秦娜娜，桑文鳳，賈冠華，王亞欣

心血管疾病嚴(yán)重危害著人們的健康。據(jù)統(tǒng)計，目前我國心血管疾病病死率高居首位，其死亡構(gòu)成比高于城鄉(xiāng)居民疾病死亡例數(shù)的40%[1]。中國心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[2]。當(dāng)前，我國患有心血管疾病的病人例數(shù)高達(dá)2.9億例，其中患冠心病的病人有1 100萬例，冠心病病死率總體呈上升趨勢。大規(guī)模的人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與心力衰竭逐漸加重及心肌梗死的發(fā)生有很大相關(guān)性，它已成為亞臨床心臟疾病的象征，也是心血管疾病危險的獨立預(yù)測因子[3]。本研究對冠心病病人睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀及干預(yù)策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作中冠心病病人睡眠質(zhì)量的改善提供參考依據(jù)。

1 冠心病病人睡眠質(zhì)量的現(xiàn)狀

除了疾病給病人生活質(zhì)量造成影響外，睡眠障礙是降低冠心病病人生活質(zhì)量的一項重要原因。在臨床護(hù)理過程中，冠心病病人伴有的睡眠障礙不易被重視。Covassin等[4]的研究提出，睡眠障礙與心血管系統(tǒng)代謝失衡有密切關(guān)聯(lián)，是發(fā)生心血管意外的危險因素。王云等[5]的研究提出，冠心病病人因活動后易勞累、對預(yù)后過度擔(dān)憂等普遍存在焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，焦慮、抑郁的病人可引起其交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血漿中去甲腎上腺素分泌旺盛，進(jìn)而導(dǎo)致病人快速動眼期睡眠時間縮短、降低睡眠質(zhì)量和睡眠效率、增加入睡時間。冠心病病人由于入睡時間延長、易醒、夜間身體不適、夜間服用定點藥物、白天睡眠過多等而被迫晚睡，而晚睡也會引起交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而促使心跳加速、呼吸變快、血壓升高，可進(jìn)一步誘發(fā)冠心病或加重病情，使睡眠質(zhì)量降低[6]。

1.1 國外冠心病病人睡眠障礙發(fā)生率 據(jù)國外調(diào)查顯示，30%～64%的人存在睡眠障礙。美國的一項大規(guī)模研究得出，約1/3的成年人存在睡眠障礙，并論述睡眠障礙長期存在可能與罹患疾病相關(guān)[7]。Michal等[8]的調(diào)查顯示，睡眠障礙會使血液中C反應(yīng)蛋白處于高水平狀態(tài)，進(jìn)一步激活自發(fā)的細(xì)胞免疫和信息傳遞，使機(jī)體易患心血管系統(tǒng)疾病。Clark等[9]對2 246例首次入院的急性心肌梗死(AMI)病人的一項跟蹤調(diào)查得出，多于1/5的男性病人和多于1/3的女性病人都伴有睡眠障礙。Andrechuk等[10]的一項針對AMI病人睡眠狀況的調(diào)査研究提出，AMI病人睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣與疾病的恢復(fù)有關(guān)聯(lián)，睡眠質(zhì)量較差的AMI病人心血管意外發(fā)生率及病死率為12.4%。Domínguez等[11]的一項研究結(jié)果顯示，經(jīng)常規(guī)危險因素調(diào)整后，與參照組相比，極短的睡眠時間與較高的三維血管超聲動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)獨立相關(guān)。O′Keefe-McCarthy等[12]對近20年發(fā)生心血管意外事件的文獻(xiàn)做了系統(tǒng)的回顧分析，結(jié)果表明病人發(fā)病前除了有心前區(qū)不適、氣促等癥狀外還存在一些前驅(qū)癥狀，如睡眠障礙、焦慮等。多項研究已證實，睡眠障礙會導(dǎo)致疾病發(fā)生，疾病使睡眠障礙更為嚴(yán)重，兩者相互影響[13]。睡眠障礙與冠心病等心血管疾病具有密切的相關(guān)性，是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的重要危險因素[14]。

1.2 國內(nèi)冠心病病人睡眠障礙發(fā)生率 冠心病病人伴有的睡眠障礙可增加心臟不良事件發(fā)生的概率，直接或間接阻礙心臟生理功能的康復(fù)，進(jìn)而加快病人的病情進(jìn)展。長期的入睡困難和失眠影響病人的情緒和食欲，加重病情[15-16]。李艷[17]對178例冠狀動脈粥樣硬化病人進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示136例病人的睡眠質(zhì)量較差，睡眠障礙發(fā)生率為76.40%。該研究結(jié)果表明冠狀動脈粥樣硬化病人大多伴有睡眠障礙。張耕瑞等[18]對138例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的老年冠心病病人睡眠質(zhì)量干預(yù)的研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)總分均在10分以上，說明干預(yù)前兩組病人均存在一定程度的睡眠障礙。張丹羊[19]研究睡眠質(zhì)量對心臟X綜合征(微血管性心絞痛)病人中期預(yù)后的影響，結(jié)果表明伴有睡眠障礙的病人因心臟病復(fù)發(fā)再入院的概率是睡眠質(zhì)量較好病人的3倍。溫麗影[20]對冠心病病人與其他疾病病人的PSQI得分進(jìn)行對照研究，結(jié)論表明觀察組和對照組的PSQI各維度評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王兆國[21]對84例冠心病病人進(jìn)行觀察性研究，觀察組42例，對照組42例。其中男性占42.86%，女性占57.14%，結(jié)果顯示兩組PSQI總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PSQI總分為(11.31±2.02)分，明顯高于國內(nèi)成人常模。韓欣欣等[22]對心內(nèi)科100例冠心病住院病人進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果得出66%的冠心病病人存在睡眠障礙。睡眠障礙長期得不到治療可使病人血壓升高、新陳代謝變快、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，進(jìn)而加重冠心病病情和影響疾病康復(fù)[23]。

2 睡眠質(zhì)量的常用測量工具

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram,PSG)[24]應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，是目前國際公認(rèn)的可以客觀和量化地記錄分析睡眠的一種技術(shù)方法，是睡眠障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢杂涗洷辉囌咚郀顟B(tài)下的多項生理信號，如腦電圖、心電圖、血氧飽和度、胸腹運動、疲憊和鼾聲等，通過對睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)分期，客觀地反映睡眠的完整性，區(qū)分主觀睡眠感知錯誤與客觀失眠，是診斷失眠、對失眠類型鑒別的客觀指標(biāo)，也是臨床催眠藥物使用及療效評價的重要參考。臨床常用PSG進(jìn)行檢查，但因監(jiān)測技術(shù)要求較高、檢查費用昂貴，對其實用性有一定的限制。

PSQI由Buysse等[25]在1989年編寫，是用于反映睡眠質(zhì)量好壞的自測量表，測量過程簡單易行，信度和敏感度較高，是研究者測量受試者睡眠質(zhì)量的常用工具。共有18個自測項目和5個他評項目，其中參與計分的共有18個條目，含有睡眠質(zhì)量主觀評價、入睡所用時間、實際睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的使用和日間功能障礙7個維度。采用0～3分4級評分的方法評分，PSQI總分為0～21分，PSQI總分反映睡眠質(zhì)量好壞，如PSQI總分≥7分提示存在睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。劉賢臣等[26]在1996年將此量表引入我國并在人群中應(yīng)用，證明量表信度與效度良好，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，分半信度為0.87，重測信度為0.81。PSQI適用于評價受試者近1個月的睡眠情況。

失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(Insomnia Severity Index,ISI)是Morin[27]于1994年編制的量表，與PSQI相比，該量表能夠反映受試者睡眠質(zhì)量的損害程度?？傆?個條目，3個不同的版本分別針對性地用于被試者(病人)、被試者親屬、醫(yī)務(wù)或科研工作者的測評，每個條目0～4分，總分0～28分。0～7分反映無顯著失眠，8～14分反映輕度失眠，15～21分反映中度失眠，22～28分反映重度失眠。經(jīng)驗證ISI的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.79[28]。目前ISI主要應(yīng)用于成人尤其是老年人群睡眠障礙的研究，且適用于評價受試者近2周的睡眠情況。

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[29]是基于ICD-10失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，屬于自評量表，共8個條目。條目1～條目5用于測量夜間睡眠情況，條目6～條目8用于測量日間功能情況，每個條目按照0～3分進(jìn)行評價，總分為0～24分，總分越高代表失眠程度越嚴(yán)重。AIS適用于評價受試者近1個月的睡眠質(zhì)量。

3 睡眠質(zhì)量的影響因素

睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣是多方面因素共同作用的結(jié)果，主要包括人口學(xué)特征、軀體健康情況和社會心理因素[30-31]。An等[32]展開的一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，睡眠障礙發(fā)生率和年齡呈正相關(guān)，且發(fā)生率在女性、未婚、失業(yè)者和社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中較高。Mchugh等[33]的研究得出，睡眠時間與年齡呈負(fù)相關(guān)。Spiegelhalder等[34]的研究表明，男性冠心病病人中有20%人群和女性冠心病病人中有28%的人群存在睡眠障礙，且女性病人睡眠障礙患病率較男性病人高。董建秀等[35]的相關(guān)研究也顯示，冠心病并發(fā)或繼發(fā)睡眠障礙病人的高危因素是女性、退休或離職、低收入、血壓高、抑郁、焦慮和晚睡。疾病本身也影響睡眠質(zhì)量，冠心病病人易出現(xiàn)心悸、氣短、胸部疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致其日常活動受限，病情較重的冠心病病人為避免心絞痛反復(fù)發(fā)作，大部分時間會選擇靜臥休息，晝夜睡眠不規(guī)律，使夜間入睡時間延長，日間疲倦、嗜睡等使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步變差[36]。軀體癥狀和慢性病如關(guān)節(jié)疼痛、高血壓、心血管疾病等也屬于軀體疾病的范疇[37-38]。Javaheri等[39]的研究得出，血壓不穩(wěn)定、軟組織炎癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等均可損害病人的睡眠質(zhì)量，冠心病病人一般為年老病人，且大多數(shù)伴有多種慢性病，因而其睡眠質(zhì)量受到的影響也較大。房玲[40]的相關(guān)研究得出相似的結(jié)論，疾病本身帶來的身體不適、不良的睡眠環(huán)境及服用的藥物、心理因素及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等是引起老年冠心病病人睡眠障礙的主要因素。吳曉玲[41]的研究結(jié)果也顯示,軀體因素、睡眠習(xí)慣、社會心理因素、家庭因素、環(huán)境因素是冠心病老年病人睡眠質(zhì)量的主要影響因素。另外，病人服用某些藥物如安眠藥、組胺藥及其他物質(zhì)如咖啡因、酒精和尼古丁也是其睡眠質(zhì)量的影響因素[31]。

4 冠心病病人睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施

目前，臨床中研究者對冠心病病人睡眠質(zhì)量主要的護(hù)理干預(yù)方法有綜合護(hù)理干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)等。

4.1 綜合護(hù)理干預(yù) Johansson等[42]的一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)冠心病病人自我護(hù)理的睡眠活動，具體干預(yù)措施包括給病人制訂以其院外日常睡眠日記和活動記錄為基礎(chǔ)的個性健康教育計劃、體能和放松訓(xùn)練、發(fā)放有關(guān)睡眠和壓力的健康手冊。李瑩瑩[43]的研究對冠心病合并高血壓病人采用改善睡眠環(huán)境、與病人進(jìn)行有效的溝通、疾病及睡眠相關(guān)知識講解、根據(jù)病人主訴采取針對性護(hù)理的干預(yù)策略，結(jié)果顯示觀察組病人睡眠質(zhì)量更好，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),有效減輕了病人的睡眠損害程度，縮短了病人的入睡時間。張晶晶等[44]的研究分析了年輕冠心病病人睡眠障礙發(fā)生的原因，根據(jù)病人病情和檢查結(jié)果實施全面的護(hù)理評估，采取尊重病人的睡眠習(xí)慣、介紹成功案例、聽舒緩音樂、穴位按摩等針對性的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示提高了年輕冠心病病人住院期間的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了疾病康復(fù)，改善了生活質(zhì)量。另外，閆倩倩[45]對易出現(xiàn)呼吸不暢、心絞痛胸悶的冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)病人實施生理護(hù)理以及引入心理分級+愉悅因子的個性化心理護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組病人的PSQI得分及焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)得分均明顯低于對照組。

4.2 心理護(hù)理干預(yù) 冠心病發(fā)生發(fā)展除了與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)外，還與病人情緒、應(yīng)激和性格特征密切相關(guān)。有效的心理護(hù)理干預(yù)可以減輕冠心病病人的心理感受負(fù)擔(dān)，提高其遵醫(yī)行為和治療效果，改善生活質(zhì)量。宋青云[46]的研究對觀察組43例冠心病病人實施雙心護(hù)理，具體內(nèi)容包括依據(jù)病人癥狀、文化程度、疾病認(rèn)知、職業(yè)背景等實施個性化健康宣教，依據(jù)病人身體狀況、心功能給予適度的運動干預(yù)，針對不同病人的心理狀態(tài)給予心理支持，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、肌肉放松等訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組病人PSQI評分明顯低于干預(yù)前與對照組(P<0.05)。Richards等[47]的一項針對冠心病病人心理干預(yù)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，心理干預(yù)能顯著改善影響其睡眠質(zhì)量的抑郁、焦慮癥狀和精神壓力。Wang等[48]通過對病人實施睡眠認(rèn)知心理干預(yù)，針對其睡眠問題與不良情緒應(yīng)用以生物反饋為基礎(chǔ)的放松療法，可有效提高伴有睡眠障礙冠心病住院病人的睡眠質(zhì)量，減少其對催眠藥物的需求。

4.3 延續(xù)性護(hù)理干預(yù) 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，開展延續(xù)性護(hù)理的主要目的在于全面滿足病人出院后的實際醫(yī)療服務(wù)需求，讓病人在不同的醫(yī)療系統(tǒng)或者相同健康服務(wù)系統(tǒng)不同條件下，享受到科學(xué)協(xié)調(diào)有序、連續(xù)性的治療與照護(hù)服務(wù)[49]。付樂等[50]的研究顯示，院外每月隨訪、定期舉辦健康知識座談會等延續(xù)性護(hù)理能提高老年冠心病住院病人術(shù)后心理彈性，幫助病人調(diào)整不良的睡眠習(xí)慣，減輕睡眠障礙，降低遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率。Zullig等[51]的研究顯示，加強醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通、應(yīng)用移動健康醫(yī)療技術(shù)、針對病人生活及行為方式開展健康宣教、心理社會支持等延續(xù)性護(hù)理措施可以提高病人服藥依從性，有益于病人的身心健康。訪視護(hù)理屬于延續(xù)性護(hù)理模式的一種，其通過定期訪視病人的方式對病人心理、生活、用藥等情況進(jìn)行了解，并及時給予指導(dǎo)和糾正，通過改善病人心理狀態(tài)、控制其日常飲食和運動等方式緩解病人失眠癥狀、增強抵抗力、減少各類心臟意外事件的發(fā)生。劉海霞等[52]的研究通過建立訪視小組、病人個人檔案及干預(yù)組訪視檔案對病人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、行為干預(yù)，結(jié)果顯示訪視護(hù)理有助于冠心病病人保持積極樂觀的心理狀態(tài)，改善不良的生活方式，穩(wěn)定睡眠節(jié)律，減少急性心臟事件的發(fā)生及再入院次數(shù)。

4.4 其他護(hù)理干預(yù) 另外，有研究提出醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式[53-54]、芳香療法[55]以及舒適護(hù)理[56-57]的應(yīng)用價值。林劍珊[58]選取45例老年冠心病病人作為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，分別對其實施循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理，研究結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)前后的PSQI評分、SAS評分、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明循證護(hù)理具有良好的應(yīng)用效果。

5 小結(jié)

睡眠障礙在慢性病病人中普遍存在，保持規(guī)律的睡眠習(xí)慣對慢性病病人尤為重要，因為它直接關(guān)系到病人能不能較好地控制血壓、血糖和血脂水平，并降低可能由睡眠障礙導(dǎo)致的心腦血管不良事件的發(fā)生率。冠心病病人睡眠質(zhì)量的影響因素、影響因素之間的相關(guān)性以及干預(yù)策略仍需繼續(xù)探索，以期在臨床診療的同時對病人實施有關(guān)睡眠的健康教育，使其優(yōu)化睡眠環(huán)境，形成健康的生活方式，同時對病人開展干預(yù)措施和心理健康教育，改善病人的睡眠狀況，提高其身心健康水平。