馮毅承，程熠

無痛胃腸鏡檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，一般使用麻醉藥物抑制患者中樞神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，保障胃腸鏡檢查順利進(jìn)行[1]。布托啡諾是一種人工合成的混合型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，可作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元突觸前及后膜 受體[2]。研究指出[3]，胃腸鏡檢查前3min應(yīng)用布托啡諾的效果明顯，可緩解患者疼痛程度、縮短蘇醒時(shí)間及提高檢查質(zhì)量。但阿片類藥物容易誘發(fā)患者出現(xiàn)與激動(dòng)阿片類受體相關(guān)不良反應(yīng)，如術(shù)后惡性、嘔吐及嗜睡等，降低了患者術(shù)后舒適度，甚至引發(fā)嚴(yán)重的不良后果[4]。本研究擬探討基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念的麻醉管理預(yù)防布托啡諾引起的無痛胃腸鏡檢查后惡心嘔吐的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月浙江省平湖市第一人民醫(yī)院收治的行無痛胃腸鏡檢查的患者440 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～70 歲；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者及家屬對麻醉方式知情同意；（4）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在麻醉或胃腸鏡檢查禁忌證者；（2）對布托啡諾及丙泊酚等麻醉藥物過敏者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；（5）心、肝及腎等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；（6）凝血功能障礙者；（7）急性上消化道大出血患者；（8）因強(qiáng)烈抵抗情緒或其他因素自愿退出者。

對患者進(jìn)行編號(hào)，按照奇偶原則分為對照組和觀察組，各220 例。對照組男128 例，女92 例；年齡21～67 歲，平均（49.3±8.9）歲；ASA 分級為Ⅰ級112例，Ⅱ級108 例；體質(zhì)量43～86 kg，平均（59.7±7.6）kg。觀察組男121 例，女99例；年齡23～69 歲，平均（50.1±8.7）歲；ASA 分級為Ⅰ級116 例，Ⅱ級104 例；體質(zhì)量41～83 kg，平均（58.8±8.0）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)獲得了浙江省平湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，并支持開展。

1.2 方法

1.2.1 胃腸鏡檢查 取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管給氧（3～5 L/min），建立靜脈通道，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓及心率等生命體征。隨后經(jīng)靜脈注射20 g/kg 的布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143106），注射完畢后1～2 min注射2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030114），待患者睫毛反射消失后置入胃腸鏡，開始檢查。檢查過程中可根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)追加丙泊酚，以維持麻醉效果。

1.2.2 麻醉管理方式 對照組采取常規(guī)無痛胃腸鏡檢查麻醉管理方式。觀察組實(shí)施基于ERAS 理念的麻醉管理方式：（1）檢查前準(zhǔn)備。評估患者心理狀況、機(jī)體狀況及胃腸鏡檢查的接受度，以確保麻醉和檢查順利進(jìn)行；麻醉師參與檢查前討論，預(yù)設(shè)檢查過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，做好應(yīng)對措施。（2）腸道準(zhǔn)備。囑咐患者檢查前7 d禁煙，檢查前2 d內(nèi)減少固體進(jìn)食，檢查前1 d 20:00 后禁食。檢查當(dāng)天清晨將2袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽68.56g/袋）加溫涼水至2000 ml。首次服用500 ml，以后每隔15 min 服用250 ml，2 h 內(nèi)喝完，喝完后約20 min，將2 瓶二甲硅油乳劑加入200 ml飲水中搖勻服下。并要求在檢查前2 h 禁飲。（3）檢查中麻醉管理。加強(qiáng)與護(hù)士、醫(yī)師的配合，托起患者下頜保持氣道暢通。實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)心率≤55次/min 時(shí)靜脈注射0.3～0.5 mg 阿托品，檢查過程中合理控制丙泊酚用量，避免出現(xiàn)低血壓。可預(yù)防性使用托烷司瓊、地塞米松等藥物預(yù)防檢查后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。（4）檢查后管理。檢查結(jié)束后將患者送至復(fù)蘇室，仔細(xì)留意患者呼吸、心率、體溫及血氧飽和度的變化，直至蘇醒。待患者蘇醒后避免立即下床活動(dòng)，留觀30 min 后評估患者生命體征及神情意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組檢查后2、4、8、16 及24 h的惡心嘔吐發(fā)生情況，惡心嘔吐嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級[5]。（2）觀察兩組檢查后24 h 內(nèi)追加止吐藥物情況。（4）采用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）[6]評價(jià)兩組24 h 內(nèi)的舒適度，分為低度舒適、中度舒適及高度舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件處理，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡心嘔吐發(fā)生情況 檢查后2、4及8 h，觀察組惡心嘔吐發(fā)生情況均要好于對照組（Z=7.24，P ＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生情況（=220） 例（%）

2.2 檢查后24 h 內(nèi)追加止吐藥物和舒適度情況 檢查后24 h 內(nèi)，觀察組追加止吐藥物例數(shù)低于對照組（P ＜0.05）。檢查后24 h，觀察組低度舒適人數(shù)少于對照組，中度舒適人數(shù)多于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組檢查后24 h 內(nèi)追加止吐藥物和舒適度情況（=220） 例（%）

3 討論

目前，ERAS理念在腹部外科手術(shù)、普外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、骨科及婦科領(lǐng)域的應(yīng)用均取得了理想的效果，普遍認(rèn)為基于ERAS理念實(shí)施干預(yù)措施可減少圍術(shù)期不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。近年來，ERAS 理念下的麻醉管理應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯，被諸多麻醉醫(yī)師和患者所認(rèn)可[7-8]。布托啡諾是臨床無痛診療術(shù)中常見的麻醉用藥，對 受體親和力最高，這也導(dǎo)致其具有明顯鎮(zhèn)痛優(yōu)勢的同時(shí)增加了一些不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，雷碧霞等[9]學(xué)者選取了192 例無痛胃腸鏡檢查的患者為研究對象，其建議對布托啡諾用藥的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，這與本研究目標(biāo)相一致。

在本研究結(jié)果顯示，檢查后2 h 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率較高，在檢查后4 h出現(xiàn)高峰，這可能是因?yàn)槁樽硭幬锉晃蘸笞饔糜诘谒哪X室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CRTZ）導(dǎo)致。研究證實(shí)[10]，CRTZ 存在5-HT3 受體、多巴胺2受體、阿片受體等嘔吐相關(guān)受體，由于CRTZ不受血腦屏障保護(hù)，受麻醉藥物直接刺激后引發(fā)嘔吐。檢查后2、4 及8 h，觀察組惡心嘔吐發(fā)生情況均要好于對照組（P ＜0.05），提示基于ERAS 理念的麻醉管理措施在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用取得了顯著的效果，有助于減少患者檢查后惡心嘔吐的發(fā)生，緩解惡心嘔吐嚴(yán)重程度。分析其原因可能有：（1）檢查前與患者進(jìn)行有效溝通可緩解患者負(fù)性情緒，抑制交感神經(jīng)，降低內(nèi)源性兒茶酚胺的分泌，減少胃腸道反應(yīng)；（2）在1 h 內(nèi)分次飲用水可避免短時(shí)間大量飲水導(dǎo)致心肺、胃腸功能負(fù)擔(dān)，檢查前利用導(dǎo)瀉藥物行腸道準(zhǔn)備可減少麻醉后反流誤吸刺激；（3）縮短了檢查前禁食、禁飲時(shí)間，有利于患者檢查后胃腸功能恢復(fù)；（4）基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)中和術(shù)后麻醉管理可促進(jìn)患者檢查后集體麻醉藥物分解代謝，避免麻醉藥物在體內(nèi)分布時(shí)間延長，引發(fā)惡心嘔吐；（5）惡心嘔吐預(yù)防性用藥可阻斷中樞極后區(qū)和外周小腸壁內(nèi)神經(jīng)叢上嘔吐相關(guān)受體介導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)，減少檢查后惡心嘔吐的發(fā)生[11]。通過評估兩組患者舒適度發(fā)現(xiàn)，檢查后24 h，觀察組低度舒適人數(shù)少于對照組，中度舒適人數(shù)多于對照組（均P ＜0.05），證實(shí)了ERAS 理念可提高患者無痛胃腸鏡檢查后的舒適度，患者更容易接受。

綜上所述，基于ERAS 理念的麻醉管理可減少布托啡諾引起的無痛胃腸鏡檢查后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者舒適度，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。