張佳慧 張昊

1 患者資料

患者，男性，67歲。因右眼視物模糊2個月于2020年8月25日入院?，F(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，偶有眼紅眼脹痛，無頭痛及惡心嘔吐，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右眼虹膜炎”，予患者抗炎藥物滴眼及口服藥物治療（藥名不詳），癥狀稍好轉(zhuǎn)。1個月前患者自覺上述癥狀反復(fù)，視力下降，隨后就診于我院眼科，經(jīng)檢查（圖1），診斷為“右眼葡萄膜炎，右眼前房積膿”，予患者百力特，溴芬酸鈉滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏等抗炎散瞳對癥治療。曲安奈德注射液20mg球后注射右眼。定期復(fù)查，4d前取前房水做宏基因組測序結(jié)果回報路鄧葡萄球菌感染，以“右眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎”為診斷收入院。既往史否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)手術(shù)史。吸煙史40年。眼科查體：視力：右眼：眼前指數(shù);左眼：0.6，眼壓：右眼13mmHg;左眼14mmHg。右眼混合充血，角膜光滑，塵狀KP（+），前房常深，房閃（++），細(xì)胞（++），瞳孔圓，d=3mm，對光反射弱，晶體前表面色素沉著，晶體混濁，散瞳后見玻璃體混濁，眼底窺不清（圖2）;左眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。臨床診斷：右眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎。

2 治療經(jīng)過

完善抽血化驗(yàn)血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、肝腎功、降鈣素原、血沉、血培養(yǎng)、TPPA、RPR，胸部CT等相關(guān)檢查。治療上注射用五水頭孢唑林鈉1.0g每天兩次靜脈輸液。左氧氟沙星滴眼液，醋酸潑尼松龍滴眼液，復(fù)方托吡卡胺滴眼液，硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)右眼抗炎散瞳對癥治療。分別于2020年8月25日、2020年8月31日、2020年9月3日行萬古霉素1mg右眼球內(nèi)注射。于2020年8月27日局部麻醉下行右眼玻璃體切除+PEA+IOL植入+玻璃體注氣術(shù)，術(shù)中抽吸玻璃體腔液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)中見下方及周邊網(wǎng)膜前可見灰白色絨球樣病灶，下方尤重，沖吸去除，與網(wǎng)膜無明顯粘連，部分血管白線。術(shù)中順利，術(shù)后繼續(xù)抗炎對癥治療。化驗(yàn)結(jié)果回報未見明顯異常，細(xì)菌培養(yǎng)及涂片、血培養(yǎng)未見陽性結(jié)果。

2020年9月7日辦理出院。出院查體：視力：右眼：0.3，眼壓：右眼：13mmhg。右眼結(jié)膜輕度充血，縫線在位，角膜光滑，KP（+），后彈力層皺褶，前房常深，房閃（+），細(xì)胞（+），瞳孔圓，藥物散大，人工晶體在位，散瞳后見玻璃體氣體部分吸收，未見新鮮出血及滲出，眼底朦朧可見視乳頭界限模糊，視網(wǎng)膜在位，黃斑中心凹反射（-）。術(shù)后1個月復(fù)查：視力：右眼：0.3，眼壓：右眼：20mmhg。右眼結(jié)膜無充血，角膜光滑，KP（-），后彈力層皺褶，前房常深，房水清，瞳孔圓，光反射正常，人工晶體在位，眼底可見視乳頭界清色尚可，視網(wǎng)膜在位，黃斑中心凹反射（-）（圖3）。

3 討論

本病例是一位全身免疫功能正常且無眼科手術(shù)史及外傷史的患者，未發(fā)現(xiàn)任何感染源發(fā)展為路鄧葡萄球菌眼內(nèi)感染。這一病例在臨床上是非常罕見的。路鄧葡萄球菌是一種凝固酶陰性葡萄球菌。最初被分離出來主要是作為皮膚和軟組織感染的病原體[1]。近年來，該病原體已被報道能引起廣泛的感染，包括皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼部感染等[2]。有研究表明術(shù)后眼內(nèi)炎患者從眼瞼、前房液或玻璃體液中分離的凝固酶陰性葡萄球菌標(biāo)本中，近6%為路鄧葡萄球菌，其分離頻率僅次于表皮葡萄球菌[3]。另外，有報道發(fā)現(xiàn)路鄧葡萄球菌造成化膿性角膜炎的病例[4]。

內(nèi)源性眼內(nèi)炎早期臨床表現(xiàn)不典型，及時診斷和治療是目前面臨的難題。目前，除臨床表現(xiàn)外，可通過房水或玻璃體的微生物培養(yǎng)、血培養(yǎng)來幫助確定診斷[5]?？紤]到眼內(nèi)炎進(jìn)展速度快，預(yù)后差。如果條件允許，眼內(nèi)液的分子診斷、免疫診斷等檢測技術(shù)可為早期診斷提供證據(jù)。眼內(nèi)炎的治療一般包括全身應(yīng)用抗生素，眼周注射，玻璃體腔注射抗生素，玻璃體切除術(shù)，或以上幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用。相關(guān)研究報道，眼內(nèi)炎需積極采取玻璃體切除術(shù)，對于嚴(yán)重的內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎，玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)比單純玻璃體切除術(shù)效果好[6]。但具體病例需根據(jù)病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采取治療方案。本病例為防止造成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜壞死溶解，進(jìn)一步引起纖維增殖和視網(wǎng)膜脫離，采取玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射抗生素治療，預(yù)后良好。內(nèi)源性眼內(nèi)炎需高度警覺并采用恰當(dāng)?shù)臋z查方法才能早期迅速診斷，并且早期進(jìn)行正確的干預(yù)的十分必要，盡量降低視力喪失、病情進(jìn)一步進(jìn)展的風(fēng)險。