上海市抗癌協(xié)會實體腫瘤聚焦診療專委會電磁導航技術專家組

1 引言

肺癌是目前全世界癌癥相關死亡的主要原因［1］。大多數(shù)患者在確診時已進入晚期，失去了手術徹底治愈的機會，因此對肺癌做出早期診斷尤為重要［2］。目前，CT引導下經皮肺穿刺術已成熟，廣泛應用于周圍型肺癌診斷的臨床實踐中［3］，但該技術尚存在一定缺陷，如操作過程無法實時監(jiān)測、重復的CT掃描可能會對患者造成輻射損傷等［4］。CT電磁導航系統(tǒng)是一種新型的輔助系統(tǒng)，最早應用于輔助支氣管鏡對肺部中央型病灶的診治［5］。與單純CT定位相比，電磁導航系統(tǒng)輔助CT引導下肺穿刺活檢可以通過術前準確定位和術中實時導航，縮短穿刺時間，減少患者接受的輻射劑量和調針次數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，是解決肺部近胸壁外周小病灶診斷及治療定位難點的有效手段［6-8］。同時由于電磁導航系統(tǒng)可以實時定位針尖位置，并可通過CT成像覆蓋實時儀器跟蹤信息，在操作過程中提高了技術成功率和獲取有效組織的概率［9］?；谝陨咸匦约皟?yōu)點，電磁導航系統(tǒng)尤為適用于初學者使用練習肺穿刺技術，有助于對低年資醫(yī)生的技術培養(yǎng)。

已獲國家臨床應用許可的電磁導航引導下的經胸壁穿刺診療定位系統(tǒng)，包括美國Veran公司研發(fā)的IG4電磁導航系統(tǒng)、EDDA公司的IQQA系統(tǒng)和上海精勱醫(yī)療公司研發(fā)的電磁導航系統(tǒng)。目前，臨床經皮肺穿刺診斷中應用最廣泛的是美國Veran的電磁導航系統(tǒng)［10］，后二者主要在外科手術穿刺引導中應用，此外，還有一些國產電磁導航系統(tǒng)正在進行臨床前相關研究。但目前國內對于電磁導航系統(tǒng)在經皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范尚無統(tǒng)一的共識及指導意見，缺乏相關安全、具體技術操作流程及管理內容。據(jù)此，2021年4月15日，由上海市抗癌協(xié)會實體腫瘤聚焦診療專委會電磁導航技術專家組發(fā)起，啟動了電磁導航系統(tǒng)在經皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識工作，在充分借鑒《胸部腫瘤經皮穿刺活檢中國專家共識（2020版）》［11］的基礎上更新證據(jù)，并匯集多學科專家意見，結合已開展的臨床應用情況，特制定電磁導航系統(tǒng)在經皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識，以供參考。

2 CT電磁導航系統(tǒng)引導下經皮穿刺適應證和禁忌證

2.1 適應證

①操作人員為肺穿刺技術初學者；②患者胸部CT提示惡性需要病理證實的外周結節(jié)（8 mm＜直徑≤30 mm）［12］；③疾病進展或復發(fā)后局部組織學或分子病理學類型再評估（再次活檢）；④經常規(guī)CT引導下肺穿刺操作難度大、風險大的病例。

2.2 禁忌證

絕對禁忌證：不可糾正的凝血功能障礙。

相對禁忌證：①電磁導航系統(tǒng)可能干擾心臟起搏器運行，不可用于植入心臟起搏器的患者；②不可用于有金屬植入物的患者；③穿刺路徑上有無法避開的大血管或重要臟器結構；④穿刺路徑上有明顯的活動性出血、感染、壞死或潰瘍病變；⑤嚴重肺動脈高壓；⑥嚴重肺大皰、肺氣腫或肺纖維化；⑦患者一般情況差，存在嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全或惡病質狀態(tài)；⑧CT掃描顯示純磨玻璃病變。

3 操作設備及配置

3.1 電磁導航系統(tǒng)

由1臺醫(yī)學影像工作站、1套電磁跟蹤定位裝置、1個濾波器、1臺隔離變壓器、3個體位探測器、2個姿態(tài)探測器及姿態(tài)探測器卡具組成［13］。醫(yī)學影像工作站由計算機主機、顯示器、軟件及加密狗組成，主要是對電磁定位數(shù)據(jù)分析處理，并轉換成影像。電磁跟蹤定位裝置是由立式磁場發(fā)生器、系統(tǒng)控制單元及兩個定位傳感器接口單元組成，作用是通過電磁場進行空間定位，并將定位信息數(shù)據(jù)化。專用儀器車裝置包括1臺濾波器及1臺隔離變壓器，作用是控制操作過程中的點源干擾及控制漏電流，體位探測器及姿態(tài)探測器主要是在操作過程中提供位置信息。

3.2 穿刺針及活檢槍

電磁導航系統(tǒng)一般可與所有類型的穿刺針配合使用，可根據(jù)病灶大小選擇不同直徑的穿刺針，常用的長度為16 cm的18～20 G同軸切割活檢針及配套的一次性使用活檢槍。

3.3 輔助影像設備

輔助影像設備為常規(guī)16排螺旋CT，有條件者可購置具有三維成像功能的錐形束CT。

3.4 操作手術室配置

①完善的供氧系統(tǒng)；②負壓吸引器；③急救車，充足的急救藥品；④止痛藥；⑤止咳藥；⑥胸腔穿刺包2個（一份備用）；⑦心電血壓血氧監(jiān)護儀。

4 術前評估及管理

4.1 術前病史及體格檢查

詳細詢問患者既往病史、過敏史、用藥情況等，完善常規(guī)體格檢查，評估心肺功能。

4.2 實驗室檢查

所有患者術前需完善血常規(guī)、凝血功能、生物化學指標、血型檢查、傳染病篩查等。

4.3 影像學檢查

術前需完善胸部增強CT檢查，確診病灶位置、大小、形態(tài)及與周圍血管神經的關系，排除肺隔離癥，設置穿刺路徑。

4.4 心肺功能檢查

術前完善心電圖檢查，存在心臟高危因素的患者推薦術前完善心超檢查。對于合并肺部基礎疾病的患者，推薦完善肺功能檢查。

4.5 藥物管理

術前停用抗凝及抗血小板藥物，停藥時間具體如下：術前1周停用華法林，改為低分子肝素皮下注射，術前12～24 h停用低分子肝素，術前5～7 d停用阿司匹林及氯吡格雷。其他具體藥物停藥時間應結合患者具體情況，停藥期間密切監(jiān)測患者有無不適。

4.6 知情同意

術前應充分向患者及其親屬告知操作目的、具體操作方法、相關可能并發(fā)癥等，簽署知情同意書。

4.7 建立靜脈通路，必要時予以心電指末氧監(jiān)護。

5 術前準備

術前先行胸部CT定位掃描，根據(jù)既往影像學資料綜合舒適性與操作方便性確定患者體位，可采用仰臥位、俯臥位等。將掃描好的DICOM格式的CT數(shù)據(jù)導入磁導航系統(tǒng)醫(yī)學影像工作站，在醫(yī)學影像工作站中的CT圖像上找到病灶位置并定位穿刺點，規(guī)劃穿刺路徑，注意穿刺路徑需避開大血管，并避開可能影響穿刺的肩胛骨、肋骨等。

6 術中操作規(guī)范

6.1 操作前準備

患者采取合適體位躺在CT檢查床上，在規(guī)劃好的穿刺點周圍粘貼電極片，在雙側大腿粘貼體外電極片。

6.2 穿刺點定位

在靠近病灶周圍體表皮膚安裝貼片傳感器，根據(jù)磁導航界面上的穿刺點瞄準器提示移動POE貼片傳感器，磁導航系統(tǒng)界面上瞄準器中心的紅點是目標穿刺點，綠點表示貼片中心，移動貼片直到與紅點重合，即為目標穿刺點，定位到目標穿刺點后將貼片固定在皮膚上。

6.3 消毒鋪巾、局部麻醉

以穿刺點為中心，直徑15 cm對穿刺點周圍區(qū)域進行常規(guī)消毒。根據(jù)病灶大小及周圍結構的關系，選擇合適型號的穿刺針。用1%～2%利多卡因溶液對穿刺點進行逐層浸潤麻醉，麻醉滿意后可將注射器針頭留置于穿刺體表行CT掃描，以其作為標記進行初步觀察，模擬穿刺針進針位置及角度。

6.4 磁導航系統(tǒng)引導下穿刺及獲取標本

6.4.1 穿刺針安裝姿態(tài)探測器固定瞄準器，調整穿刺針角度，對準瞄準器中心，使電磁導航系統(tǒng)中穿刺針與瞄準器中心點重合。

6.4.2 根據(jù)磁導航系統(tǒng)界面提示，準備進行瞄準穿刺。先定位到穿刺點，觀察中間的瞄準器，中心紅色點為規(guī)劃穿刺點，綠色點為當前信號貼片點位，當兩個點重合并且顯示距離接近0時，即找到了穿刺點。調整穿刺角度，點擊“瞄準”按鈕，當顯示“開始穿刺”，并且瞄準器變?yōu)榇┐堂闇势鲿r，開始瞄準病灶點，中心紅色點為病灶點，綠色點為當前穿刺投射點，當兩個點重合并且顯示距離接近0時，即調整好了穿刺角度。打開呼吸門控，當呼吸曲線出現(xiàn)綠點時進行穿刺。由此根據(jù)磁導航系統(tǒng)實時進針路徑提示，沿綠色投射方向緩慢進針。

6.4.3 穿刺過程可采用分步進針法，先突破皮下，到達胸膜前可進行CT掃描明確進針位置，確定后續(xù)進針角度及深度，再穿刺到達病灶內，然后再次CT掃描確認。

6.4.4 根據(jù)磁導航系統(tǒng)提示及CT掃描結果，在穿刺針到達目標病灶后進行病灶活檢取材。

7 術中、術后監(jiān)測

穿刺操作全程應監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度，操作完成后，應即刻行全胸部CT掃描，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥，詢問患者是否存在胸悶、呼吸困難等不適，必要時對癥處理。無需特殊處理的患者操作結束后，在手術室觀察30 min，轉運至病房或觀察室，密切監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度等，囑患者盡可能減少任何增加胸腔壓力的活動，如負重、屏氣等。

8 術后注意事項

①根據(jù)患者一般情況決定是否使用心電監(jiān)護儀，進行實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率變化等，嚴密監(jiān)測生命體征變化；②密切注意患者有無發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、氣胸等不適，根據(jù)情況及時對癥處理；③術后24 h內完善胸部X線片檢查，如有病情變化者及時復查胸片或CT檢查。根據(jù)患者基礎疾病及實驗室檢查、影像學表現(xiàn)，酌情應用抗生素預防感染。

9 并發(fā)癥預防及處理

9.1 氣胸

氣胸是術后常見并發(fā)癥。大部分氣胸在術后1 h內發(fā)生，部分患者術后24 h以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫［14-15］。導致患者發(fā)生氣胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高齡、吸煙、合并肺部基礎疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊』蚍卫w維化）、穿刺針停留時間過長、病灶直徑＜2 cm、病灶距胸壁的距離≥2 cm等［16-17］。

處理原則：術后予以患者鼻導管吸氧。少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸無需特殊治療。氣胸超過20%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴重臨床癥狀（如胸悶、氣促、大汗淋漓、面色蒼白、胸痛等），應放置胸管抽吸或行胸腔閉式引流，同時予以鼻導管吸氧。胸管放置1～2 d后復查胸片，如氣胸吸收可拔除胸管［18-19］。

9.2 出血和咯血

出血（伴或不伴有咯血）是術后常見并發(fā)癥之一，一般具有自限性，少量出血后可自行停止。導致肺內出血風險提高的因素包括：病灶位置較深、體積較小、病灶周圍血供豐富、凝血功能障礙、既往抗血小板或抗凝藥物治療等［20］。

處理原則：少量咯血、肺實質內少量出血、針道出血等無需特殊處理，可以自行隨時間吸收，建議患者盡可能臥床休息，避免大幅度運動?？┭枯^大時，建議患者絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血。出血部位明確者應采取患側臥位，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管。可用止血藥物治療，必要時行介入治療或手術治療［21-22］。

9.3 胸膜反應

胸膜反應主要與胸腔穿刺過程中迷走神經反射亢進有關，主要表現(xiàn)為咳嗽、大汗淋漓、胸悶、心悸、頭暈、面色蒼白甚至暈厥等。導致胸膜反應發(fā)生的危險因素包括：女性、年輕、體型偏瘦、情緒緊張、基礎血糖偏低、多次胸膜穿刺、病變位置及穿刺體位、麻醉不充分等［23］。

處理原則：大多數(shù)患者癥狀表現(xiàn)輕微，可自行緩解，無需后續(xù)特殊處理。嚴重時患者可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓進行性下降，甚至休克、暈厥等表現(xiàn)，此時應立即一切停止操作，給予腎上腺素或葡萄糖溶液對癥處理，同時予以吸氧，心電血壓指末氧監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化。

9.4 其他少見并發(fā)癥

如空氣栓塞、心臟壓塞等，雖然臨床上并不常見，一旦發(fā)生，就可導致致命性的臨床后果，在操作過程中應當足夠重視，避免此類并發(fā)癥的患者。

［參與本共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：程永德（上海介入放射學雜志社）、池家昌（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、陳 超（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、丁曉毅（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、董偉華（上海長征醫(yī)院）、高志強（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、黃浩哲（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、樓煜清（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、李文濤（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、馬美麗（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、聶 蔚（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、屈朔瑤（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、喬 榮（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、滕家俊（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、王 蘋（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、王 茵（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院）、王慧敏（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、王 英（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、徐劍鋮（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、徐建林（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、游雅婷（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、鐘 華（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、鐘潤波（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、張 艱（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、張信信（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、張巖巍（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、張明周（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、張 勇（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、張 艷（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、趙 峰（第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）。

執(zhí)筆：鐘 華、滕家?。?/p>