文 /王岳峰，楊雪峰，孫濤，楊鵬，馮世英，馬憲友

隨著微創(chuàng)理念及胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前胸外科絕大部分肺部手術(shù)已從開胸手術(shù)轉(zhuǎn)為胸腔鏡手術(shù)[1]，在治愈疾病的同時(shí)達(dá)到切口美觀、康復(fù)快速的效果。但術(shù)后早期的手術(shù)切口及引流口周圍疼痛仍然存在，影響患者咳痰及離床活動(dòng)，甚至可能造成肺部感染、呼吸功能不全、靜脈血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。如何有效緩解患者術(shù)后早期的手術(shù)切口及引流口周圍疼痛值得臨床探討和研究。我院胸外科對胸腔鏡肺部手術(shù)后患者采用術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯的方法緩解患者術(shù)后早期疼痛并取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院胸外科2019年9月-2020年12月在接受胸腔鏡肺部手術(shù)的98例患者術(shù)后疼痛情況的臨床資料，全部患者分成實(shí)驗(yàn)組（A組）及對照組（B組）：A組56例，手術(shù)中接受胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯處置；B組42例，術(shù)中不接受胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯處置。A組，男32例，女24例；平均年齡（55.9±14.2）歲，肺部腫瘤手術(shù)49例，氣胸手術(shù)7例；B組，男25例，女17例；平均年齡（54.3±12.6）歲，肺部腫瘤手術(shù)38例，氣胸手術(shù)4例。兩組患者在男女比例、年齡、疾病種類等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷肺部疾病，并接受胸腔鏡手術(shù)治療；術(shù)前一般狀態(tài)良好，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官轉(zhuǎn)移者；長期服藥鎮(zhèn)靜藥物或長期酗酒者；術(shù)中嚴(yán)重胸腔粘連嚴(yán)重或中轉(zhuǎn)開胸者。

1.3 肋間神經(jīng)阻滯方法

A組患者肺部手術(shù)完成后，將0.5%的羅哌卡因置于注射器中，并連接5#輸液器針頭，在胸腔鏡指引下，距離脊柱約3cm處經(jīng)由壁層胸膜刺入肋間神經(jīng)附近胸壁組織，注意避讓肋間血管，確認(rèn)回吸無氣體及血液回流后注入0.5%的羅哌卡因1.0ml，對相應(yīng)的肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯，以此方法分別阻滯切口肋間及其上下兩個(gè)肋間、引流口及其上下一個(gè)肋間，重疊肋間僅阻滯一次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后第1h、6h、24h、48h的疼痛評分、術(shù)后前兩日內(nèi)全身止痛藥物應(yīng)用次數(shù)、最早離床活動(dòng)時(shí)間（小時(shí)）、拔除胸腔引流管時(shí)間（天）等臨床指標(biāo)。研究中采用視覺模擬評分法（VAS） 作為疼痛評分方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

（1）對比兩組患者，A組患者在麻醉喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后前兩日內(nèi)止痛藥物應(yīng)用次數(shù)均明顯少于B組患者（P＜0.05），A組患者最早離床活動(dòng)時(shí)間及拔除胸腔引流管時(shí)間均明顯早于B組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)對比

（2）對比兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分，A組患者相較于B組患者術(shù)后第1h、6h、24h的VAS評分明顯降低（P＜0.05），但術(shù)后第48h的VAS評分A、B組患者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分（VAS）對比

3 討論

近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺部手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，但術(shù)后胸部疼痛仍然不能完全避免，并可能因此產(chǎn)生許多嚴(yán)重臨床并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究已證實(shí)肺部手術(shù)術(shù)后胸部疼痛主要是由于肋間神經(jīng)損傷所致[3]，術(shù)后全身應(yīng)用阿片類或者非甾體抗炎藥等鎮(zhèn)痛藥物雖然可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，但有較高概率發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、便秘等神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，有些阿片類藥物還會(huì)抑制呼吸，影響患者術(shù)后排痰。為改進(jìn)鎮(zhèn)痛方法，目前臨床常用的方法有硬膜外麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、靜脈藥物自控等方法，但各有優(yōu)勢及不足[5]。通過研究發(fā)現(xiàn)，在各種方法中術(shù)中胸腔鏡直視下的肋間神經(jīng)阻滯具有簡單方便、效果確切等優(yōu)勢，同時(shí)副作用少。術(shù)中胸腔鏡直視下的肋間神經(jīng)阻滯可以直接將阻滯藥物注入肋間胸壁阻滯，藥物可直接滲透并作用于肋間神經(jīng)，故阻滯效果較為確切。對比研究中表2兩組病例的數(shù)據(jù)，可以看到A組病例在術(shù)后早期（術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)）的疼痛評分（VAS）明顯低于B組病例，但在術(shù)后48小時(shí)兩組患者的疼痛評分（VAS）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯對于術(shù)后鎮(zhèn)痛作用主要集中于術(shù)后早期，特別是術(shù)后前12小時(shí)，但由于藥物代謝，在術(shù)后48小時(shí)已基本不再具有明顯鎮(zhèn)痛作用，故術(shù)后24小時(shí)以后可以輔以口服或者靜脈非甾體抗炎藥繼續(xù)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。從表1中可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯對于患者的喚醒后躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后前兩日內(nèi)止痛藥物應(yīng)用次數(shù)、最早離床活動(dòng)時(shí)間及拔除胸腔引流管時(shí)間均有明顯效果，可盡早拔除麻醉氣管插管，同時(shí)因良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術(shù)后咳痰及盡早離床活動(dòng)，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。羅哌卡因的常見不良反應(yīng)主要為低血壓和心動(dòng)過緩，常見于硬膜外麻醉，但較少見于局部麻醉[6]，故本研究術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因局部注射于肋間胸壁組織，可有效減少術(shù)后因鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)。術(shù)中胸壁局部注射阻滯藥物可造成胸膜損傷，也可以造成術(shù)后胸壁疼痛，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中向胸腔內(nèi)噴灑利多卡因可有效緩解疼痛[7]。

綜上，術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因在胸腔鏡直視下進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯對胸腔肺部手術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好療效，特別是對術(shù)后早期的急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果更為突出，有利患者術(shù)后快速康復(fù)，且操作方法簡單，不良反應(yīng)較少，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。