concerns,RFIPC)是評價IBD病人主要擔(dān)心和關(guān)注問題的疾病特異性量表，包括疾病產(chǎn)生的影響、疾病并發(fā)癥、親密關(guān)系和身體羞恥感4個維度，共25個條目。病人在視覺模擬量表上評分，得分越高表明該問題所受到病人的關(guān)注越多[28]。

與CD活動指數(shù)(CDAI)的調(diào)查版本相比，UC和CD健康狀況量表(Ulcerative Colitis and Crohn′s Disease Health Status Scales,UC/CD HSS)是更好的健康狀況預(yù)測指標(biāo)[29]。該量表包含用于評估疾病活動并與健康狀況相關(guān)的癥狀項目如日常保健、軀體功能和心理困擾等。若進(jìn)行前瞻性評估可以確認(rèn)其在評估預(yù)后和治療反應(yīng)方面的準(zhǔn)確性。

2.3 IBD胃腸功能的評定量表研究現(xiàn)狀 胃腸癥狀等級量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)在評估胃腸癥狀發(fā)作方面較細(xì)致，是用來初步判斷胃腸功能的等級量表，在臨床研究中可用來及時地發(fā)現(xiàn)胃腸疾病以及評估胃腸疾病的治療療效[30]。該量表由 15 個項目組合成5個癥狀群，描述反流、腹痛、消化不良、腹瀉和便秘。采用李克特7級評分，1分代表沒有癥狀，7分代表非常嚴(yán)重的癥狀[31]。GSRS 的信度和效度已得到充分證明[32]，并且可以獲得一般人群的常模值。

2.4 IBD心理功能的評定量表現(xiàn)狀 羅丹等[33-34]前期使用心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)測量IBD病人韌性水平，實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)由于地域、文化的差異導(dǎo)致量表條目并不能真切體現(xiàn)中國人的思想情感與行為生活方式。隨即課題組基于Kumpfer心理韌性框架，編制的IBD優(yōu)勢與韌性量表較好地反映了IBD病人的心理韌性在面對疾病、促進(jìn)病情改善能起到積極作用，而在外界環(huán)境保護(hù)因素、個體內(nèi)部力量等方面與原有韌性量表有較好的一致性。其編制的量表包括疾病自我管理、應(yīng)對困難、積極認(rèn)知、情緒調(diào)控、家庭支持和病友支持6個維度，共25個條目，可反映韌性在病人應(yīng)對疾病、疾病康復(fù)過程中起到的積極作用。

Barlow等[35]的研究中也發(fā)現(xiàn)，克羅恩病較潰瘍性結(jié)腸炎病人更容易有疾病相關(guān)問題和心理問題。國內(nèi)許多研究使用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[36]、炎癥性腸病自我效能問卷(Inflammatory Bowel Disease Self Efficacy Scale,IBD-SES)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[37]等兩兩結(jié)合使用，用于評價病人生活質(zhì)量與自我效能、焦慮、抑郁水平的相關(guān)性，從而提出適應(yīng)于不同生活習(xí)慣的患病人群的生活質(zhì)量的改善建議。SAS含有20個項目，按照中國常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS由20道題組成，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。IBD-SES共4個維度、29個條目，總分29～290分，分值越高代表自我效能越好。HADS有兩個分量表，分別為焦慮情緒測定表(HADS-A)和抑郁情緒測定表(HADS-D)。每個分量表有7個條目，評分越高說明焦慮或抑郁程度越高。國外學(xué)者將IBD特定焦慮量表(IBD-SAS)應(yīng)用在不同地域的12～18歲IBD青少年中，在IBD-SAS與焦慮和抑郁癥狀的一般測量以及IBD疾病活動之間觀察到中度至強(qiáng)關(guān)聯(lián)，即該量表顯示出足夠的心理測量特性，可以有助于評估診斷為IBD的青少年的IBD特異性焦慮，從而滿足該人群的經(jīng)驗和臨床需求[38]。有研究將炎癥性腸病焦慮量表(the Inflammatory Bowel Disease Fatigue Scale,IBD-F)應(yīng)用在丹麥人群中，結(jié)果顯示該量表內(nèi)部一致性信度較高，女性、年齡小于50和大于80歲的人群焦慮得分較高[39]。在一項研究IBD疾病活動與情緒障礙的雙向性研究中，使用CD的Harvey-Bradshaw指數(shù)和UC的簡單臨床結(jié)腸炎活動指數(shù)確定IBD活動，使用HADS收集基線期和隨訪期后的焦慮和抑郁數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD或UC疾病活動與后來異常焦慮評分的風(fēng)險增加近6倍[40]。也有學(xué)者研制出IBD痛苦量表(Inflammatory Bowel Disease Distress Scale,IBD-DS)，與糖尿病的黃金標(biāo)準(zhǔn)痛苦衡量方法進(jìn)行驗證，并證明焦慮、抑郁和痛苦之間的差異[41]。

2.5 IBD軀體功能受限的評定量表現(xiàn)狀 許涵等[42]將國外的炎癥性腸病殘疾指數(shù)(the IBD Disability Index,IBD-DI)結(jié)合《自我報告量表跨文化適應(yīng)過程指南》翻譯出中文版IBD-DI，包含體育鍛煉、勞動力受損史和中藥治療的既往史、目前全腸內(nèi)營養(yǎng)、生物制劑的既往使用史等14項內(nèi)容，每個條目最多有5個選項，因此便于臨床應(yīng)用，經(jīng)檢驗后得到量表信度較好。此處的“殘疾”指的是個人功能方面的限制。該研究推測疾病活動程度可能是影響殘疾的重要因素。如若設(shè)計為重復(fù)測量的前瞻性研究，將更有利于評價IBD病人的殘疾狀況。

2.6 IBD病人知識掌握的評定量表現(xiàn)狀 朱迎等[43]使用Eaden研制的IBD知識問卷(CCKNOW)翻譯和修訂為中文版本，包含一般知識、飲食知識、藥物知識和并發(fā)癥知識4個維度，有24個條目組成，經(jīng)測量具有較好的信度和效度。疾病相關(guān)知識的掌握是健康行為的基礎(chǔ)，所以制定有效的測量工具尤為重要。但由于樣本量較小且局限于單一醫(yī)院，國內(nèi)無其他相關(guān)研究，因此尚需要在更大范圍的人群中不斷修正。

3 展望

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人類的心理健康及社會適應(yīng)系統(tǒng)在疾病乃至正常人群中發(fā)揮不可替代的作用。但因其難以用客觀指標(biāo)衡量，且不同人群之間有地域和文化差異性，也給醫(yī)學(xué)測量帶來一定的考驗。IBD在近30年的研究中已漸漸從基本的臨床軀體功能向心理和情緒體驗方面發(fā)展，人們的關(guān)注點更多地放在疾病所帶來的疲勞、焦慮和抑郁方面。但關(guān)于這些衰竭的情緒體驗量表怎樣區(qū)分它們應(yīng)用在IBD病人時的靈敏性和特異性還需進(jìn)行考驗。

閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)關(guān)于IBD量表多從國外引薦，從地域文化差異上有待進(jìn)一步調(diào)試和漢化；IBD近10年在我國的研究逐漸增多，諸多研究者研究結(jié)果不同，在國內(nèi)還未形成一個適合國人的公認(rèn)信效度較好的量表，特異性量表缺乏，雖已有從病情嚴(yán)重程度、知識知曉程度、治療效果水平以及對生活社會支持和心理情感等方面的影響來分析的量表，但還未進(jìn)行系統(tǒng)驗證。因此，在今后的臨床實踐中從IBD不同方面的量表進(jìn)行應(yīng)用探討以及探索出每個領(lǐng)域的公認(rèn)量表尤為重要。