李靜

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房;臨床教學(xué);方法

醫(yī)學(xué)專業(yè)可以說(shuō)都是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袠I(yè)，對(duì)學(xué)習(xí)者的要求很高，因?yàn)檫@些學(xué)習(xí)者今后到了社會(huì)進(jìn)了醫(yī)院，將會(huì)對(duì)病人的生命負(fù)責(zé)任，如果學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)效果不佳，學(xué)習(xí)效率不高，將會(huì)直接影響到他們今后的醫(yī)療實(shí)踐，進(jìn)而對(duì)病人的生命造成不利影響。重癥醫(yī)學(xué)相較于其他病癥醫(yī)學(xué)要求更加嚴(yán)苛，因?yàn)樵谥匕Y監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)療人員們往往需要在極其復(fù)雜并且危機(jī)患者生命的條件下，對(duì)患者進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)容變得更加復(fù)雜，深度和廣度都在不斷增加，但是學(xué)習(xí)者卻沒(méi)有時(shí)間學(xué)習(xí)。重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)時(shí)除了要進(jìn)行課堂教學(xué)，更多的是要進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)者在工作時(shí)間臨床接觸很少，這就使得他們沒(méi)有時(shí)間接受臨床教育。臨床醫(yī)師的教學(xué)時(shí)間也開(kāi)始被越來(lái)越多的工作、管理責(zé)任、醫(yī)療文書以及計(jì)費(fèi)要求給占用，教學(xué)時(shí)間減少。因此，如何在較短的教學(xué)時(shí)間內(nèi)找到能夠確保醫(yī)療安全和高質(zhì)量的臨床工作，又能夠解決重癥監(jiān)護(hù)病房學(xué)習(xí)困境的有效教學(xué)方法成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

1 ICU中的教育實(shí)踐現(xiàn)狀分析

1.1ICU中的的教學(xué)仍以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主 ICU的臨床環(huán)境相較于其他疾病的臨床環(huán)境，其動(dòng)態(tài)和節(jié)奏都很快，這為學(xué)習(xí)者提供了極佳的學(xué)習(xí)知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)。學(xué)習(xí)者在重癥監(jiān)護(hù)病房中可以學(xué)習(xí)很多相關(guān)技術(shù)技能，如氣道管理、超聲檢查、中心靜脈置管等，除了這些技術(shù)技能外，學(xué)習(xí)者還可以提高自己的非技術(shù)能力，如團(tuán)隊(duì)合作、溝通和領(lǐng)導(dǎo)力等。對(duì)我國(guó)當(dāng)前ICU教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查后可以得知，ICU教學(xué)中并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的教育方法，這就使得ICU教育環(huán)境和實(shí)踐模式有著極大的差異。在教育實(shí)踐中這種差異十分值得注意，因?yàn)檫@有可能會(huì)因?yàn)椴煌±慕佑|，執(zhí)行操作的機(jī)會(huì)數(shù)量，不同醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)時(shí)長(zhǎng)影響到學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)質(zhì)量。當(dāng)前很多醫(yī)院都是采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)的。

床旁教學(xué)是最為常見(jiàn)的一種教學(xué)方式，在很多科室都會(huì)進(jìn)行教學(xué)講座和非正式教學(xué)活動(dòng)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在開(kāi)始出現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)。在這些教學(xué)方式中，ICU學(xué)員學(xué)習(xí)知識(shí)主要是通過(guò)床旁教學(xué)方法和直接接觸病人進(jìn)行的，這種學(xué)習(xí)方式為主動(dòng)學(xué)習(xí)方式，學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)和技能，而在剛才講述的幾種教學(xué)方法則屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)方式。在臨床危重病教學(xué)中，床旁教學(xué)是其中最為主要的教學(xué)方法，里面涵蓋了多個(gè)內(nèi)容，如臨床評(píng)估、體格檢查、治療措施執(zhí)行等。除了這些外，床旁教學(xué)還強(qiáng)調(diào)要多個(gè)學(xué)科進(jìn)行交流，床旁禮儀、?？浦委熞约盎镜牟僮骷寄艿葍?nèi)容。教學(xué)者在進(jìn)行教學(xué)時(shí)一定要意識(shí)到床旁教學(xué)中學(xué)習(xí)者才是學(xué)習(xí)主體，該教學(xué)屬于主動(dòng)性教學(xué)，不是被動(dòng)教學(xué)，教學(xué)者需要有一定的教學(xué)技巧，要能夠針對(duì)不同的病例去制定符合的教學(xué)主題，為學(xué)習(xí)者提供和患者治療的相關(guān)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高教育效果和質(zhì)量。會(huì)議室教學(xué)一般由標(biāo)準(zhǔn)的核心講座，如機(jī)械通氣、敗血癥等內(nèi)容和當(dāng)前與重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的靈活教學(xué)主題組合而成。核心講座提供很多基礎(chǔ)知識(shí)，靈活教學(xué)使得教學(xué)方法靈活多變，兩者相互補(bǔ)充。

1.2ICU教學(xué)繼續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法提高教學(xué)效率 一直以來(lái)我國(guó)的ICU教學(xué)采用的都是學(xué)徒式培訓(xùn)模式，主要教學(xué)手段是一人一教。這種教學(xué)方式存在極大的弊端，學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)時(shí)間主要受到教學(xué)者工作時(shí)間限制。教學(xué)者工作時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)者時(shí)間學(xué)習(xí)充足，教學(xué)者工作時(shí)間段，學(xué)習(xí)者就需要在較短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)到相關(guān)知識(shí)。ICU環(huán)境和其他醫(yī)療環(huán)境有著極大的不同，環(huán)境要更加復(fù)雜，這就對(duì)教學(xué)者有著極高的要求，教學(xué)者需要在極其復(fù)雜的環(huán)境中進(jìn)行治療，同時(shí)還要承擔(dān)教學(xué)的重任。隨著時(shí)間的變遷，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療人員的要求變得更高了，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師們的競(jìng)爭(zhēng)壓力也變得更大了，而這就使得醫(yī)師們的臨床教學(xué)時(shí)間在急劇縮短。在很多臨床醫(yī)師的心中，他們都認(rèn)為真正的教學(xué)實(shí)際上都是應(yīng)當(dāng)以講座教學(xué)為主，認(rèn)為教學(xué)要比臨床工作的負(fù)擔(dān)還要重。基于這種錯(cuò)誤思想的影響，他們?cè)谶M(jìn)行教學(xué)時(shí)會(huì)更愿意進(jìn)行講座教學(xué)，而不愿意在臨床時(shí)進(jìn)行教學(xué)，認(rèn)為臨床教學(xué)會(huì)影響到自己對(duì)病人的治療。

很多研究報(bào)道中都講出了對(duì)ICU學(xué)員的教學(xué)效果并不高。而自從美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)制定了重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師工作時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)和核心能力后，重癥監(jiān)護(hù)的教學(xué)方法就一直沒(méi)有進(jìn)行改革。而這種較為傳統(tǒng)的學(xué)徒式教育方法顯然有一定缺陷，沒(méi)有結(jié)合現(xiàn)代化的教育理論中實(shí)踐教育進(jìn)行教學(xué)。在重癥監(jiān)護(hù)教學(xué)中實(shí)踐教學(xué)可以說(shuō)是占有很重要的作用，光是依靠理論教育顯然無(wú)法提高學(xué)員的各方面能力。

2 改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房教學(xué)的方法

2.1改進(jìn)ICU教學(xué)方法 翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新穎的教學(xué)方式，是指通過(guò)課堂教學(xué)和課外實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式來(lái)提高教學(xué)質(zhì)量。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，教師通過(guò)提出問(wèn)題，由學(xué)員展開(kāi)討論，這樣可以加強(qiáng)學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解。同時(shí)，在輔導(dǎo)員的指導(dǎo)下，幫助學(xué)員學(xué)會(huì)應(yīng)用所學(xué)習(xí)的知識(shí)，并根據(jù)指導(dǎo)員和同事的評(píng)價(jià)，了解到自身所存在的不足，并加以改正。翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新的教學(xué)模式，在ICU教學(xué)中發(fā)揮著非常重要的作用。在實(shí)踐過(guò)程中，從實(shí)際教學(xué)結(jié)果來(lái)看，通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以有效地提高學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的記憶力。此外，翻轉(zhuǎn)課堂可以為ICU教學(xué)提供良好的教學(xué)環(huán)境，不僅可以使得學(xué)員能夠有安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，不會(huì)對(duì)患者造成影響。而且翻轉(zhuǎn)課堂可以解決ICU環(huán)境復(fù)雜的問(wèn)題。學(xué)員查詢相關(guān)資料的方式也從之前的翻閱書籍，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳坝^看視頻或聽(tīng)講座等。視頻形式的學(xué)習(xí)教材，可以讓學(xué)員反復(fù)學(xué)習(xí)，遇到重難點(diǎn)的地方可以暫停進(jìn)行分析。而且視頻形式的學(xué)習(xí)資料可以隨身攜帶，增加學(xué)習(xí)的時(shí)間。

在ICU翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，并不是說(shuō)固定于某一種模式，而是需要根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容、學(xué)員的學(xué)習(xí)特點(diǎn)、可利用的資源等因素，綜合考慮合適的教學(xué)模式。一般情況下，為了取得更好的教學(xué)效果，需要將課堂教學(xué)與課外實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，這樣才能形成完整的教學(xué)。需要注意的是，在ICU課堂教學(xué)之前，教師可以事先讓學(xué)生透露接下來(lái)所需要講解的內(nèi)容，以及評(píng)估學(xué)員學(xué)習(xí)情況的具體標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)結(jié)合起來(lái)。在ICU翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，一些實(shí)用性的技巧包括：為學(xué)員提供充足的教學(xué)資源;所實(shí)施的教學(xué)技術(shù)應(yīng)當(dāng)是為學(xué)員所熟悉的;課前活動(dòng)與課堂教學(xué)要有機(jī)地結(jié)合在一起，對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時(shí)間進(jìn)行規(guī)劃，以便學(xué)員更好地進(jìn)行學(xué)習(xí);構(gòu)建完善的激勵(lì)機(jī)制，以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性;完善評(píng)估機(jī)制，通過(guò)有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行全面評(píng)估，以確切地了解到學(xué)員當(dāng)前掌握知識(shí)的情況;積極聽(tīng)取學(xué)員的反饋，以便了解到當(dāng)前教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)，從而對(duì)教學(xué)模式加以改進(jìn)，提高ICU教學(xué)質(zhì)量。

2.2改進(jìn)ICU操作訓(xùn)練教學(xué)方法 作為ICU學(xué)員，必須在當(dāng)下學(xué)習(xí)各項(xiàng)臨床技術(shù)，如建立血管通路、支氣管鏡檢查、氣道管理等。但是在實(shí)際教學(xué)的過(guò)程中，實(shí)際教學(xué)內(nèi)容與有效的患者治療之間還是存在著一定的差距。雖然目前針對(duì)于教學(xué)已經(jīng)提出了相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，但是教學(xué)過(guò)程中仍然以學(xué)徒教學(xué)模式為主，這種模式所產(chǎn)生的結(jié)果就是同一種操作技能會(huì)存在著不同的知識(shí)背景，從而影響到教學(xué)質(zhì)量。因此，為了解決這一問(wèn)題，現(xiàn)階段的技能教學(xué)已經(jīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化，從而來(lái)提高學(xué)員的技能水平。標(biāo)準(zhǔn)化的技能教學(xué)主要分為三個(gè)步驟：通過(guò)計(jì)算機(jī)、任務(wù)培訓(xùn)期、模擬器等多種輔助措施來(lái)加強(qiáng)學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解;觀察實(shí)際的操作步驟，然后在其他環(huán)境下對(duì)健康患者進(jìn)行操作;對(duì)高危患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作。

通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助教學(xué)，它能夠具體地展示每一個(gè)操作流程的具體步驟和相關(guān)的信息。從實(shí)際操作情況來(lái)看，計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)在中心靜脈置管、氣道管理和超聲訓(xùn)練等方面發(fā)揮著非常重要的作用。計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)為學(xué)員提供了實(shí)際動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，及時(shí)是在沒(méi)有患者的前提下，也可以進(jìn)行模擬操作。此外，輔助操作可以有效提高實(shí)際操作的成功率，以避免發(fā)生醫(yī)療事故。例如，超聲的使用可以提高對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的理解，并可提高中心靜脈穿刺、動(dòng)脈置管和胸腔穿刺術(shù)的整體成功率。使用視頻喉鏡可直觀顯示氣道的實(shí)時(shí)影像，并可改善教員和學(xué)員之間的協(xié)作，從而提高學(xué)習(xí)曲線和插管成功率。

雖然經(jīng)過(guò)了前期的實(shí)訓(xùn)操作，但是讓學(xué)員進(jìn)入ICU進(jìn)行高危操作，還是存在著很大的難度。那么在此背景下，可以通過(guò)讓學(xué)員進(jìn)行受控的病例接觸，讓學(xué)員在特定的環(huán)境下進(jìn)行操作，并由專業(yè)的臨床醫(yī)生在旁進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，從而逐步提高學(xué)員的實(shí)際操作能力。近來(lái)，即時(shí)培訓(xùn)被提出，作為一種培訓(xùn)方法，可以將操作學(xué)習(xí)從受控的模擬環(huán)境轉(zhuǎn)化為實(shí)際的臨床情境。通過(guò)JITT，學(xué)員在對(duì)患者進(jìn)行操作前可即刻練習(xí)操作技能并刷新肌肉記憶。此外，JITT已被證明可以減少順利完成操作的時(shí)間，甚至在延長(zhǎng)操作技能的記憶保留方面發(fā)揮作用。

3 結(jié)束語(yǔ)

總之，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，雖然可以很好地治療當(dāng)前大多數(shù)的病癥，但是也為醫(yī)師帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)。作為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師，平時(shí)負(fù)責(zé)的是重癥病人，因此必須具備高水平的技能水平，這樣才能更好地為重癥病人提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療教學(xué)，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)前教學(xué)的實(shí)際需求，因此，需要根據(jù)當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)的實(shí)際需求制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，提高重癥監(jiān)護(hù)教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)員的專業(yè)技能水平。