黃 蒙，劉天云，李海峰，林 黎，林惠仙

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的呼吸道疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，多由于明顯暴露于有害顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和肺泡異常，最終逐步惡化，是導(dǎo)致成年人殘疾和死亡的主要原因，被認(rèn)為是全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。據(jù)國外研究表明，COPD病人的死亡率高居全球死亡率的第4位，COPD及相關(guān)疾病預(yù)計(jì)將導(dǎo)致每年450萬例死亡[3]。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)預(yù)計(jì)到2030年COPD將成為全球第三大死亡原因[4]。最新的COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國有近1億的COPD患病人口，且我國COPD死亡人數(shù)占全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的30%。其中40歲以上人群發(fā)病率已達(dá)到13.7%，成為與高血壓、糖尿病等齊的常見慢性病，加重了社會(huì)的醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。COPD病人的生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于健康人群。由于COPD病人的病情反復(fù)進(jìn)行性加重，病人常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，影響疾病的治療與轉(zhuǎn)歸，生活質(zhì)量差[7]。負(fù)性情緒(negative emotions,NE)也稱為消極情緒，是反映個(gè)體緊張?bào)w驗(yàn)與不快樂的一般性情緒維度，包含一系列令人厭惡的情緒體驗(yàn)，如焦慮、抑郁、內(nèi)疚、恐懼等[8]，其中最常見的是焦慮、抑郁。焦慮癥常見的癥狀為恐懼、回避、焦慮，還伴有煩躁不安、易怒、睡眠障礙、疲勞、注意力減退等[9]。抑郁癥是臨床上發(fā)病率比較高的一類情感障礙疾病，主要表現(xiàn)為心境持續(xù)低落，無愉悅感[10]。根據(jù)李希等[11]的研究表明COPD合并焦慮的患病率為39.9%，合并抑郁的患病率為34.8%，焦慮和抑郁共存的患病率為17.4%。所以對(duì)于老年COPD病人而言，單純的生理和病理護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要重視對(duì)負(fù)性情緒采取護(hù)理干預(yù)。本研究綜述COPD病人負(fù)性情緒護(hù)理干預(yù)的研究現(xiàn)狀，以期為臨床降低病人負(fù)性情緒、提高病人生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度提供參考。

1 COPD病人負(fù)性情緒產(chǎn)生的相關(guān)因素

1.1 病人因素 國內(nèi)學(xué)者指出，男性病人較女性病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁癥[12]，然而李希等[11]的研究顯示女性病人合并抑郁癥的比例較男性病人高。除此之外該研究還表明，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥還與吸煙、急性加重頻率、醫(yī)療付費(fèi)方式和居住情況有關(guān)。徐康[13]對(duì)COPD病人的認(rèn)識(shí)方面進(jìn)行研究，結(jié)果表明文化程度越高，更易患焦慮、抑郁，因?yàn)椴∪藭?huì)自主去了解疾病知識(shí)，但又達(dá)不到相對(duì)科學(xué)與全面，因而易產(chǎn)生焦慮抑郁。Simmons[14]研究結(jié)果表明，COPD病人的自理能力越差，負(fù)性情緒越嚴(yán)重，與蔣方圓[15]結(jié)果類似，其原因可能是隨著COPD的進(jìn)展，病人的自理能力下降、對(duì)護(hù)理的需求增加，護(hù)理者的負(fù)擔(dān)加重，病人的內(nèi)疚、自責(zé)等負(fù)面情緒加重。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的身體功能康復(fù)訓(xùn)練和自我護(hù)理技能指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人盡其所能提高自我價(jià)值感和自我護(hù)理能力。眾多研究表明COPD病人產(chǎn)生焦慮、抑郁與多項(xiàng)自身因素相關(guān)，但是否與性別有關(guān)，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 疾病因素 COPD是一種慢性病，具有病程遷延、緩慢進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作逐漸加重的臨床特點(diǎn)，在疾病發(fā)展的過程中非常多的病人會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁[16]。而Smith等[17]研究結(jié)果表明，COPD病人6%～74%并發(fā)焦慮，8%～80%的病人并發(fā)抑郁，與相關(guān)研究結(jié)果類似[7,18]。由于老年COPD病人因自身免疫力降低而更易進(jìn)入急性加重期，身體、心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[19]，繼而導(dǎo)致焦慮、抑郁。COPD病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、失望、沮喪等一系列消極情緒后，致使病人對(duì)治療失去信心，依從性較差，疾病與負(fù)性情緒相互影響，使病人陷入惡性循環(huán)之中。

1.3 社會(huì)支持 楊慧[20]的研究表明，社會(huì)支持影響COPD 急性加重期病人負(fù)面情緒。賀捷等[21]研究表明，家庭情感性支持是病人心理健康的重要保護(hù)因素，這與許娟等[22]研究家庭關(guān)懷度影響COPD病人情緒是一致的。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在關(guān)愛病人的同時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)病人與家人及朋友進(jìn)行交流，使病人心中有安全感，進(jìn)而保持良好的精神狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2 評(píng)估工具

目前臨床上使用評(píng)價(jià)焦慮、抑郁的量表有抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、醫(yī)院焦慮、抑郁量表等自評(píng)量表和Hamilton等他評(píng)量表[23]。SDS、SAS是由Zung分別于1965和1971年編制[24]。目前國內(nèi)外對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后評(píng)定病人焦慮抑郁程度，較常用的是焦慮抑郁自評(píng)量表。

3 COPD病人負(fù)性情緒的護(hù)理干預(yù)

3.1 敘事護(hù)理 根據(jù)國外學(xué)者的描述，國內(nèi)學(xué)者將敘事護(hù)理歸納為：護(hù)理人員通過傾聽和吸收病人的故事，幫助病人重建生命和疾病故事的意義，找出護(hù)理重點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)[25]。張魯敏等[26]應(yīng)用敘事護(hù)理對(duì)COPD病人焦慮、抑郁及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行研究。首先成立敘事護(hù)理小組，然后對(duì)病人進(jìn)行關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思4個(gè)階段，結(jié)果顯示干預(yù)2周后、1個(gè)月末觀察組焦慮、抑郁得分均低于對(duì)照組，而且隨著干預(yù)時(shí)間的延長，生活質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明敘事護(hù)理干預(yù)不僅可以改善病人的焦慮、抑郁情緒，而且可提高病人的生活質(zhì)量。該研究結(jié)果與李爽等[27]結(jié)果一致。各項(xiàng)研究均顯示敘事護(hù)理對(duì)COPD病人的負(fù)性情緒及其他方面都有顯著改善。但是目前臨床上敘事護(hù)理對(duì)COPD病人的研究還在起步階段，且護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的掌握不足，因此還需要更進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行改善。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù) 綜合護(hù)理干預(yù)又叫綜合護(hù)理，是一種綜合護(hù)理模式，主要通過對(duì)病人病情的綜合評(píng)價(jià)，結(jié)合病人的具體情況，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)。通過成立護(hù)理小組制訂護(hù)理方案，嚴(yán)格按照護(hù)理方案實(shí)施，在護(hù)理期間加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病人的巡視，并采取一對(duì)一的護(hù)理模式，盡可能滿足病人的合理需求，加強(qiáng)病人身心各方面的護(hù)理干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而有效提高其生活質(zhì)量[28]。張學(xué)敏[29]運(yùn)用綜合護(hù)理對(duì)COPD穩(wěn)定期病人的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量進(jìn)行研究，研究者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組實(shí)施綜合護(hù)理，包括健康教育、營養(yǎng)支持、心理激勵(lì)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、功能鍛煉5個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組焦慮、抑郁及生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。表明綜合護(hù)理能夠顯著改善老年COPD病人穩(wěn)定期的負(fù)性情緒及生存質(zhì)量，該研究結(jié)果與以往研究[30-31]的結(jié)果一致。但郭愛萍等[30]的研究對(duì)象是急性加重期COPD病人，李海燕[31]的研究對(duì)象是COPD合并慢性呼吸衰竭的病人，但研究結(jié)果也無顯著差異。綜合護(hù)理干預(yù)考慮到了病人的個(gè)體差異，護(hù)理措施也較全面，更有利于病人身心狀況的恢復(fù)。

3.3 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式指借助于病種相關(guān)的多個(gè)學(xué)科專業(yè)工作者之間的全程、獨(dú)立、有效履職與無隙協(xié)作，向護(hù)理對(duì)象提供規(guī)范、系統(tǒng)、全程、全面的慢性病管理服務(wù)[32]。張洋洋等[33]研究多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對(duì)COPD病人運(yùn)動(dòng)耐力、負(fù)性情緒及生存質(zhì)量的影響，研究者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。①成立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理小組，有醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)師組成；②治療醫(yī)師為病人進(jìn)行診治及用藥搭配；③護(hù)士為病人提供全面綜合的護(hù)理服務(wù)；④心理咨詢師幫助病人建立良好的社會(huì)心理；⑤康復(fù)師制訂康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和營養(yǎng)食譜；⑥出院后為病人制訂針對(duì)的個(gè)性化護(hù)理措施。干預(yù)后的結(jié)果表明COPD病人采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)可以有效改善病人的負(fù)性情緒、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，該研究與多項(xiàng)研究[34-35]結(jié)果一致。且李永紅[35]的研究表明多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式可以提高病人的治療依從性。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式依據(jù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)針對(duì)病人的具體情況進(jìn)行干預(yù)，不僅體現(xiàn)人性化，而且體現(xiàn)個(gè)性化。

3.4 心理護(hù)理 心理護(hù)理是從病人的角度出發(fā)，給予病人關(guān)心與鼓勵(lì)，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，幫助病人樹立信心，緩解病人的不良情緒，使護(hù)理人員與病人之間建立信任，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，使病人負(fù)性情緒得到最大限度地緩解[36]。其中心理護(hù)理干預(yù)包括很多模式，如舒適化心理干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)等。張彩麗等[37]應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)對(duì)COPD病人的負(fù)性情緒、自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量開展研究，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的心理干預(yù)。研究者首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，然后給予心理健康教育、認(rèn)知干預(yù)、音樂療法及家庭治療。結(jié)果顯示干預(yù)后病人自我感受負(fù)擔(dān)，焦慮、抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于對(duì)照組。該研究結(jié)果與其他研究[36-38]結(jié)果類似。也有證據(jù)證明心理護(hù)理干預(yù)可以有效改善老年COPD病人的負(fù)性情緒和提高病人的生活質(zhì)量[39]。心理護(hù)理可使病人卸下心理防線，打開心扉，很多疾病導(dǎo)致心理問題不可避免，但通過優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理可改善病人的負(fù)性情緒，繼而提高病人的生活質(zhì)量。但是目前的研究多為短期干預(yù)和效果觀察，缺乏長期隨訪。

3.5 聚焦解決模式 聚焦解決模式又叫焦點(diǎn)解決模式，是指基于積極心理學(xué)模式背景下所形成的一種相信病人的潛力和意愿，尊重病人的護(hù)理模式，重視提高病人的幸福感、力量感、復(fù)原力，使病人主動(dòng)積極參與自我管理工作，提高自主性[40-41]。王春玲[40]應(yīng)用聚焦解決模式對(duì)COPD病人自我管理、負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量的影響進(jìn)行研究，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施聚焦解決模式護(hù)理：①聚焦解決模式小組的建立；②聚焦解決模式的應(yīng)用；③可行目標(biāo)的構(gòu)建；④探查例外；⑤及時(shí)反饋；⑥評(píng)價(jià)階段。結(jié)果顯示，干預(yù)后雖然對(duì)病人的癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是自我管理能力、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量均明顯改善。其中任慶玲[42]的研究是針對(duì)COPD病人主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒的研究，經(jīng)過解決模式的干預(yù)，也改善了主要照顧者的負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒。聚焦解決模式不論是應(yīng)用于COPD病人或其照顧者都可以較好地改善其負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

3.6 其他護(hù)理干預(yù) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是以病人為中心，為病人提供細(xì)致的護(hù)理，提高病人對(duì)護(hù)士的信任，增強(qiáng)病人治療疾病的信心，護(hù)理期間，護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)，了解和分析病人不良情緒產(chǎn)生的原因，提出有針對(duì)性的疏導(dǎo)方案，減輕病人不良情緒，提高病人的治療依從性[43-44]。李波[44]應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD病人進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，從心理護(hù)理、健康教育、生活護(hù)理、呼吸功能鍛煉及對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分層管理，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的焦慮和抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能改善病人的不良心理狀態(tài)，進(jìn)而使病人負(fù)面情緒得到有效緩解。但目前的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施不夠完善，需增加臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。

中醫(yī)情志護(hù)理是從七情出發(fā)，七情指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，情志是誘發(fā)疾病的重要因素，中醫(yī)情志注重對(duì)病人情緒及心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)與護(hù)理[45]。易雄英等[45]用中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)COPD病人負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)，研究者從移情相制、疏導(dǎo)說理、順情從欲及解惑釋疑方面進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后焦慮、抑郁及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。何園芳[46]將中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)COPD病人進(jìn)行干預(yù)，除了負(fù)性情緒的改善之外，還對(duì)睡眠質(zhì)量有較好的效果。林鈴等[47]主要使用中醫(yī)情志護(hù)理中的商調(diào)音樂對(duì)COPD病人進(jìn)行干預(yù)，對(duì)病人的負(fù)性情緒有極大的改善。中醫(yī)情志護(hù)理是基于中國古代中醫(yī)基礎(chǔ)理論的心理護(hù)理方法發(fā)展而來[48]，十分適用于國內(nèi)的臨床研究。但目前的中醫(yī)情志護(hù)理也僅在部分中醫(yī)院開展，西醫(yī)院少之又少，所以下一步探討可將中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)COPD病人進(jìn)行干預(yù)，可對(duì)病人產(chǎn)生非常重要的影響。

4 小結(jié)

COPD病人發(fā)生焦慮抑郁與多方面有關(guān)，包括病人自身、疾病及家庭社會(huì)等的原因，不同病人心理壓力及承受能力有所差異，解決病人的負(fù)性情緒需從病人的各個(gè)方面尋找原因及結(jié)合各種護(hù)理模式，從而改善病人的負(fù)性情緒。

綜上所述，隨著人們對(duì)COPD合并焦慮、抑郁病人護(hù)理干預(yù)的探索，目前臨床給予COPD病人的各種護(hù)理模式包括敘事護(hù)理、綜合護(hù)理、心理護(hù)理、中醫(yī)情志護(hù)理等，可改善病人負(fù)性情緒，減少發(fā)病率，改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，都取得了不錯(cuò)的效果。因此，為COPD病人實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)十分重要。但目前對(duì)COPD病人負(fù)性情緒的干預(yù)研究存在樣本量小、評(píng)價(jià)量表差異等問題，以及不同的COPD病人所處的疾病時(shí)期不同，而使研究結(jié)果出現(xiàn)差異。且目前臨床對(duì)COPD病人負(fù)性情緒的護(hù)理干預(yù)各異。由此可見，COPD病人負(fù)性情緒的護(hù)理干預(yù)理論亟待歸納整理，以便更好地發(fā)揮各種護(hù)理模式在COPD病人上的優(yōu)勢。而且在目前的臨床研究中臨床護(hù)理干預(yù)未對(duì)特殊職業(yè)的COPD病人負(fù)性情緒進(jìn)行研究干預(yù)的探討，因此在今后的研究中可參考當(dāng)前已在COPD病人中證實(shí)有效的措施，對(duì)不同職業(yè)COPD病人的負(fù)性情緒進(jìn)行進(jìn)一步研究。