崔曄　周滿紅　李曉梅　袁曉麗　江愿麗　李瓊

[中圖分類號]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）19-0264-03

老年住院患者一直以來都是醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)人群，具有多病共存、用藥復(fù)雜、軀體功能減退、心理情緒障礙、社會支持需求高等特點(diǎn)。然而，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式以疾病治療為中心，往往忽視老年人多方面的健康需求及潛在風(fēng)險;因此，及時對老年人開展多維度的綜合評估及干預(yù)對于預(yù)防不良臨床結(jié)局具有重要意義[1-2]。個案管理（CaseManagement）正是以健康為中心，以滿足個體多重健康需求為目標(biāo)，采用個性化的干預(yù)方案，通過評估、個案界定、計劃等步驟為患者提供個體化方案，進(jìn)行多學(xué)科參與的整體性、連續(xù)性照護(hù)，從而改善其臨床結(jié)局和生存質(zhì)量。但是，國內(nèi)基于老年綜合評估結(jié)合個案管理工作對老年患者進(jìn)行干預(yù)起步較晚，在實(shí)踐和應(yīng)用中存在缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行協(xié)調(diào)機(jī)制等問題。因此，探索并建立老年綜合評估與個案管理相結(jié)合的模式來對老年住院患者進(jìn)行干預(yù)顯得尤為必要。在疾病診治的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用老年綜合評估（Comprehensive?geriatric?assessment，CGA）工具，針對老年綜合征進(jìn)行篩查，依據(jù)多維度評估結(jié)果實(shí)施個性化綜合干預(yù)和健康指導(dǎo)，可望有效改善其臨床結(jié)局和生存質(zhì)量。基于此，本研究選取124例老年住院患者作為研究對象，探討基于老年綜合評估的個案管理模式在老年住院患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年1～12月收治的60例老年住院患者為觀察組，選擇2018年1～12月收治的64例老年住院患者為對照組。所有患者行內(nèi)科

護(hù)理常規(guī)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲;住院時間>48h;伴有不同程度功能殘缺、衰弱，且能有效溝通;知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙;嚴(yán)重精神疾病或精神障礙。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例、研究期間拒絕參加干預(yù)或其他原因不能繼續(xù)的患者;依從性差、出現(xiàn)危及生命的疾病或死亡病例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。觀察組完成隨訪55例，脫落5例;對照組完成隨訪59例，脫落5例。兩組入院時一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

1.2方法 對照組患者在院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、健康指導(dǎo)，并分別于出院當(dāng)天、出院后1、3、6個月對用藥、疾病防治等進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上，由老年專科護(hù)士一對一實(shí)施全程管理。

1.2.1個案管理小組的組建 3名老年專科護(hù)士作為個案管理師負(fù)責(zé)對個案進(jìn)行全程追蹤管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，建立相對穩(wěn)定的個案管理組織體系。

12.2老年綜合評估在個案管理中的應(yīng)用①組建以老年住院患者為中心、以多學(xué)科會診為依托的醫(yī)護(hù)協(xié)作團(tuán)隊，在老年?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)下，為患者建立健康檔案并為其提供個體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù);②基于老年綜合評估工具對老年住院患者實(shí)施全程追蹤管理，動態(tài)、全面、有針對性地選擇項(xiàng)目量表評估其風(fēng)險及需求，如對于慢病且有生活自理能力的患者，重點(diǎn)對其功能狀態(tài)進(jìn)行評估，包括軀體功能、認(rèn)知功能、心理情緒、社會經(jīng)濟(jì)、居家環(huán)境及健康需求等，同時進(jìn)行跌倒等安全風(fēng)險評估;而對于嚴(yán)重癡呆、失能或疾病終末期患者，重點(diǎn)針對其營養(yǎng)、壓瘡、下肢靜脈血栓等風(fēng)險進(jìn)行評估，并及早進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3實(shí)施基于老年綜合評估的個案管理 根據(jù)患者疾病種類及整體狀況，老年?？谱o(hù)士分別在入院時、在院期間、出院當(dāng)天、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月進(jìn)行個案追蹤隨訪、指導(dǎo)及記錄，根據(jù)查閱文獻(xiàn)，具體評估項(xiàng)目及干預(yù)措施見表2。

1.3評價指標(biāo)及收集方法 ①住院時間和費(fèi)用：兩組老年人的住院時間和費(fèi)用，于我院HIS系統(tǒng)中提取。②日常生活活動能力：通過日常生活能力評估量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）對兩組老年人的進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大/小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個條目進(jìn)行評估。③不良事件發(fā)生率：入院時由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用跌倒、壓瘡、靜脈血栓栓塞癥、誤吸、非計劃拔管等相關(guān)量表對兩組老年人的進(jìn)行安全風(fēng)險評估，采用現(xiàn)場觀察和電話隨訪方式統(tǒng)計出院6個月后發(fā)生不良事件的情況。④患者滿意度：由質(zhì)控護(hù)士在患者出院前1d對其發(fā)放問卷，并當(dāng)場回收。問卷內(nèi)容包括入院介紹、護(hù)理工作、健康教育、行為規(guī)范、病房管理5個維度20個條目。采用Likert5級標(biāo)度法計分，每個條目包括“滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”、“很不滿意”5個選項(xiàng)，分別為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。將1～2分設(shè)為不滿意，3～5分設(shè)為滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法;計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組住院時間和費(fèi)用比較 觀察組的住院時間和費(fèi)用明顯低于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.2兩組的日常生活活動能力變化比較 出院時，觀察組的日常生活活動能力評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表4。

2.3兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者在跌倒、靜脈血栓栓塞癥、誤吸及導(dǎo)管滑脫方面的風(fēng)險率較對照組高（P<0.05），但仍無相關(guān)不良事件發(fā)生，詳見表5。

2.4兩組滿意度比較 觀察組患者對護(hù)理工作、健康教育的滿意度更高，差異有顯著意義（P<0.05）;在入院介紹、行為規(guī)范及病房管理的滿意度，兩組差異無顯著意義（P>0.05）。詳見表6。

3討論

老年人隨著年齡的增加，會出現(xiàn)因長期慢性疾病、神經(jīng)退變、衰老等引起的相關(guān)健康問題，其具有起病隱匿、發(fā)展緩慢，癥狀、體征不典型等臨床特點(diǎn)，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估易忽視涉及軀體功能、認(rèn)知及心理、社會及環(huán)境因素對疾病治療的影響，導(dǎo)致患者的健康需求難以被滿足。本次研究在傳統(tǒng)醫(yī)療基礎(chǔ)上，對觀察組實(shí)施基于老年綜合評估的個案管理模式，結(jié)果顯示，一方面有利于充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，能有效縮短住院時間并降低醫(yī)療費(fèi)用;另一方面，以多維度評估結(jié)果作為指引進(jìn)行健康教育及隨訪，能幫助老年人樹立積極老化的健康觀及治療依從性，從而有效改善老年人生活活動能力，提高生活質(zhì)量，這與相關(guān)研究結(jié)論一致;同時，針對潛在風(fēng)險的及早識別及干預(yù)，可有效降低不良事件的發(fā)生，這一研究結(jié)果與徐善英研究相符。研究中我們在科室內(nèi)成立以老年住院患者為中心、以多學(xué)科會診為依托的醫(yī)護(hù)協(xié)作團(tuán)隊，團(tuán)隊成員均具備豐富的老年醫(yī)學(xué)診療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過老年綜合評估工具對老年人醫(yī)療問題、軀體功能、認(rèn)知及心理、社會及環(huán)境等進(jìn)行全面評估，老年?？谱o(hù)士及時將評估結(jié)果整理記錄于個案管理檔案中，為制定貫穿自住院至出院后的綜合護(hù)理干預(yù)策略提供了有效依據(jù)。在病人入院后、診療過程中、出院隨訪中進(jìn)行開展持續(xù)動態(tài)的全面又個體化的評估，能及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)其潛在的功能缺陷及健康需求，從而保障老年人住院安全，預(yù)防和延緩老年問題，并提高其生存質(zhì)量及滿意度。

本研究樣本量較小，開展范圍及隨訪時間有限，但為全面建立基于老年綜合評估的個案管理模式提供一定的臨床參考價值。今后將逐步擴(kuò)大樣本數(shù)量及范圍、延長隨訪時間;同時，需搭建信息化數(shù)字平臺對資料進(jìn)行收集、評估以及患者結(jié)局觀察指標(biāo)應(yīng)進(jìn)一步深入研究，為論證實(shí)施基于老年綜合評估的個案管理的有效性提供依據(jù)。