何文茜

【關(guān)鍵詞】針刺鎮(zhèn)痛;個(gè)體差異;疼痛;穴位

針灸是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療手段，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，已經(jīng)可以適應(yīng)臨床多種病癥，治療效果顯著且副作用較少，尤其是在疼痛性疾病治療中效果更加顯著[1]。近年來(lái)隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)針刺可以有效使人類(lèi)和動(dòng)物的疼痛閾值提升。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺效應(yīng)具有十分顯著的個(gè)體差異，與臨床治療效果之間存在著密切的聯(lián)系，這與《靈樞·論痛》中的“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同其于針石”一致?！鹅`樞·逆順》指出人其特性有所不同，實(shí)際針刺也有較大的差異，更有《壽天形診病候耐痛不耐痛大論第十一》直接指出機(jī)體不耐痛和耐痛的差異。總的來(lái)說(shuō)，近年來(lái)臨床通過(guò)開(kāi)展針刺鎮(zhèn)痛治療，取得了較好的治療效果，但也有治療效果不佳的情況。雖然目前臨床對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的個(gè)體差異已經(jīng)取得了共識(shí)，但對(duì)其中的遺傳基礎(chǔ)、效應(yīng)物質(zhì)等相關(guān)性?xún)?nèi)容的研究還存在較大的不足，對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異機(jī)制作深入細(xì)致的分析探討十分必要。

1 針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理簡(jiǎn)述

就目前臨床對(duì)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理的研究進(jìn)展來(lái)看，其主要集中于兩個(gè)方面，即針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用和針刺對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用。在針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用研究中，張闊等人在研究中指出，通過(guò)針刺鎮(zhèn)痛治療，可以有效抑制機(jī)體痛覺(jué)神經(jīng)向脊髓傳遞，同時(shí)可以最大限度抑制脊髓細(xì)胞對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，減少痛沖動(dòng)的傳導(dǎo)?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)不單單存在于痛覺(jué)中樞，而且也存在于與鎮(zhèn)痛相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)和加工的調(diào)制系統(tǒng)中，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生疼痛刺激后會(huì)經(jīng)過(guò)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)至脊髓，而后傳導(dǎo)到機(jī)體的脊髓、邊緣系統(tǒng)、丘腦及大腦皮層，最終產(chǎn)生痛覺(jué)和痛的情緒反應(yīng)。在這種情況通過(guò)給予患者針刺鎮(zhèn)痛治療，一方面可以有效抑制痛覺(jué)信息被傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，另一方面可以通過(guò)神經(jīng)體液和痛覺(jué)調(diào)制來(lái)改變疼痛性質(zhì)，促使疼痛刺激受到抑制，起到鎮(zhèn)痛效果。在針刺對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用研究中，臨床發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的含量變化與針刺鎮(zhèn)痛治療效應(yīng)存在密切的聯(lián)系，目前掌握的中樞神經(jīng)遞質(zhì)包括腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)、乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺。如循經(jīng)取穴，以針刺人體雙側(cè)合谷、足三里、三陰交等穴位，促進(jìn)乙酰膽堿的大量分泌，阻礙痛覺(jué)的傳導(dǎo)。臨床通過(guò)針刺鎮(zhèn)痛治療研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以促使患者腦內(nèi)產(chǎn)生具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)，一些拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)含量可以減少，比如去甲腎上腺素，以此實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。除此之外，近年來(lái)諸多的研究文獻(xiàn)均指出，針刺過(guò)程中患者的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生不同程度的變化，針刺的鎮(zhèn)痛效果是一種在神經(jīng)和體液等多種因素下共同完成的反應(yīng)過(guò)程，較為復(fù)雜，有較多的機(jī)制還需要臨床進(jìn)一步研究，但可以明確的一點(diǎn)是，絕不是心理暗示和痛點(diǎn)轉(zhuǎn)移的結(jié)果。

2 針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異機(jī)制研究

2.1阿片肽與抗阿片肽兩種物質(zhì)的相互關(guān)系 臨床按照患者對(duì)針刺鎮(zhèn)痛反應(yīng)敏感性的不同，將患者分為非效應(yīng)者、低效應(yīng)者和高效應(yīng)者，目前研究認(rèn)為阿片肽和抗阿片肽兩種物質(zhì)之間的相互關(guān)系對(duì)針刺鎮(zhèn)痛個(gè)體差異有很大的影響。這一影響具體體現(xiàn)在以下幾方面：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片肽的釋放;②抗阿片肽物質(zhì)CCK-8受體對(duì)針刺具有較強(qiáng)的敏感性;③抗阿片肽物質(zhì)膽囊收縮蘇-8釋放。其中，阿片肽位置主要有內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽，均具有較好的鎮(zhèn)痛作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)低頻電針治療可以很大程度上引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)啡肽、腦啡肽釋放，高頻電針治療可以很大程度上引起強(qiáng)啡肽的釋放，繼而通過(guò)相應(yīng)的受體介導(dǎo)發(fā)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，低頻電針治療與高頻電針治療均有各自的優(yōu)勢(shì)，比如低頻電針治療的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于高頻電針治療。針刺治療時(shí)可以一方面促進(jìn)阿片肽釋放，另一方面可以產(chǎn)生對(duì)抗鎮(zhèn)痛的CCK-8物質(zhì)，CCK-8是一種抗阿片肽物質(zhì)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)不同頻率的針刺治療均有較好的鎮(zhèn)痛作用。臨床認(rèn)為CCK-8與阿片肽在生物人體內(nèi)的平衡狀態(tài)可以直接對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響，通過(guò)強(qiáng)化動(dòng)物腦內(nèi)的CCK基因表達(dá)會(huì)降低針刺鎮(zhèn)痛的效果，而通過(guò)抑制其基因表達(dá)可以最大限度提升針刺效應(yīng)。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，受體CCK-A無(wú)論是在高頻電針治療還是低頻電針治療中均有良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是針刺鎮(zhèn)痛低效應(yīng)患者的表達(dá)水平可以顯著高于高效應(yīng)患者，而受體CCK-B的差異性只會(huì)存在于高頻電針治療中，提示CCK-A與針刺鎮(zhèn)痛個(gè)體差異之間有密切的聯(lián)系。

2.2針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)相關(guān)的其他效應(yīng)物質(zhì) 越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，其他很多的內(nèi)源性物質(zhì)或受體均會(huì)參與到針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)中，比如通過(guò)在患者腦室內(nèi)注射催產(chǎn)素可以很大程度上增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，如果給予抗催產(chǎn)素則會(huì)對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)產(chǎn)生降低作用。另外，針刺可以對(duì)機(jī)體初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元N-甲基-D天冬氨酸受體的表達(dá)能力，且可以增加NMDA受體NP-1亞群的磷酸化水平，繼而共同實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。痛敏肽與其受體均可以參與到痛覺(jué)調(diào)節(jié)中，實(shí)現(xiàn)抑制痛覺(jué)傳遞的目的，當(dāng)給予患者痛敏肽受體選擇性拮抗劑治療疼痛時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)阻止針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生。除此之外，近年來(lái)臨床還開(kāi)始通過(guò)應(yīng)用α-腎上腺素受體拮抗劑來(lái)見(jiàn)圖集針刺鎮(zhèn)痛，藥物以酚妥拉明為主，鎮(zhèn)痛效果顯著，表明其可以高效參與到針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)中?？偟膩?lái)說(shuō)，針刺鎮(zhèn)痛相關(guān)效應(yīng)物質(zhì)可以與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)存在較大的關(guān)系，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的諸多神經(jīng)遞質(zhì)與受體系統(tǒng)存在較大的關(guān)聯(lián)，由此表明針刺鎮(zhèn)痛治療是一個(gè)多靶點(diǎn)綜合性效應(yīng)，這一效應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種物質(zhì)和通路存在較大的關(guān)聯(lián)性。

2.3針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異性的影像學(xué)理論研究 針刺鎮(zhèn)痛治療效果可以涉及到患者整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部分，其中主要包括丘腦、腦干、脊髓與邊緣系統(tǒng)，屬于一個(gè)較為復(fù)雜且整合的過(guò)程。臨床通過(guò)應(yīng)用功能磁共振成像技術(shù)可以對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效果予以評(píng)價(jià)，且本身屬于一種非侵入性的影像手段，將其應(yīng)用于針刺后不同腦區(qū)的激活與抑制研究中可以發(fā)現(xiàn)，功能磁共振成像技術(shù)可以較為準(zhǔn)確的反映出與針刺效應(yīng)相關(guān)的中樞神經(jīng)通路機(jī)制。臨床有研究者指出，在2Hz/100HzEA誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)中，不僅存在共同腦區(qū)的參與，而且也會(huì)有不同頻率相關(guān)的特異相關(guān)腦區(qū)參與，且相應(yīng)腦區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度與針刺鎮(zhèn)痛治療效應(yīng)的個(gè)體差異之間存在一定的關(guān)聯(lián)性[2]。

2.4針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異與基因之間的相關(guān) 通過(guò)針刺刺激機(jī)體后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的生物效應(yīng)，同時(shí)也會(huì)很大程度上誘導(dǎo)持久且遲發(fā)的基因表達(dá)變化。臨床有研究者通過(guò)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低效應(yīng)小鼠與高效應(yīng)小鼠在1Hz電針刺激足三里穴位1h后，其下丘腦的基因表達(dá)發(fā)生了一定的變化。相比于低效應(yīng)小鼠的下丘腦基因表達(dá)，高效應(yīng)小鼠的下丘腦基因上調(diào)較多，可以達(dá)到63個(gè)基因上調(diào)，上調(diào)的基因以黑皮質(zhì)素4受體、神經(jīng)生長(zhǎng)素1、谷氨酸能受體，表明下丘腦的基因表達(dá)與疼痛傳遞相關(guān)的蛋白存在較大的差異性。另外，通過(guò)對(duì)低效應(yīng)患者與高效應(yīng)患者外周血在基因表達(dá)譜上的差異進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與低效應(yīng)患者相比，高效應(yīng)患者的上調(diào)基因與下調(diào)基因存在較大的差異性，基因在遺傳方面的差異性與針刺鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)有較大的關(guān)系[3]。

3 結(jié)語(yǔ)

針灸在臨床治療中的應(yīng)用由來(lái)已久，因其療效顯著和簡(jiǎn)便易行近年來(lái)得到了臨床更加廣泛的應(yīng)用。就針刺鎮(zhèn)痛的治療效果來(lái)說(shuō)，有的患者可以取得良好的治療效果，有的患者則存在治療效果不佳的情況，可見(jiàn)對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異進(jìn)行分析研究十分重要。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，通過(guò)對(duì)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行研究，可以進(jìn)一步明確和利用好針刺的作用原理，同時(shí)可以認(rèn)識(shí)到針刺鎮(zhèn)痛個(gè)體差異所在的內(nèi)在分子機(jī)制，這有助于后續(xù)臨床有針對(duì)性的開(kāi)展針刺治療，可以最大限度提升針刺鎮(zhèn)痛的治療效果。更為重要的一點(diǎn)是，可以為針刺輔助麻醉藥物開(kāi)展治療提供新方向和新思路。但鑒于目前對(duì)這方面理論知識(shí)掌握較少，因而后續(xù)臨床要對(duì)有關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)個(gè)體差異機(jī)制加大研究力度。