張璠　朱峰　張若彤

[中圖分類號(hào)]R735.1 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [ 文章編號(hào)]2096-5249（2021）19-0013-03

1案例資料

Z某，男，55歲，吸煙30年，每日20支;飲酒30年，每日1兩;有腫瘤家族史。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難三個(gè)月，進(jìn)半流食，偶有嗆咳，進(jìn)行性消瘦，體重下降5kg，胸部無(wú)不適，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黑便及便血。于2019年11月15日在解放軍962 醫(yī)院行胃鏡檢查示：距門齒30cm 處食管占位（惡性待排），病理示：（食管） 浸潤(rùn)性中分化鱗狀細(xì)胞癌。11月22日于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，因病理會(huì)診仍考慮“（食管） 鱗狀細(xì)胞癌”收入院診治。查體：身高168cm，體重45kg，血壓106/75mmHg，脈搏78次/分，體溫36.3℃，呼吸18次/ 分。11 月25 日超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙鎖骨上區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，于超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理示：（左、右鎖骨上） 低分化癌（考慮鱗癌）。11月26 日超聲胃鏡診斷：食管Ca（T3N0Mx）（距門齒約20-22cm）;食管Ca（T3N1Mx）（距門齒約27cm）。27日病理示：（距門齒20-22cm） 鱗狀細(xì)胞癌。腫瘤標(biāo)志物提示：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）1.2ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段測(cè)定（CYFRA21-1）4.40ng/ml。血清白蛋白39.6g/L，前白蛋白187mg/L，肌酐69umol/L。2019年11月28-12月2日行第1 周期化療5天，即：氯化鈉注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/ 日ivgtt;氯化鈉注射液500ml+ 注射用奈達(dá)鉑90mg， 1/日，ivgtt?；颊咄萄世щy無(wú)緩解，且出現(xiàn)惡心、厭食、乏力、虛弱、睡眠障礙等反應(yīng)。

2019年12月3日來(lái)我公司咨詢，飲食調(diào)查為：長(zhǎng)期低蛋白、低礦物質(zhì)、低纖維素飲食。睡眠質(zhì)量差、記憶力減退、情緒糾結(jié)抑郁、排便無(wú)力，血壓100/70mmHg， 體溫36.2℃。Inbody770 人體成分分析示：體重43.3kg;蛋白質(zhì)7.3kg（參考值9.3～11.3kg）;無(wú)機(jī)鹽2.45kg（ 參考值3.19～3.90kg）;骨礦物質(zhì)含量1.95kg（ 參考值2.83～3.21Kg）;內(nèi)臟脂肪面積26cm²， 體脂肪6.2kg（參考值7.4～14.7kg），體脂百分比14.3%，身體總水分27.4kg（參考值34.5～42.2kg）;細(xì)胞外水分比率0.383（38.3%）;全身肌肉量35.1kg（參考值44.3～54.1kg），骨骼肌含量20.0kg;基礎(chǔ)代謝1171kcal（參考值1085～1244kcal）;全身相位角5.1°，身體細(xì)胞量24.2kg（參考值30.6～37.4kg）。

2機(jī)體評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

機(jī)體嚴(yán)重低蛋白、低脂肪、低礦物質(zhì)、肌肉總量及骨骼肌量較低，根據(jù)生活方式、醫(yī)學(xué)、Inbody人體成分等信息綜合評(píng)估為：肝損傷伴肝功能下降、胃腸功能減退、心肌無(wú)力、免疫力低。結(jié)合病史考慮惡性腫瘤慢性消耗性營(yíng)養(yǎng)不良，多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高。

3營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)及方法

根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果及腫瘤特點(diǎn)，擬定4 個(gè)階段性目標(biāo)：（1）改善癥狀營(yíng)養(yǎng)糾正階段：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、減輕化療后不良反應(yīng)，改善睡眠、增強(qiáng)心臟動(dòng)力，為院內(nèi)治療盡快創(chuàng)造條件;（2）平衡消耗營(yíng)養(yǎng)支持階段：進(jìn)一步改善心臟動(dòng)力，降低機(jī)體自身營(yíng)養(yǎng)消耗，穩(wěn)定體重，優(yōu)化人體成分;（3）腫瘤攻堅(jiān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階段：全面促進(jìn)肝臟代謝功能、提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)心臟動(dòng)力，綜合提高機(jī)體自身抗腫瘤能力：（4） 腫瘤風(fēng)險(xiǎn)深入降解階段。

指導(dǎo)原則：遵醫(yī)囑治療;戒煙戒酒;禁忌紅肉;推薦五谷雜糧、玉米、地瓜、豆制品、魚肉、雞蛋、綠葉蔬菜、胡蘿卜等，三餐粉碎成半流食。根據(jù)臟器功能評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，除三餐飲食外，應(yīng)用紐崔萊營(yíng)養(yǎng)素支持方案，每日監(jiān)測(cè)9：00及16：00血壓、心率、體溫，采集大便、小便、睡眠及身體反應(yīng)等信息;每1～2周Inbody770 人體成分檢測(cè)及階段性針對(duì)性醫(yī)學(xué)檢查。根據(jù)血壓、身體反應(yīng)及Inbody 人體成分變化等動(dòng)態(tài)評(píng)估體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素分配情況及風(fēng)險(xiǎn)變化情況，調(diào)整餐次、營(yíng)養(yǎng)素種類及劑量。（1） 改善癥狀營(yíng)養(yǎng)糾正階段，給予7餐營(yíng)養(yǎng)素支持方案，時(shí)間間隔為2h，具體方案為：大豆分離蛋白60g（PDCAAS=1），維生素B115mg、維生素B2 15mg、維生素B615mg、維生素B12?40ug、煙酸80mg、泛酸60mg、葉酸3000μg、維生素C5.0g、類胡蘿卜素60mg、維生素E 800mg、鈣3500mg、鎂1800mg、輔酶Q10 300mg、卵磷脂12.0g、EPA+DHA 2000mg 等。（2）1周后身體及精神狀況改善，進(jìn)入平衡消耗營(yíng)養(yǎng)支持階段，調(diào)整為3-4 餐營(yíng)養(yǎng)素方案，即：大豆分離蛋白35～45g，維生素B1 10～15mg、維生素B2 10～15mg、維生素B6 10～15mg、維生素B12 20～30ug、煙酸60～75mg、泛酸45～60mg、葉酸1500～2000μg、維生素C3.0g、類胡蘿卜素60mg、維生素E 800mg、鈣1500mg、鎂800mg、輔酶Q10 300mg、卵磷脂7.0～12.0g、EPA+DHA 900～1200mg 等。（3）營(yíng)養(yǎng)支持第5 周出現(xiàn)口干口苦、血壓增高等，Inbody770顯示蛋白及骨骼肌顯著上升，體脂百分比（%） 降低，提示腫瘤消耗性降低，肝臟代謝功能顯著提升，進(jìn)入腫瘤攻堅(jiān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階段，根據(jù)血壓及身體反應(yīng)判斷營(yíng)養(yǎng)素分配方向，實(shí)時(shí)調(diào)整方案，降低身體不適反應(yīng)的前提下最大程度支持各臟器修復(fù)。

此期間，2019年12月23至30日及2020年3月30至4月3日分別行化療，即：氯化鈉注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/日ivgtt;氯化鈉注射液500ml+ 注射用奈達(dá)鉑90mg，1/日，ivgtt。