國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科

楊宏麗(北京 100021)

提要 “木得桂則枯”本指“桂下無雜木”，樹木種在桂的旁邊都會(huì)枯萎。歷代醫(yī)家從“木得桂則枯”一語中悟出了所蘊(yùn)含的精妙醫(yī)理，認(rèn)為肉桂最善平肝木。肝癌其病位在肝，五行屬木，功能上與木的特性相符合。治療上大多以調(diào)理氣機(jī)為先，清熱利濕、解毒活血化瘀在后。肉桂作為大辛大熱之品，在肝癌的治療中并未予以重視。筆者根據(jù)這一理論，將肉桂用于肝癌的治療中，獲益匪淺。分別從肉桂疏肝解郁、溫中補(bǔ)脾；疏肝行氣、溫通血脈；疏肝理氣、補(bǔ)助肝陽；疏肝溫陽、化氣行水的4個(gè)功能來論述在肝癌治療中的應(yīng)用，并舉驗(yàn)案闡述肉桂在肝癌治療中的應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)了肉桂的主要成分可以抑制肝癌細(xì)胞株的增殖、并促進(jìn)其凋亡，與肉桂治療肝癌的理論相一致。

肝癌，在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無系統(tǒng)論述，但多種病癥如“癥瘕”“積聚”“痞滿”“肥氣”“鼓脹”“黃疸”“癖黃”“伏梁”等都有類似于肝癌的描述。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝癌病位在肝，涉及脾腎，五行屬木，功能上與木的特性相符合。初起病機(jī)多以脾虛、肝郁、濕阻為主，進(jìn)一步可致濕濁、濕熱、毒瘀互結(jié)，耗傷陰血，最終陰陽離絕。病性為虛實(shí)夾雜。虛以脾氣虛、肝腎陰虛為主，實(shí)以氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為主。治療上健脾益氣貫穿始終，調(diào)理氣機(jī)為先，清熱利濕、解毒活血在后。多以參苓白術(shù)散、逍遙散、龍膽瀉肝湯、一貫煎、膈下逐瘀湯等方劑加減應(yīng)用。因肉桂為大辛大熱之品，藥力峻猛，在肝癌的治療中并未予以重視。筆者根據(jù)“木得桂則枯”的理論及歷代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)，將肉桂用于肝癌的治療中，獲益匪淺。

1 “木得桂則枯”的理論淵源

金陵版《本草綱目》中在桂(別錄上品)牡桂(本經(jīng)上品)一節(jié)中記載:傳云“木得桂則枯”是也。木得桂則枯之中“木’，本指樹木；“桂”，指木桂，即牡桂。本意是指樹木一但栽種在桂的旁邊即會(huì)枯死。究其由來,《爾雅》中曰：“模，木桂也，言其侵害諸木?！薄秴问洗呵铩吩?“桂下無雜木?！薄独坠谥普摗吩疲骸肮疳斈靖?，其木即死，是也?！庇纱丝梢?，“木得桂則枯”是一種自然現(xiàn)象，由來已久。

諸多醫(yī)家在五行理論的指導(dǎo)下，感悟出了“木得桂則枯”所寓意的精妙醫(yī)理：“木”在五行為肝。肝性至剛，主升、主動(dòng)。主調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行，并主藏血。因其性剛，病時(shí)易致上升太過，下降不及?！肮稹敝溉夤?，肉桂味辛而甘，氣香而竄，性大熱純陽，有小毒。入心、肝、脾、腎經(jīng)。《別錄》主治:主溫中利肝肺氣，心腹寒熱，冷疾，霍亂轉(zhuǎn)筋，頭痛腰痛，出汗，止煩止唾，咳嗽，鼻齆，能墮胎，堅(jiān)骨節(jié)，通血脈，理疏不足，宣導(dǎo)百藥，無所畏。久服神仙不老。雖有小毒，亦從類化。與黃芩、黃連為使，小毒何施？ 枯，《說文解字》曰:“枯，槀也。從木、古聲?！敝覆菽镜牡蛄悖仓父珊浴⒏山?。當(dāng)肝氣疏泄不暢出現(xiàn)氣機(jī)上逆時(shí)給予肉桂進(jìn)行治療,肝氣即可下降而變得平和。歷代醫(yī)家多有類似的闡述。如梁·陶弘景在《名醫(yī)別錄》肉桂主治中有“利肝肺氣”“牡桂治脅痛脅風(fēng)”的記載。元·周天錫《圖經(jīng)備要本草詩(shī)訣》中桂能“堅(jiān)骨溫中利肝肺”。元·曾世榮治療小兒急驚善用五苓散，認(rèn)為:“五苓散內(nèi)有澤瀉導(dǎo)小便，心與小腸為表里，小腸流利，心氣得通，其驚自減;內(nèi)有桂，木得桂則枯，是以有抑肝之氣，其風(fēng)自停，況佐以辰砂能安神魂。”清·黃元御《玉楸藥解》:肉桂，溫暖條暢，大補(bǔ)血中溫氣。香甘入土，辛甘入木，辛香之氣，善行滯結(jié)，是以最解肝脾之郁。鹽山張錫純治療肝病善用肉桂。如治療肝氣上逆導(dǎo)致吐血的秘紅丹，以大熱之肉桂配伍大寒之大黃，寒熱相濟(jì)，效如稃鼓。

2 肉桂在肝癌治療中的應(yīng)用

肉桂的主要功效為溫補(bǔ)腎陽、引火歸元、散寒止痛、溫經(jīng)活血。在目前版本的《中藥學(xué)》之中并沒有描述肉桂平肝的功效。肉桂為大辛大熱之品，若配伍得當(dāng)，功效卓越。《日華子本草》認(rèn)為:治一切風(fēng)氣，補(bǔ)五勞七傷，通九竅，利關(guān)節(jié)，益精，明目，暖腰膝，破痃癖癥瘕，消瘀血，治風(fēng)痹骨節(jié)攣縮，續(xù)筋骨，生肌肉。筆者根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)于“木得桂則枯”的理解，認(rèn)為肉桂善平肝氣上逆，味甘補(bǔ)益脾土，性熱溫陽化氣、溫通血脈、宣導(dǎo)百藥，最適宜肝病治療。臨床將肉桂運(yùn)用于肝癌的治療中，取得了較好療效。

2.1 疏肝解郁、溫中補(bǔ)脾 肝癌的發(fā)生首先責(zé)之于肝氣郁結(jié)。肝以疏泄為用，肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，五臟乃和，六腑則安。若外感六淫或七情內(nèi)傷，致肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，則臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，氣機(jī)不暢，邪毒結(jié)聚，日久成積。木旺乘土，橫犯脾胃，必致脾虛。因此，肝癌在初期多表現(xiàn)為肝郁脾虛。其證抑郁不歡，脅類脹痛，或可觸及腫塊，善太息，納呆便溏，神疲少氣等，舌紅苔白脈弦。明·張介賓《本草正》:桂，善平肝木之陰邪，而不知善助肝膽之陽氣，惟其味甘，故最補(bǔ)脾土，凡肝邪克土而無火者，用此極妙。肉桂善平肝木，疏泄肝氣郁結(jié)，平抑肝氣上逆。肝氣調(diào)達(dá)舒暢，則不再克制脾土，且肉桂味甘補(bǔ)土，可有效緩解肝郁脾虛的病理機(jī)制。用藥當(dāng)選柴胡、香附、川芎、郁金、陳皮、枳實(shí)、木香等配伍應(yīng)用調(diào)理氣機(jī)，脾虛可加人參、黃芪、山藥等健脾益氣。臨床上多以逍遙散和參苓白術(shù)散加肉桂治療。若肝氣郁結(jié)日久化熱者，可以龍膽草、芍藥諸藥佐之，減少肉桂辛熱之藥性。

2.2 疏肝行氣、溫通血脈 氣為血之帥，肝癌患者氣機(jī)郁結(jié)日久可影響血液的運(yùn)行，逐漸導(dǎo)致血瘀出現(xiàn)，出現(xiàn)氣滯血瘀。其證見急躁易怒，脅部脹痛，脅下可有腫塊，形體消瘦，舌紫黯、或有瘀斑，脈澀。肝藏血，但血液的運(yùn)行和輸布代謝，有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢達(dá)有序。氣能運(yùn)血，氣行則血行，血液運(yùn)行暢達(dá)而無瘀滯。若血液運(yùn)行緩慢則會(huì)出現(xiàn)血液瘀滯成腫塊。治療之根本需要疏肝解郁，促進(jìn)血液運(yùn)行，使腫塊消散。肉桂善疏肝氣郁滯，又可以溫通血脈，促進(jìn)血液運(yùn)行?！侗静萁?jīng)疏》曰:“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘發(fā)散為陽，四氣熱亦陽；味純陽，故能散風(fēng)寒；自內(nèi)充外，故能實(shí)表；辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤(rùn)腎燥。……甘入血分，辛能橫走，熱則通行，合斯三者，故善行血?！庇盟幃?dāng)選赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參等配伍應(yīng)用，臨床上多以逍遙散和膈下逐瘀湯加肉桂治療。若晚期肝癌患者出血傾向嚴(yán)重者，血瘀證亦應(yīng)慎用活血化瘀藥，以防出血。

2.3 疏肝理氣、補(bǔ)助肝陽 肝的生理特點(diǎn)為體陰而用陽。在生理上，肝藏血，血養(yǎng)肝，肝血充足，肝體得陰血之柔養(yǎng)，而后能發(fā)揮疏泄氣血、調(diào)暢氣機(jī)之用；肝疏泄，血?dú)w肝，疏泄正常，則血行暢達(dá)，藏血充足，而后能發(fā)揮充筋、養(yǎng)目，滋養(yǎng)臟腑陰柔之性。正如王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中所說：“肝為陽臟，住處中焦，以陽居陰，故為陰中之陽?！痹诓±砩?，肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足。因此，肝癌患者中多見肝腎陰虛證。但是肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝陰肝血為本，肝陽肝氣為用。肝陰肝血雖多不足之證，肝陽、肝氣亦有用怯之時(shí)。若肝癌病人素體陽虛，或病久陽氣日漸衰弱，或久服寒涼藥物損傷陽氣，均可見肝陽虛證。其證疲憊乏力，悒悒不樂，巔頂冷痛，脅肋、少腹隱痛，陰器冷感。脈弦緩。清代王泰林認(rèn)為，“肝病最雜，而治法最廣”。王氏總結(jié)出治肝三十法，其中補(bǔ)肝陽法中藥用肉桂、川椒、肉蓯蓉等補(bǔ)助肝陽。清·羅國(guó)綱編撰的《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》中的溫肝湯，即以肉桂主治肝腎陰寒，陰縮之證。因此，臨床上對(duì)于肝癌的治療，不僅要時(shí)時(shí)顧護(hù)肝腎之陰，也要注意維護(hù)肝之陽氣。

2.4 疏肝溫陽、化氣行水 腹水是肝癌晚期患者常見的癥狀。以皮色蒼黃，腹大如鼓，脈絡(luò)暴露為特征。主因肝脾腎功能失調(diào)，氣血水壅結(jié)腹中，水濕不化所致。水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則肢體浮腫；水為陰邪，其性下趨，故身半以下腫甚；脾腎陽虛，失于溫煦，則手足不溫；水氣內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，則胸腹脹滿，小便不利；脾陽不足，腐熟無權(quán)則便溏；口中不渴，舌苔白膩，脈沉弦而遲為陽虛水停之征。治以溫陽健脾、行氣利水。水為陰邪，非陽氣不化，開通三焦水道之排泄功能，要加強(qiáng)陽氣的扶助與通行，才能達(dá)到最終的目的?？梢匀夤鹗韪握{(diào)暢氣機(jī)，溫陽化氣，利水消腫治療腹水脾腎陽虛證。金·李杲在《蘭室秘藏》滋腎通關(guān)丸中記載：“不渴而小便閉，熱在下焦血分也”。由“黃柏(去皮、 酒洗、焙)、知母(酒洗、焙干)各一兩，肉桂五分”組成。以肉桂溫陽化氣調(diào)膀胱之氣化，亦制知、柏之寒凝，使不利者能通，不約者能制?！饵S帝素問宣明論方》之桂苓甘露散，亦取肉桂助下焦氣化之功，使暑濕從小便而去，用于治療發(fā)熱頭痛，小便不利等暑濕證。腹水治療多與黃芪、澤瀉、茯苓、杜仲等藥配伍應(yīng)用。臨床上多以五苓散或濟(jì)生腎氣丸加肉桂治療。

3 典型病案

患者張某，男性，59歲。2016年確診原發(fā)性肝癌。既往慢性乙型肝炎病史30余年，肝硬化、脾大病史1年余，右腎癌腹腔鏡術(shù)后1年余?；颊哂?016年8月11日行肝腫瘤穿刺活檢+射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2016年9月20日患者首診時(shí)癥見：面色黧黑，肝區(qū)不適，乏力，情緒低落，納差，眠可，小便可，大便溏泄，每日2～3次。舌質(zhì)黯紅、胖大、邊有齒痕、苔薄白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證為脾虛血瘀證，治療原則為溫陽健脾化濕、活血化瘀散結(jié)，以膈下逐瘀湯加參苓白術(shù)散加減治療。處方如下：五靈脂15 g，當(dāng)歸30 g，川芎、桃仁各15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，烏藥10 g，延胡索15 g，甘草10 g，香附15 g，雞內(nèi)金30 g，枳殼15 g，黨參30 g，茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏各15 g，肉桂10 g，鱉甲15 g，黃芪60 g，柴胡、砂仁各10 g。28劑，水煎服，日1劑，分2次口服。2016年10月18日二診，主訴食欲較前有明顯改善，情緒也有明顯好轉(zhuǎn)，肝區(qū)無不適感，面色黧黑，大便次數(shù)減少，每日1～2次。舌質(zhì)黯紅、胖大、邊有齒痕、舌苔薄白，脈弦滑。上劑處方將肉桂加至15 g，制附子10 g，減去法半夏。再服28劑。2016年11月15日三診，患者主訴無明顯不適感覺，面色黧黑，大便基本成形，每日1次。舌質(zhì)黯紅、胖大、邊有齒痕、苔薄黃白膩，脈弦滑。上劑處方肉桂減為10 g，制附子減為6 g，加藿香、佩蘭各15 g?；颊呃^續(xù)口服28劑。2016年12月12日四診，患者主訴無明顯不適，一般狀況良好，面色較前略有改善，精神佳，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅、胖大、邊有齒痕、舌苔薄白，脈弦滑。繼續(xù)堅(jiān)持口服上劑中藥2年余，隨證加減，并間斷服用金龍膠囊、槐耳顆粒。2021年3月30日定期復(fù)查胸腹增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能、血常規(guī)基本正常。

按：本案患者肝病日久耗傷氣血，氣血虧虛故面色黧黑無華、乏力；肝臟腫塊形成日久，阻滯氣機(jī)的運(yùn)行。肝主疏泄，以疏為用，可調(diào)暢情志。氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肝疏泄失常，則情志不暢出現(xiàn)情緒低落。《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“肝受氣于心，傳之于脾。”病理上肝失疏泄會(huì)影響脾的運(yùn)化功能。脾虛濕盛則大便溏泄，次數(shù)多，舌質(zhì)胖大、邊有齒痕。氣滯日久導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢瘀滯而出現(xiàn)舌質(zhì)黯紅。脈象弦滑亦是肝氣郁滯、脾虛濕盛之象。膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上，具有活血逐瘀、破癥消結(jié)之功效。參苓白術(shù)散出自《宋·太平惠民和劑局方》，具有健脾益氣、和胃滲濕之功效。吳鞠通《溫病條辨》云：“濕為陰邪，非溫不解。”葉天士亦有“濕勝則陽微”之說，故加用辛溫藥肉桂疏肝行氣、溫通血脈、疏肝解郁、溫中健脾。肉桂大劑量應(yīng)用時(shí)有助濕生熱的弊端，因此需要加大化濕的力量，故增加藿香、佩蘭芳香化濕之品。制附子溫陽散結(jié)，雞內(nèi)金健脾消食。諸藥配伍，辨證施治得法，后守方隨證加減繼服，病情穩(wěn)定。

3 結(jié)語

肉桂是一味常用的中藥，廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床治療中?，F(xiàn)代藥理研究顯示，肉桂的基本成分包含有肉桂油、肉桂多糖、肉桂多酚、肉桂黃酮及其他成分。其中，肉桂油是肉桂的主要成分，肉桂油中主要化學(xué)成分以芳香醛類、芳香酯類、脂肪酸類和萜類化合物為主，其中以桂皮醛含量最多[1]。肉桂對(duì)于肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用已被實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。錢楊楊等研究發(fā)現(xiàn)桂皮醛可以通過有效抑制人肝癌SMMC-7721和HepG2細(xì)胞的增殖。其機(jī)制可能與P13K/AKT的抑制和上調(diào)叉頭框轉(zhuǎn)錄因子 3(FoxO3a)活化有關(guān)，以Fox03a活化最明顯[2]。陳立平等研究報(bào)道桂皮醛作用于 HeLa 細(xì) 胞、A-549 細(xì)胞和 HepG2 細(xì)胞后，在光鏡下3種腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)空泡，細(xì)胞腫脹、變圓，細(xì)胞間融合、脫落，出現(xiàn)細(xì)胞凋亡。MTT 結(jié)果也表明桂皮醛對(duì)3種腫瘤細(xì)胞有抑制作用，且呈劑量依賴性[3]。Eun-Yi Moon等[1]評(píng)估了肉桂醛對(duì)h-ras12v誘導(dǎo)的肝細(xì)胞癌形成的化療預(yù)防作用。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)肉桂醛治療肝癌小鼠10周時(shí)，與對(duì)照組肝細(xì)胞癌形成相比，肉桂醛延緩了肝腫瘤的發(fā)展?？赡艿淖饔脵C(jī)制是由對(duì)T細(xì)胞的長(zhǎng)期免疫刺激作用介導(dǎo)的[4]。Heun-Sik Lee等[5]進(jìn)一步研究了肉桂醛抑制肝腫瘤的作用機(jī)制。他們采用cDNA芯片分析比較肉桂醛處理和對(duì)照轉(zhuǎn)基因小鼠的基因表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)在肉桂醛處理的轉(zhuǎn)基因肝癌小鼠中，有42個(gè)基因表達(dá)下調(diào)，40個(gè)基因表達(dá)上調(diào)。下調(diào)的基因包括幾個(gè)參與活性氧(ROS)調(diào)控和免疫應(yīng)答的基因(烏頭酸酶、金屬硫蛋白-1、金屬硫蛋白-2和嘌呤核苷磷酸化酶)。肉桂醛對(duì)h-ras12v轉(zhuǎn)基因小鼠肝腫瘤形成和生長(zhǎng)的抑制是通過抑制ROS清除劑金屬硫蛋白1和金屬硫蛋白2的表達(dá)介導(dǎo)的。

“木得桂則枯”掲示出了肉桂治療肝病的價(jià)值。雖然已流傳已久, 但在肉桂的應(yīng)用方面尚未予以重視，在臨床中尚未能夠廣泛應(yīng)用。為此介紹與同道，為臨床實(shí)踐提供遣方用藥的更多依據(jù)。